后路內(nèi)窺鏡下(Xtube)椎弓根螺釘內(nèi)固定 治療胸腰椎骨折

1、后路內(nèi)窺鏡下(Xtube)椎弓根螺釘內(nèi)固定 治療胸腰椎骨折 10-05-05 16:06:00 編輯：studa20 作者：劉好源，黃建明，林金堆，陳峰嶸，簡國堅，龔灝，徐天?！菊?目的探討微創(chuàng)技術治療胸腰椎骨折的適應證和初步體會。方法選擇21例單純胸腰椎骨折、不伴有神經(jīng)損傷、無需行椎板減壓的損傷，在C型臂X線機定位下行胸腰椎骨折上下位椎椎弓根螺釘內(nèi)固定，手術采用棘突中軸線旁開2 cm各做一個切口長3 cm，固定和復位均在這4個小切口內(nèi)完成。結(jié)果21例患者經(jīng)術后1218個月(平均14個月)隨訪，X線片示骨折椎體均獲得良好復位及固定，患者腰部功能恢復良好。結(jié)論后路內(nèi)窺鏡下(Xtube)胸腰椎

2、骨折椎弓根螺釘復位內(nèi)固定術與傳統(tǒng)手術相比，技術操作難度并不太大，適用于單純胸腰椎骨折、不伴有神經(jīng)損傷、無需行椎板減壓的患者，具有手術切口小、出血少、恢復快等優(yōu)點。 【關鍵詞】 胸腰椎骨折； 內(nèi)固定； 內(nèi)窺鏡； 微創(chuàng)脊柱外科 Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical effects of the treatment of thoracolurnbar fracture with pedicle screw system under endoscopy assisted Xtube system.MethodTwentyone cases of p

3、ure thracolumbar fracture without neural impairment were treated with pedicle screw system under endoscopy assisted Xtube system.With the image intensifier,the pedicle based in the affected segments were localized and exposed through 4 small incisions (3cm).Transpedicular fixation and reduction by e

4、ndoscopy assisted Xtube system were performed through the 4 small incisions.ResultTwentyone cases were followed up for 12-18 months (averaged,14 months).Radiography showed good reduction fixation of the vertebral bodies,good correction of the kyphosis deformities and good restoration of lumbar motio

5、n.ConclusionThe treatment of thoracolumbar fracture with pedicle screw system under endoscopy assisted Xtube system is indicated for thoracolumbar fracture without neural impairment.This technique has advantages of minimal invasion and early functional recovery. Key words：thoracolumbar fracture; int

6、ernal fixation; endoscopy; minimal invasive spinal surgery 微創(chuàng)脊柱外科在國內(nèi)尚在探索階段，用后路內(nèi)窺鏡下行椎弓根螺釘復位內(nèi)固定術的微創(chuàng)技術治療胸腰椎骨折目前報道較少。從2006年6月筆者在椎間盤鏡下(Xtube)行胸腰椎骨折椎弓根螺釘復位內(nèi)固定治療21例，取得一定的體會。 1 材料與方法 1.1 一般資料 本組21例，男13例，女8例；年齡1947歲，平均32歲；T12 5例，L1 11例，L2 4例，L3 1例。 1.2 手術方法 麻醉成功后，患者取俯臥位。首先用C型臂X線機定位骨折椎的上、下位椎椎弓根根部，用記號筆做體表標記。常規(guī)

7、消毒鋪巾，以上、下位椎的4個椎弓根根部為中心，棘突中軸線二側(cè)各旁開2 cm做4個3 cm長切口。切開皮膚和深筋膜。沿導針依次進擴張管最后進Xtube通道管，撐開器撐開Xtube的2個葉片擴大深部通道，自由臂固定通道管，連接冷光源光纖及內(nèi)突窺鏡系統(tǒng)。用長柄電刀、雙極電凝、刮匙清除管道內(nèi)殘余肌肉和軟組織，顯露關節(jié)突根部或乳突部。用開口器及椎弓根探子在椎弓根內(nèi)攻道，釘?shù)揽谌髂z海棉待用。C型臂X線機透視定位(圖1)，順預先做好的椎弓根釘?shù)澜z錐攻絲，擰入4枚鈦合金螺釘(圖2)；去除工作通道，經(jīng)皮下隧道置入預彎的連接桿，擰緊螺帽行撐開及復位固定(圖3)。術畢C型臂X線機復查復位情況(圖4)，退出工作通道

8、，見肌肉收縮傷口明顯縮小無明顯滲血。深筋膜及切口分別縫合。 1.3 術后處理 術后應用抗生素35 d預防感染。由于切口小、損傷少，術后48 h即可自主翻身；術后第3 d行腰背肌功能鍛練;術后1周可在支架保護下活動并出院。 2 結(jié) 果 所有病例均獲隨訪，時間1218個月，平均14個月。術后腰部功能恢復良好。X線片見椎弓根釘位置均佳，塌陷椎體基本恢復正常，椎體高度和椎間隙高度無丟失。 典型病例：男，19歲。診斷：L1椎體爆裂骨折。X線片及CT示：L1椎體爆裂骨折，椎體高度壓縮約12，椎體后緣突入椎管(圖5、6)。2006年11月15日在硬膜外麻醉下行后路內(nèi)窺鏡下(Xtube)L1椎骨折椎弓根螺釘復

9、位內(nèi)固定術，術后X線片見椎弓根釘位置均佳，塌陷基本恢復正常(圖7)。椎體高度和椎間隙高度無丟失(圖8)，2007年12月7日在硬膜外麻醉下將L1椎體骨折內(nèi)固定裝置取出術。 圖1 C型臂X線機透視定位 圖2 擰入鈦合金椎弓根螺釘 圖3 擰緊螺帽行撐開及復位固定 圖4 術畢C型臂X線機透視復查復位情況 圖5 X線片示L1椎體高度壓縮約1/2，椎體后緣突入椎管 圖6 CT示L1椎體爆裂骨折，椎體后緣突入椎管 圖7 術后X線片見椎弓根釘位置均佳，塌陷基本恢復正常 圖8 術后13個月隨訪X線片見恢復的骨折椎體高度和椎間隙高度無丟失 10-05-05 16:06:00 編輯：studa20 3 討 論 椎

10、弓根釘系統(tǒng)的三維固定是最穩(wěn)定的固定方式。但傳統(tǒng)開放手術從棘突及椎板上剝離骶棘肌，創(chuàng)傷大給病人帶來較大的痛苦，也影響術后康復；椎弓根釘技術原本對醫(yī)生的要求較高，須將螺釘準確擰入椎弓根，并避免損傷血管、神經(jīng)，經(jīng)皮穿刺椎弓根內(nèi)固定術治療胸腰椎骨折無法直視，帶有一定盲目性，容易出現(xiàn)置釘失敗，無疑增加手術難度1。SEXTANT經(jīng)皮脊柱后路內(nèi)固定微創(chuàng)手術系統(tǒng)昂貴的價格限制了其推廣應用。METRx組合Xtube技術結(jié)合了開放手術與微創(chuàng)手術的優(yōu)點，肌肉并不從棘突及椎板上剝離，入路是利用逐步擴張的工作通道，將椎旁肌等向二側(cè)緩慢剝離撐開，擴張管及Xtube 2個葉片與周圍組織接觸的部位為圓弧狀，肌肉為鈍性剝離，而

11、且一般行胸腰椎骨折的微創(chuàng)椎弓根置入技術不需擴大Xtube工作通道的2個葉片，手術創(chuàng)傷小24。Tae等認為XTube技術組織損傷程度遠小于開放手術5，由于創(chuàng)傷小、椎旁肌肉損傷小，可早期功能鍛練，利于病人康復，具有開放手術的優(yōu)點。Xtube通道管比椎間盤鏡通道大，擴大了手術視野，可清楚看清關節(jié)突，精確定位進針點，順利置入椎弓根釘。經(jīng)應用USS一類內(nèi)固定系統(tǒng)表明，仍可進行一定的撐開矯形操作，國產(chǎn)及進口內(nèi)固定器械均可應用，無需特殊的SEXTANT經(jīng)皮脊柱后路內(nèi)固定微創(chuàng)手術系統(tǒng)，節(jié)省了大量經(jīng)費，對內(nèi)固定材料沒有特殊要求，且國產(chǎn)內(nèi)固定材料也可應用，減少患者的經(jīng)濟負擔，值得推廣應用。 本方法適用于單純胸腰椎

12、骨折無需椎板減壓的患者包括脊柱骨折后椎體高度低于原有高度的12，脊柱不穩(wěn)定者；脊髓受損癥狀較輕，Grade D級與E級，CT顯示椎管受壓13，無需椎板減壓的病例。如脊柱骨折不嚴重，且不伴有損傷平面以下的神經(jīng)功能損害，仍采用傳統(tǒng)的保守治療，不宜采用該微創(chuàng)技術6。 通過本組病例采用后路內(nèi)窺鏡下(Xtube)胸腰椎骨折椎弓根螺釘復位內(nèi)固定術初步體會：（1）術前C型臂X線機定位以傷椎的上、下位椎4個椎弓根根部為中心；（2）Xtube擴張管比普通椎間盤鏡工作通道直徑大，皮膚切口要與之相應，否則，易引起皮緣挫傷，甚至術后皮緣壞死；（3）由于Xtube擴張管的直徑有限，微創(chuàng)情況下橫突間或椎板間植骨非常困難，

13、故不能應用于椎體嚴重爆裂骨折須椎間融合穩(wěn)定的病例；（4）用開口器及椎弓根探子在椎弓根內(nèi)攻道時，釘?shù)揽谛枞髂z海棉待用，可明顯減少釘?shù)莱鲅?，確保工作通道內(nèi)視野清晰?！緟⒖嘉墨I】 1 王 偉，孫輝生，劉大鵬，等胸腰椎骨折經(jīng)皮穿刺椎弓根螺釘內(nèi)固定的初步報告J中國矯形外科雜志，2004，14：1103-11042 孫 濤，西永明，汪貫習，等.椎間盤鏡下微創(chuàng)治療胸腰椎骨折J中國矯形外科雜志，2005，8：634-6353 汪學軍，李開南，母建松，等椎間盤鏡下椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折J中國矯形外科雜志，2007，4：316-3174 孫常大，張啟偉，申 劍，等.經(jīng)Xtube微創(chuàng)腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合術手術體會J脊柱外科雜志，2004，3：185-1865 Ta