原發(fā)性顱內(nèi)惡性淋巴瘤

1、原發(fā)性顱內(nèi)惡性淋巴瘤摘要目的：分析原發(fā)性顱內(nèi)惡性淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及預(yù)后。方法：回顧性分析經(jīng)病理檢查證實(shí)的14例惡性淋巴瘤。結(jié)果：該腫瘤多發(fā)生于幕上，臨床上無特征性表現(xiàn)，術(shù)前影像學(xué)檢查僅1例高度懷疑惡性淋巴瘤，其余分別誤診為惡性膠質(zhì)瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤、脊索瘤和脫髓鞘疾病。采用手術(shù)全切、放療及化療綜合治療者中位生存期20個(gè)月，與部分切除加放療和化療者差異無顯著性；單純手術(shù)肉眼全切后復(fù)發(fā)率為100%，2例單純手術(shù)治療者中位生存期6個(gè)月。結(jié)論：原發(fā)性顱內(nèi)惡性淋巴瘤術(shù)前難以確診，預(yù)后不良。手術(shù)應(yīng)以保留患者重要功能為前提，放射治療對延長生存期至關(guān)重要，應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療。關(guān)鍵詞淋巴瘤腦腫瘤

2、原發(fā)性顱內(nèi)惡性淋巴瘤(PIML)是一種較少見的顱內(nèi)惡性腫瘤。我科自19901998年共收治14例，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料男6例，女8例，男女=11.3，年齡3367歲，平均59.15歲。病程：12天7個(gè)月，平均2.5個(gè)月。9例腫瘤位于幕上，其中額葉2例，顳葉2例，枕葉3例，基底節(jié)和顱底各1例；3例位于小腦半球；2例多發(fā)。腫瘤最大6 cm6 cm5 cm，最小2 cm2 cm3 cm。1.2臨床表現(xiàn)頭痛11例，嘔吐5例，頭暈4例，視神經(jīng)乳頭水腫4例，輕偏癱3例，病理征陽性3例，顱神經(jīng)麻痹4例，共濟(jì)障礙2例，眼震和視力、視野障礙2例，精神障礙2例，抽搐和感覺減退各1例。1.3輔助檢查

3、本組病人均經(jīng)全身系統(tǒng)檢查，常規(guī)胸片和腹部超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)身體其它部位腫瘤存在。14例末梢血白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞顯示不同程度的增高，其中淋巴細(xì)胞0.30者4例，0.300.40者9例，0.40者1例。14例均行CT掃描，表現(xiàn)為圓形或卵圓形高或等密度實(shí)質(zhì)性病灶，周圍有水腫帶及腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)移位。強(qiáng)化后病灶明顯均勻增強(qiáng)，1例出現(xiàn)全腦表面普遍增強(qiáng)效應(yīng)。8例行磁共振(MR)檢查，表現(xiàn)為T1WI呈略低信號，T2WI信號明顯增強(qiáng)。本組14例中，肉眼全切腫瘤并行放療加化療2例，部分切除加放、化療8例，單純?nèi)庋廴卸葱蟹?、化?例，單純放療后腫瘤影像消失或縮小，但4個(gè)月后因腫瘤復(fù)發(fā)又行手術(shù)切除者2例。病理

4、檢查均為B免疫母細(xì)胞型非霍奇金惡性淋巴瘤。1例術(shù)后14天因中毒性菌痢死亡，1例放棄治療。肉眼全切除的4例，術(shù)后24個(gè)月均復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為100%。10例術(shù)后隨訪12年，平均隨訪1.2年。腫瘤肉眼全切后行放療加化療者中位生存期20個(gè)月，腫瘤部分切除后放療加化療者中位生存期17個(gè)月，二者差異無顯著意義(P0.05)，單純手術(shù)治療者中位生存期6個(gè)月。2討論2.1以往研究認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤起源于軟腦膜血管的膜母細(xì)胞，后期侵入鄰近腦組織并擴(kuò)展到穿支血管周圍間隙，最終侵犯半球深部結(jié)構(gòu)。近年通過研究提出兩種新的學(xué)說：(1)Gallatin1研究證實(shí)，源于神經(jīng)系統(tǒng)以外的非腫瘤性淋巴細(xì)胞表面具有特異連接

5、分子，在某些病理情況下，這些分子可誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)“超常內(nèi)皮小靜脈”連接，導(dǎo)致腫瘤產(chǎn)生；(2)Hochberg2認(rèn)為，由于淋巴結(jié)和淋巴結(jié)以外的B淋巴細(xì)胞被激活，并發(fā)生間變而成為腫瘤細(xì)胞，這些瘤細(xì)胞在血液內(nèi)發(fā)生遷移，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而成為淋巴瘤。2.2PIML占原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的1.5%。其發(fā)病率有隨免疫抑制劑的應(yīng)用而有增加的趨勢，起病年齡也有年輕化趨勢。神經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三類人員易患此病2：(1)艾滋病病人；(2)器官移植及長期應(yīng)用免疫抑制劑者；(3)先天性免疫缺陷者。因此，對上述人員要警惕PIML的可能。2.3PIML的確診首先必須排除全身淋巴瘤侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性惡性淋巴

6、瘤。本病臨床表現(xiàn)和輔助檢查均無特異性，故術(shù)前難以確診，甚至術(shù)中也無法確定，只能靠病理檢查來確診。我們體會以下臨床特點(diǎn)可提示本病：(1)多發(fā)于中老年男性，本組的中老年患者占85.71%，而男女比例為11.3，與以往的文獻(xiàn)報(bào)道不符，考慮與例數(shù)較少有關(guān)；(2)病程短，病情發(fā)展迅速，本組患者的平均病程為2.5個(gè)月；(3)臨床上除表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和局灶性體征外，無其它特異性表現(xiàn)；(4)腫瘤可發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，但多發(fā)于幕上，文獻(xiàn)報(bào)道幕上與幕下比例為1.19.513，本組幕上與幕下比例為31；(5)輔助檢查：末梢血淋巴細(xì)胞顯示不同程度的增高，本組淋巴細(xì)胞多在0.300.40(9例)，最高達(dá)0.4

7、5，淋巴細(xì)胞增高雖無特異性，但可作為診斷的重要參考；CT增強(qiáng)掃描時(shí)病灶均勻增強(qiáng)是本病的特點(diǎn)，有些可出現(xiàn)全腦表面普遍增強(qiáng)效應(yīng)，后者與血腦屏障損害和淋巴細(xì)胞由血管內(nèi)向外游出有關(guān)；MR對本病的顯示優(yōu)于CT，但也無特征性，本組CT和MR術(shù)前高度懷疑為PIML者僅1例；(6)鑒別診斷：單發(fā)位于腦皮質(zhì)者應(yīng)與腦膜瘤鑒別，后者緊貼顱骨面，常有鈣化，有假包膜和腦膜尾征等，位于深部者須與膠質(zhì)瘤相鑒別，后者的占位效應(yīng)更明顯。多發(fā)者通常易被誤診為轉(zhuǎn)移瘤，但PIML的周圍水腫范圍相對較小，增強(qiáng)后出現(xiàn)均勻強(qiáng)化有助于鑒別，一旦出現(xiàn)全腦表面普遍增強(qiáng)效應(yīng)對診斷更有意義。本組術(shù)前分別誤診為腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、脊索瘤和脫髓鞘疾

8、??；(7)術(shù)前高度懷疑本病時(shí)以下檢查有助于進(jìn)一步明確診斷：立體定向穿刺活檢瘤組織是最可靠的確診方法；腰椎穿刺腦脊液檢查，如發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞即可確診，但陽性率僅為33%；PIML對放療十分敏感，非手術(shù)患者放療后若腫瘤明顯縮小或臨床癥狀戲劇性改善對本病診斷具有重要參考意義。本組有1例放療后腫瘤影像消失，但24個(gè)月后復(fù)發(fā)，1例放療后腫瘤影像明顯縮小，2例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為PIML。2.4對于PIML的治療目前仍有分歧，且療效都不理想。多數(shù)人主張進(jìn)行綜合治療。我們遵循的原則是：(1)單發(fā)于腦皮質(zhì)和非重要功能區(qū)的腫瘤先手術(shù)切除，術(shù)后行放療和化療；(2)多發(fā)和腦重要功能區(qū)的腫瘤無明顯顱內(nèi)壓增高時(shí)，先采用立體定向穿刺

9、活檢，病理證實(shí)后行放療和化療，顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)可行腫瘤切除加內(nèi)外減壓術(shù)，術(shù)后行放療和化療；(3)沿腦室周圍或軟腦膜下葡萄狀生長者僅行化療。放療一般在術(shù)后2周進(jìn)行，包括全腦和脊髓照射以進(jìn)一步殺死殘留的腫瘤細(xì)胞，延緩復(fù)發(fā)，延長生存時(shí)間?；熕幬锏姆N類和方案很多，但效果均不滿意，尚待進(jìn)一步改進(jìn)。Alberto4報(bào)道大劑量甲氨喋呤(3.5 mg/m2)治療可獲得較好療效。2.5PIML的預(yù)后不良，生存期取決于多方面的因素，其中主要是腫瘤的病理類型和生物學(xué)特性以及治療措施。Jeninger發(fā)現(xiàn)未治療者平均存活1.5個(gè)月，綜合治療者可存活數(shù)月至數(shù)年。本組綜合治療者中位生存期20個(gè)月，單純手術(shù)治療者中位生存期6個(gè)月，因此建議術(shù)后常規(guī)放療和化療，以延長生存期并改善生存質(zhì)量。3參考文獻(xiàn)1Gallatin VM,Weissman IL,Butchec EL. A cell-surface moleculeinvolved in organ-specific homing of lymphocytes. Nature,1983,304:30.2Hochberg FH,Miller DC. Primary central nervous system lym-phoma. J Neurosurg,1988,68:835.3王忠誠，主編. 神經(jīng)外科學(xué). 武漢：人民出版社，