劉渡舟醫(yī)案【五苓散】 - 中醫(yī)醫(yī)案 - 岐黃中醫(yī)網(wǎng)

1、劉渡舟醫(yī)案【五苓散】 - 中醫(yī)醫(yī)案 - 岐黃中醫(yī)網(wǎng)劉渡舟醫(yī)案【五苓散】2009-08-24 08:15:02 來源:互聯(lián)網(wǎng) 作者: 【大 中 小】 瀏覽:504次 評論:0條 - 止癢水粉劑針灸治療 | 針?biāo)幗Y(jié)合治療呃逆疾病自測 | 查查你有無腸胃病中醫(yī)雜談 | 養(yǎng)生立生達(dá)生中醫(yī)外科偏方 | 黃連輕粉外敷治癤腫疾病自測 | 治便秘不能“一瀉了之”魏XX，男，60歲?；碱^暈?zāi)垦?，兼有耳鳴，鼻亦發(fā)塞，嗅覺不佳。病有數(shù)載，屢治不效，頗以為苦。切其脈弦，視其舌則胖大無倫，苔則水滑而白。辨證：此證心下有飲，上冒清陽，是以頭冒目眩，其耳鳴、鼻塞，則為濁陰踞上，清竅不利之所致。治法：滲利水飲之邪。方藥；澤瀉

2、24克,白術(shù)10克.此方服1劑而有汗，不改方，共服五劑，則頭暈、目眩、耳鳴、鼻塞等證愈其大半，轉(zhuǎn)方用五苓散溫陽利水而收全功。趙明銳經(jīng)方發(fā)揮 五苓散是仲景用以治療由于氣化失常所致的蓄水諸證，以豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝五味藥組成。方中豬苓，據(jù)本草匯言載：“滲濕氣，利 水道，分解陰陽之藥也?！庇终f：“甘淡能滲利走散，升而能降，降而能升，故善開腠理，分理表陽里陰之氣而利小便?！睗蔀a雖然也是淡滲利水之品，但與豬苓有 別。如本草匯言說：“澤瀉有固腎治水之功，然與豬苓又有不同者，蓋豬苓利水，能分泄表間之郁，澤瀉利水，能宣通內(nèi)臟之濕。”關(guān)于茯苓，有人以動物實驗 的結(jié)果，其單獨(dú)利尿作用不明顯，但有明顯的健脾

3、作用，所以其藥理作用還值得進(jìn)一步研究。本方豬苓、澤瀉二藥同用時利水之力甚強(qiáng)。白術(shù)合茯苓以通過健脾的作 用，達(dá)到運(yùn)化水濕的目的。桂枝助陽溫中，化氣通經(jīng)，與上藥配合以助氣化，加強(qiáng)排水利濕機(jī)能。如長沙藥解說：“五苓之利水，有白術(shù)之燥土，桂枝達(dá)木 也。”由于本方配合的恰當(dāng)，故具有通陽化氣、利水、滲濕以及兩解表里的作用。臨床運(yùn)用頗為廣泛，后人對此方評價很高。 本方綜合各家運(yùn)用范圍，大致有以下幾個方面： 1、水瀉、濕瀉、久瀉等證，因氣化失常引起者。 2、水腫，因氣化失常致水濕潴留所致。 3、頭眩、嘔吐，因水飲停滯所引起者。 4、渴欲飲水，得水則吐，為水逆者。 5、小便壅閉，因氣化失常致膀胱蓄水者。 根據(jù)筆

4、者的臨床經(jīng)驗，本方除對上述病證有效外，對以下諸病證效果也很可靠。 一、懸飲 懸飲之病是由于人體氣化失常而致水濕停留于肋間所造成的疾患。頗似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所論述的“滲出性胸膜炎”。人體正常水液的運(yùn)行，有賴于肺、脾、 腎三臟的功能，特別是脾陽的溫煦尤為重要。如果由于種種原因?qū)е氯K的陽虛，就會使氣化失其正常，水液不能循常規(guī)排出體外而發(fā)生潴留。脾因陽虛而運(yùn)化失 職，上不能輸精以養(yǎng)肺，下不能助腎以制水，則水濕停滯而為患。金匱要略對本病有如下的描述：“飲后水流于肋下，咳唾引痛，謂之懸飲。”主要因胸腔大量 積液，壓迫肺臟，影響了肺的正常呼吸功能，而出現(xiàn)咳嗽氣喘，呼吸困難，不得平臥等之證。本證既為三臟陽虛，運(yùn)化失

5、職所致，而水飲又為陰邪，在治療方面需溫 運(yùn)脾陽，健脾利水，臨床上選用五苓散加減治療，往往收到令人滿意的效果。金匱對此證雖有十棗湯之設(shè)，但此方為竣烈逐水劑，適用于氣盛邪實者，如稍涉氣 血虛衰，恐非所宜。五苓散藥性平和，即使用于病久體衰者，也有利無弊。 典型病例： 宋XX，女，60歲?；紤绎嬕粋€月，胸滿、喘促不得臥。經(jīng)某醫(yī)院檢查，診斷為“滲出性胸膜炎”，原因待查。用抗菌、利尿等療法治療二旬，效 果不顯。因鑒于胸腔積水太多，影響肺的呼吸功能，而給予胸腔抽液，每次約抽500毫升左右，但隨抽隨生，抽后不過數(shù)日即復(fù)如前。因見病情危篤，建議轉(zhuǎn)上級 醫(yī)院診治，但病家經(jīng)濟(jì)困難，兼之年老體衰，行動不便，要求服中藥

6、治療。 初診時所見：患者年過六旬，面色（白光）白，身形虛羸，端坐呼吸，咳喘頻頻，心悸汗出，語言低微，數(shù)日未進(jìn)飲食，故未能解大便，小便也 極少，每日約200至300毫升左右，狀如濃茶色。右胸呼吸運(yùn)動消失，叩之濁音。下肢浮腫，按之凹陷。苔白膩，舌淡紅，脈數(shù)無力。全身處于衰竭狀態(tài)。 綜觀以上脈證，屬脾陽不運(yùn)，水濕內(nèi)停，虛中挾實之證。肺脾腎氣化不行，則三焦水壅閉不得宣散，蓄而成飲。而飲之為患，上犯胸肺則為懸飲。用五苓散治療此證健脾利濕，通陽化氣，共奏化氣行水之功。 茯苓30克，豬苓15克，澤瀉15克，白術(shù)10克，桂枝15克，桑皮10克，杏仁10克，木通15克 服藥二劑后，小便大增，一日一夜竟尿3000

7、毫升左右。這是患病以來首次利尿，胸水吸收大半，精神頓增，食欲好轉(zhuǎn)，呼吸漸次平穩(wěn)。繼以原方服用，服五至六劑以后，胸滿咳喘諸證若失，精神食欲更有好轉(zhuǎn)，夜間酣睡如常，不咳、不喘。繼投以補(bǔ)脾利濕之劑，緩補(bǔ)而收功。 按：“懸飲”一證在臨床上病例頗多，虛實互見。本例屬于虛中挾實證，水濕大量停留是其實的一面，另外形體衰弱，脾失健運(yùn)是其虛的一面。在治 療時，既要祛邪，還需扶正，若只一味的追求利水，如服十棗湯、控涎丹之類竣劑，必致正氣愈傷。如單純滋補(bǔ)，則又因飲邪不去而困脾，脾運(yùn)不恢復(fù)則水邪不得排 出體外，采用了溫補(bǔ)脾陽，利水滲濕之法，扶正祛邪則愈。 二、腹脹 腹脹是臨床上常見的一個證狀。其發(fā)病原因很多，治療方法

8、豐富多端。五苓散治療范圍僅限于氣化失常，水濕停滯，或者是由于脾失健運(yùn)之功，使氣 機(jī)不暢，或是濕濁不化，留滯于中焦所引起的腹部脹滿。凡此類型腹脹，一般臨床表現(xiàn)為：腹部脹滿，腸鳴矢氣，午后尤甚，食欲不振，食后脹滿更甚，厭飲水，小 便短少，或大便稀溏，身重乏力，天陰下雨尤甚，或下肢有輕微浮腫，脈沉，舌胖，苔膩等。典型病例： 趙xx，男，50歲?；颊呱眢w肥胖，每到秋來即感腹脹，到春夏季節(jié)即逐漸好轉(zhuǎn)，如此三年。飯后以及陰雨天腹脹的尤為厲害，大便時稀時干，下 肢浮腫，身重乏力，食欲不佳。脈沉數(shù)，鮮黃細(xì)膩之厚苔布滿全舌面，據(jù)患者介紹三年來舌苔一直如此。初服一般理氣、消滿滲濕之藥，效果不明顯。細(xì)思此證，雖 脈

9、數(shù)苔黃，但有食欲不佳、便稀、下肢浮腫，身重乏力等證狀，顯然是脾失健運(yùn)，氣化不行，水濕阻滯，遂投以五苓散加重桂枝白術(shù)量，溫陽化氣滲濕，再加滲利濕 熱之薏苡仁、木通。 茯苓60克，豬苓15克，澤瀉16克，白術(shù)15克，桂枝15克，薏苡仁60克，木通10克 連服五劑后，似無明顯的效果，但黃膩之舌苔有所好轉(zhuǎn)，從舌尖部開始消退，約退去全舌面的三分之一。照上方原量再服五劑，舌苔繼續(xù)消退，此時 食欲開始好轉(zhuǎn)，下肢浮腫消失，但腹脹似無明顯好轉(zhuǎn)。再服五苓散五劑，黃膩之苔完全消退，已成為正常舌象了，此時腹脹之證，豁然而愈，醫(yī)者患者皆感到奇妙， 以后概未發(fā)作。 按：本例患者的舌苔，以鮮黃細(xì)膩之苔布滿全舌面，由于這種舌

10、象就充分表明了此證為水濕內(nèi)蘊(yùn)于胃腸，日久化熱，所以在治療上一直用利水滲 濕之五苓散加減治之。連進(jìn)十余劑后，雖然主證之腹脹無甚好轉(zhuǎn)，但舌苔有了明顯的變化，因之仍守前方繼續(xù)利濕，最后黃膩舌苔全退，腹脹豁然而愈。此病證在治 療過程中，完全依據(jù)舌苔的變化，作為有無效驗以及立方用藥的標(biāo)準(zhǔn)，也就是說在舌象變化的指示下進(jìn)行治療的，終告痊愈。 舌象在中醫(yī)的診斷中是占重要地位的，舌象的變化在診斷上有一定的參考價值，此例患者，就充分顯示了觀察舌象變化的重要性和準(zhǔn)確性。 三、水腫（腎病綜合征） 水腫病屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎病綜合征者，臨床多見，尤其是兒科常見的病證之一，以全身高度浮腫，大量蛋白尿，低蛋白血癥和高膽固醇癥，三高

11、一低為其 主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)對水腫病理機(jī)制的認(rèn)識，主要是因脾虛不運(yùn)和腎陽不足，肺氣失其清降之權(quán)，因而使三焦氣化不行所造成的。其中屬腎病綜合征者允以脾腎之陽 虛為主要發(fā)病因素，由于脾腎陽虛不能運(yùn)化水濕，水濕泛濫所導(dǎo)致的疾患。本病的臨床表現(xiàn)為水腫明顯，伴有一系列的脾虛諸證，如食少便溏，腹脹腸鳴，倦怠乏力，苔白脈虛弱等。 五苓散治療本病，對上述類型有一定的效驗，但需根據(jù)病情適當(dāng)加減，在此方的基礎(chǔ)上一般可酌加一些健脾、溫腎、利水之品，效果方好。 典型病例： 秦XX，女，14歲。全身高度浮腫，尿少十余天，曾服利尿劑等未效，因病情漸重而來求治。 當(dāng)時的證狀：顏面及全身高度浮腫，兩眼腫得不能睜開，腹脹如鼓，

12、叩診有移動性濁音，納呆，惡心，大便閉，尿量甚少，每日約100至200毫升，下肢重度可凹性浮腫。舌質(zhì)淡，苔白膩。經(jīng)作常規(guī)化驗，內(nèi)科確診為腎病綜合征。中醫(yī)診斷為脾腎陽虛水腫，即投五苓散加減。 茯苓15克，豬苓15，澤瀉15克，白術(shù)15克，桂枝6克，肉桂6克，苡仁30克，腹皮15克，木通10克 連服四日后，尿量開始增多，每日十余次，浮腫消退，食欲增加。以后即根據(jù)病情好轉(zhuǎn)，利水藥逐漸減少，代之以補(bǔ)益之品，前后共服十余劑，諸證消失，各種化驗正常而痊愈。 按：水腫屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之腎病綜合征者，以脾腎陽虛不能運(yùn)化水濕者較為多見，一般除水腫證以外都伴有不同程度的脾腎虛弱證。在治療時可以采用 溫補(bǔ)脾腎之陽利水滲濕

13、之法，不應(yīng)圖取效于一時而采用峻烈之劑逐水使脾陰大傷，正氣更虛，往往造成嚴(yán)重后果。特別是由于肺脾腎三臟俱虛，三焦氣化不利，攻 后雖然水腫暫時減退，但不久腫勢又起，甚至反而增劇。如仍屢屢攻伐，也不能使尿量增加，腫勢減退。因而用通陽利水健脾之五苓散再加溫腎陽之肉桂、瀉肺和胃 行氣寬中之腹皮等治之，使脾運(yùn)健，腎陽復(fù)，塞滯通，則不治水而水自利，不消腫而腫自消。 四、水逆 水逆之病名，見于傷寒論太陽篇：“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。”此證為臨床上常見疾患， 不獨(dú)傷寒中風(fēng)有之，諸雜病中也屢見不鮮，其病程可長可短。凡由于脾胃之陽氣不足，不能消化水濕，或飲水過多，不能下行

14、，致胃內(nèi)停水，證見胃中煩，嘔吐清 水，或渴欲飲水，水入則吐者均以水逆稱之。因氣化不行，津液不能上布于口中，故煩渴欲飲，但因胃中水邪充斥，不能下行，無再容受之地，水入則被格拒，所以 上逆而吐出。以五苓散為主，治療此病，效果較好。 典型病例： 郝XX，女，45歲?；夹臒﹪I逆四年之久，伴有納呆、口干不欲飲水、胃脘煩悶，體倦乏力，每于夜晚十二時左右即大發(fā)作。發(fā)作時煩悶呃逆，頭 暈，心悸，汗出，大喝欲飲，但稍飲即行吐出，呵欠頻頻，經(jīng)歷二小時之久即自行緩解。屢經(jīng)多方治療，未見寸效。身體日漸衰弱，遂來求治，除上述證狀外，尚有 小便欠利，下肢微腫，脈沉而弦，舌質(zhì)紅有老苔。以五苓散加陳皮、半夏調(diào)治，先后共服十余

15、劑，諸證若失，繼服健脾補(bǔ)氣之品，以鞏固之。 結(jié)語 五苓散為通陽化氣、利水之劑，運(yùn)用范圍頗為廣泛，所治療的病證甚多，決不僅限于以上所介紹的幾點(diǎn)。此外，如消渴，小便不利，因水邪內(nèi)停所引起的心下痞滿，水濕停于肌表所引起的自汗、盜汗以及風(fēng)濕疼痛等證，用本方隨證加減治療，均有良效。陳瑞春應(yīng)用五苓散經(jīng)驗1 多尿癥臨床上?？梢姷叫夯蚶夏曛蛞忸l頻、多尿之患者。小兒多先天不足，膀胱氣化不利，水不化氣而表現(xiàn)為多尿；老年人則往往氣血陰陽俱虛，氣虛則膀胱氣化不利，出現(xiàn)尿意頻頻，甚至不能自控而遺尿。陳老認(rèn)為此類病人若從腎虛論治，運(yùn)用補(bǔ)腎澀尿之法，效果常不甚佳。因為老年人之尿多(尤其夜尿多)甚至遺尿不僅僅因為腎虛，而

16、氣虛所致膀胱氣化功能失司則是其直接原因。因此，其治療應(yīng)溫腎化氣，稍佐固攝以納腎，老師常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等獲得滿意療效。如：王某某，女，73歲，2002年1月8日初診。該患者為乳腺癌術(shù)后，尋求中醫(yī)治療。在問診中得知其夜尿頻頻，每夜56次，以致影響睡眠，飲食如常，大便成形，日一次，一般情況良好，余無不適。遂給予五苓散加減：桂枝10g，茯苓15g，豬苓10g，澤瀉10g，白術(shù)10g，桑螵蛸10g，芡實20g，益智仁10g。5劑后，夜尿減為23次，又服5劑，夜尿減為12次，自覺睡眠大為好轉(zhuǎn)，精神倍增。后改為益氣健脾，調(diào)理脾胃治療。2 遺尿癥遺尿癥之患者以青少年較為多見，往往僅有遺尿一癥，白日

17、無所苦，看似常人，辨證比較困難。有人從腎虛論治，認(rèn)為腎主水液，或用收澀之品，但往往效果不佳。陳老認(rèn)為：年老體弱之人，說腎虛尚有道理，但年輕體壯之人，面色紅潤，體質(zhì)甚佳，講其腎虛于理不通，青少年之遺尿的病機(jī)為“氣不化水”，膀胱氣化功能減弱，而于夜間自遺。治療取五苓散加減，以助氣化，約膀胱，俾氣化行，陽氣通，中土健，則遺尿自止。如：羅某某，女，15歲，高安人，2001年12月13日初診?；颊哌z尿1個月余，家人每于夜間叫醒其排尿，仍時有遺尿，甚為所苦。問診得知其口不干，不怕冷，小腹不脹，納食睡眠如常。觀其發(fā)育良好，體形稍胖，智力正常，小便常規(guī)亦正常，舌淡紅、苔薄白而潤，脈緩而有力。遂與五苓散加減：桂

18、枝10g，茯苓15g，豬苓10g，澤瀉10g，白術(shù)10g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志6g。本方用五苓散加石菖蒲、遠(yuǎn)志兩味，取其溫通心陽、寧心開竅之功。服5劑后患者遂告曰，近5日沒有遺尿，又服5劑后改為間日1劑，共服20劑，至今未再遺尿。3 小便不利傷寒論中五苓散方用以治療外感后失治、誤治而致小便不利、口渴者，但陳老在運(yùn)用時認(rèn)為：無論有無表證，凡符合“氣化不利”之病機(jī)者均可運(yùn)用。老師用于治療老年性前列腺增生而致小便不利、點(diǎn)滴而下者，認(rèn)為此種癃閉證，若只從活血化瘀施治，用諸如穿山甲、王不留行等類藥物，于本病并無稗益，因為老年性前列腺肥大既是病理變化，也是生理的必然，豈能用活血攻破藥根治，這也是不符合臨床事

19、實的，但從膀胱氣化不利，腎虛不能布化來認(rèn)識小便淋瀝不通，是有道理的，因為老年腎衰，氣化功能失常，開合失司而小便不利。西醫(yī)手術(shù)是根本治療辦法，但用中藥也不失為有效之舉，因其有增生之實體，故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀，以漸消增生之實體。如：張某某，男，75歲，以夜尿頻(78次/夜)，點(diǎn)滴而下，前來就診。b超顯示：前列腺肥大伴有慢性炎癥。問診得知小腹有時脹痛，小便點(diǎn)滴，大便12天一次，質(zhì)軟，舌淡紅、有齒痕，苔白，脈微弦。給予五苓散加減：桂枝10g，茯苓10g，豬苓10g，澤瀉10g，白術(shù)10g，臺烏10g，香附10g，牛膝15g。3劑后，小腹脹痛明顯減輕，小便能自行排出，尿量增加。又服5劑，小

20、便流暢。4 尿崩癥尿崩癥是西醫(yī)的病名，是由于抗利尿激素缺乏，腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起以多尿、煩渴、多飲與低比重尿為主要表現(xiàn)的一種疾病。西醫(yī)多用激素或其他抗利尿藥物治療。由于這類病人除飲、多尿多外，并無他癥，陳老用五苓散治療，多能取得很好療效。如：寇某某，男，5歲，近兩年小便多，飲水多，喝飲與小便交替，飲一便一，夜間亦須喝飲，小溲多次，其他無異常，發(fā)育良好。經(jīng)各大醫(yī)院確診為尿崩癥，用過尿崩寧之類藥物，不能自控。其智力聰穎，舌脈正常，陳老用五苓散加芡實、桑螵蛸。當(dāng)日服1劑，晚間即能安睡，既未喝水亦未小便，合家歡喜，謂藥神奇。共服藥30余劑，能完整聽一節(jié)課，上、下午喝23次水，每次約5060ml，尿12次，清長。5 漏汗漏汗是指汗出多如水，淋漓不盡。有人報道曾用當(dāng)歸六黃湯治愈，但有的病人并無陰虛內(nèi)熱之象，治療效果則不佳。陳老根據(jù)辨證論治的原則運(yùn)用五苓散加減，取得意想不到的療效。如：褚某某，女，60歲，自51歲絕經(jīng)后汗出增多，按植物神經(jīng)功能紊亂、更年期綜合征治療多年，未能根治。1999年國慶節(jié)前后加重，每天換10多次衣服，自覺惡寒、肢冷，背惡寒尤甚，須穿羽絨衣，蓋大棉被，面色(白光)白，四肢清冷而腫脹，大便稀軟，小便量減少，口淡，舌胖有齒痕，夜臥難安，脈緩而弱。擬方五苓散加味：白術(shù)10