二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)

1、二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法MQI.22.1營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行食品安全法等相關(guān)法律法規(guī)。MQI.22.1.1設(shè)營養(yǎng)科（室），并配備與其規(guī)模相適應(yīng)的（醫(yī)師、技師、護(hù)士、廚師、護(hù)理員等）營養(yǎng)專業(yè)人員?！具_(dá)到”C“級(jí)】1 設(shè)置營養(yǎng)科（室）配備與其規(guī)模相適應(yīng)的（醫(yī)師、技師、護(hù)士、廚師、護(hù)理員等）營養(yǎng)專業(yè)人員。醫(yī)師、廚師、配餐員配備不達(dá)標(biāo)【達(dá)到“B“級(jí)】除達(dá)到“C“級(jí)要求外，還應(yīng)營養(yǎng)食堂A級(jí)資質(zhì)證書。已具備MQI.22.1.2各專業(yè)人員與床位比例符合要求【達(dá)到“C”級(jí)】1、 臨床營養(yǎng)專業(yè)人員與床

2、位比不少于1：200.2、 科室負(fù)責(zé)人應(yīng)具備醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷背景及副主任醫(yī)師以上職稱。3、 營養(yǎng)醫(yī)師具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。4、 營養(yǎng)護(hù)士，取得執(zhí)業(yè)護(hù)士證書。營養(yǎng)醫(yī)師的執(zhí)照尚未拿到（成績未出）【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1、 營養(yǎng)醫(yī)師占專業(yè)人員的比例50%，有完整的人才梯隊(duì)。2、科室主任為正高職或擔(dān)任全國性、省級(jí)?？茀f(xié)會(huì)的常委。已具備MQI.22.1.3開展臨床營養(yǎng)工作?！具_(dá)到“C”級(jí)】1、 營養(yǎng)門診配備滿足門診工作的基本設(shè)施。2、 腸內(nèi)營養(yǎng)配置室應(yīng)具有相應(yīng)工作條件。3、 開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評(píng)定配備相應(yīng)的儀器設(shè)備。4、 治療膳食配置部門按操作區(qū)配備基本使用設(shè)備。已具備【達(dá)到“B”級(jí)】

3、除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1、 營養(yǎng)門診每周不少于5個(gè)單元。2、 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的應(yīng)用種類不少于10種。已具備【達(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)1、 開展相關(guān)社區(qū)營養(yǎng)門診。2、 與臨床科室合作開展專科營養(yǎng)門診。3、 開展健康體檢營養(yǎng)咨詢服務(wù)。已具備（已與三分院商談社區(qū)營養(yǎng)門診事宜）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn) 評(píng)價(jià)要素與方法MQI.22.1.4營養(yǎng)科（室）建立健全并落實(shí)臨床營養(yǎng)工作管理制度，并對(duì)各級(jí)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)，知曉并得以遵循。（還需要達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)HM.8.3.2HM.8.3.5的要求）【達(dá)到“C”級(jí)】1.各項(xiàng)規(guī)章制度齊全，并有完整的裝訂。1）明確各級(jí)崗位責(zé)任制。2）建立查房、會(huì)診制度，值班、交接

4、班制度。3）明確各功能區(qū)域工作制度，餐前檢驗(yàn)制度4)醫(yī)院感染管理制度。5）設(shè)備維護(hù)維修制度。6)工作人員考核制度。7）工作人員職業(yè)道德和行為規(guī)范要求等。8）監(jiān)督指導(dǎo)營養(yǎng)食堂財(cái)會(huì)和成本核算，財(cái)務(wù)管理制度，庫房管理制度，衛(wèi)生制度。9）若是外包服務(wù)，醫(yī)院則需確認(rèn)供應(yīng)商生產(chǎn).運(yùn)輸及院內(nèi)分送場所的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。10）還需要達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)HM.8.3.2HM.8.3.5的要求。2.隨機(jī)抽查相關(guān)人員能知曉，并能遵循。已具備（病員食堂部分不屬于營養(yǎng)科管轄，該3、6、7、8部分內(nèi)容無法實(shí)施）【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1. 制定食品操作（準(zhǔn)備、處理、貯存、運(yùn)送）標(biāo)準(zhǔn)與程序。

5、2. 配送食品與保溫措施，在盛裝后能在40分鐘內(nèi)送至病房。3. 若用統(tǒng)一餐具，能在病人用餐后30分鐘內(nèi)回收餐具撤離病房。4. 制定食物殘?jiān)?餐具清洗消毒貯存的操作標(biāo)準(zhǔn)與程序。（病員食堂部分不屬于營養(yǎng)科管轄，該3、6、7、8部分內(nèi)容無法實(shí)施）【達(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)1. 具有完整的記錄集持續(xù)改進(jìn)的措施。2. 具備ISO9000質(zhì)量控制體系。（病員食堂部分不屬于營養(yǎng)科管轄，該3、6、7、8部分內(nèi)容無法實(shí)施）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法MQI.22.2 有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則“，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。MQI.2.22.1醫(yī)院先行的規(guī)章制度，有“住

6、院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則“。【達(dá)到“C”級(jí)】醫(yī)院先行的規(guī)章制度，有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則“。已具備，新版本的資料正在申請(qǐng)印刷【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1. 有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則“。2. 有獨(dú)特的治療的膳食種類及制備技術(shù)。已具備，新版本的資料正在申請(qǐng)印刷MQI.22.2.2住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行善事醫(yī)囑【達(dá)到“C”級(jí)】住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行善事醫(yī)囑已具備【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：有完整清晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。已具備【達(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)：有重點(diǎn)病房治療膳食遺囑的效果評(píng)價(jià)制度。

7、已具備評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法MQI.22.3 對(duì)住院患者實(shí)施營養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會(huì)診，提供各類營養(yǎng)不良，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行記錄。MQI.22.3.1對(duì)住院患者實(shí)施營養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受營養(yǎng)會(huì)診，提供營養(yǎng)支持方案，按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行記錄?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 營養(yǎng)醫(yī)師定期查房，建立重點(diǎn)患者營養(yǎng)病歷，并參與臨床營養(yǎng)病例討論。2. 對(duì)住院患者實(shí)施營養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會(huì)診。3. 提供各類營養(yǎng)不良，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案。4. 按照病歷書寫基本

8、規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行記錄。5. 治療飲食率：評(píng)價(jià)營養(yǎng)部門提供治療飲食情況。6. 治療膳食比例占就餐總?cè)藬?shù)的60%。（病員食堂部分不屬于營養(yǎng)科管轄，該6部分內(nèi)容無法實(shí)施）【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1. 有分級(jí)查房制度。2. 營養(yǎng)病歷符和標(biāo)準(zhǔn)化模式并記錄完整。已具備【達(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)：1. 治療膳食比例占就餐總?cè)藬?shù)的70%。2. 對(duì)重點(diǎn)病房進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選。（病員食堂部分不屬于營養(yǎng)科管轄，該1部分內(nèi)容無法實(shí)施）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法MQI.22.4 開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在住院時(shí)提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者

9、座談會(huì)，聽取并征求患者及家屬的意見。MQI.22.4.1 為住院患者提供適合其病情治療需要的膳食，住院患者治療膳食就餐率80%?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 能提供各種治療及診斷膳食服務(wù)。1） 住院患者治療膳食就餐率60%。2） 對(duì)有診療特殊需要的患者提供治療膳食、診斷膳食等讀物。3） 進(jìn)行營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。4） 在出院時(shí)提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。2. 為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息。3. 與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行良好的溝通。（病員食堂部分不屬于營養(yǎng)科管轄，該1.1部分內(nèi)容無法實(shí)施）【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1. 有多種疾病營養(yǎng)指導(dǎo)的紙質(zhì)材料。2. 定期征求意見并有記錄和統(tǒng)計(jì)。已具備因飲食

10、意見征集由總務(wù)處直接負(fù)責(zé)，我科沒有統(tǒng)計(jì)【達(dá)到“A”級(jí)】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)：1. 有持續(xù)性的改進(jìn)措施。2. 治療膳食的就餐率80%。2、不具備MQI.22.4.2參加住院患者座談會(huì)，聽取并征求患者及家屬的意見?；颊邔?duì)營養(yǎng)部門服務(wù)滿意率85%?！具_(dá)到“C”級(jí)】參加住院患者座談會(huì)，聽取并征求患者及家屬的意見?；颊邔?duì)營養(yǎng)部門服務(wù)滿意率65%。因飲食管理由總務(wù)處直接負(fù)責(zé)，該部分內(nèi)容不清楚【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1. 對(duì)患者及家屬意見有改進(jìn)措施，能落實(shí)到位。，2.患者對(duì)營養(yǎng)部門服務(wù)滿意率85%。因飲食管理由總務(wù)處直接負(fù)責(zé)，該部分內(nèi)容不清楚MQI.22.5 科主任、護(hù)士長與湖北資

11、質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。MQI.22.5.1由科主任、護(hù)士長與湖北資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，并有開展工作的記錄。有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 由科主任、護(hù)士長與湖北資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，并有開展工作的記錄。2. 有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。3. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。4. 隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職。已具備【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到

12、“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1. 可是要對(duì)存在的問題與缺陷改進(jìn)的措施落實(shí)情況評(píng)價(jià)。2. 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄（問題與缺陷）。2部分不具備MQI.22.5.2用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與質(zhì)量管理工具，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)?！具_(dá)到“C”級(jí)】1. 醫(yī)院有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。2. 可是能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解毒評(píng)價(jià)結(jié)果，有記錄。1） 操作者自我檢查。2） 專（兼）職人員質(zhì)控活動(dòng)。3） 有患者滿意度調(diào)查制度與記錄。4） 有差錯(cuò)事故的防范措施，發(fā)生后有報(bào)告、檢查、處理的流程和規(guī)范與記錄。3. 在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行。4. 隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求。已具備【達(dá)到“B”級(jí)】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1. 科室能運(yùn)用適宜的評(píng)