關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線內(nèi)固定治療脛骨髁間棘骨折

1、中國(guó)組織工程研究 第 17卷 第 52期 2013 12 24出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research December 24, 2013 Vol.17, No.52 doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.52.013 陳維東 . 關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線內(nèi)固定治療脛骨髁間棘骨折 J.中國(guó)組織工程研究, 2013, 17(52:9017-9022.ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH9017 www.CRTER .org陳維東

2、,副主任醫(yī)師,主 要從事骨科方面的研究。 weidong666中圖分類號(hào) :R318 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 :A 文章編號(hào) :2095-4344 (201352-09017-06修回日期:2013-11- 15 (201309002/YJ YChen Wei-dong, Associate chief physician, Department of Orthopedics, the Third Peoples Hospital of Yancheng, Yancheng 224001, Jiangsu Province, China weidong666Accepted: 2013-11-15關(guān)節(jié)鏡下

3、空心螺釘與縫線內(nèi)固定治療脛骨髁間棘骨折陳維東 (鹽城市第三人民醫(yī)院骨科,江蘇省鹽城市 224001文章亮點(diǎn):比較關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用空心螺釘 (n =25與縫線 (n =21內(nèi)固定治療脛骨髁間棘骨折的效果,得出空心螺釘治療 脛骨髁間棘骨折比縫線有利于脛骨髁間棘骨折恢復(fù)的結(jié)論,提供臨床同仁借鑒。 關(guān)鍵詞:骨關(guān)節(jié)植入物;骨科植入物;關(guān)節(jié)鏡;脛骨髁間棘骨折;空心螺釘;縫線;內(nèi)固定; Lysholm 評(píng)分;療效 主題詞:骨折;關(guān)節(jié)鏡;內(nèi)固定器;縫線;骨釘摘要背景:脛骨髁間棘骨折臨床目前多用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療,但其固定方法目前尚有爭(zhēng)議。 目的:比較關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用空心螺釘與縫線內(nèi)固定治療脛骨髁間棘骨折的臨床療效。方法

4、:收集鹽城市第三人民醫(yī)院自 2010年 6月至 2013年 1月收治的 46例脛骨髁間棘骨折患者,根據(jù)患者 意愿及醫(yī)師建議分為空心螺釘組 (n =25和縫線組 (n =21,分別在關(guān)節(jié)鏡下行空心螺釘與縫線內(nèi)固定。結(jié)果與結(jié)論:空心螺釘組與縫線組脛骨髁間棘骨折患者固定后 Ikeuchi 膝關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率差異無(wú)顯著性意義 (P > 0.05,但空心螺釘組患者固定后功能訓(xùn)練時(shí)間明顯比縫線組短 (P < 0.05。提示關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘治療 脛骨髁間棘骨折比縫線有利于脛骨髁間棘骨折患者的恢復(fù)。Hollow screw and suture fixation for treatment of t

5、ibial intercondylar eminence fractures under arthroscopyChen Wei-dong (Department of Orthopedics, the Third Peoples Hospital of Yancheng, Yancheng 224001, Jiangsu Province, ChinaAbstractBACKGROUND: Intercondylar eminence fractures of the tibia are often treated by arthroscopic surgery, but the fixat

6、ion methods are controversial.OBJECTIVE: To compare curative effect of hollow screw and suture fixation in treatment of tibial intercondylar eminence fractures under arthroscopy.METHODS: A total of 46 patients with tibial intercondylar eminence fractures were recruited from the Third Peoples Hospita

7、l of Yancheng, China from June 2010 to January 2013. According to the patients willing and physicians suggestions, the involved patients were divided into hollow screw group (n =25 and suture fixation group (n =21, undergoing hollow screw and suture fixation under arthroscopy, respectively.RESULTS A

8、ND CONCLUSION: According to Ikeuchi grade, the excellent and good rate after fixation showed no significant differences between the two groups (P > 0.05, but the functional training time in hollow screw group was significantly shorter than that in suture fixation group (P < 0.05. Hollow screw

9、treatment under the arthroscopy is better than suture fixation in treatment of intercondylar eminence fractures of the tibia.Subject headings: fracture; arthroscopy; internal fixator; suture; bone nailsChen WD. Hollow screw and suture fixation for treatment of tibial intercondylar eminence fractures

10、 under arthroscopy. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2013;17(52:9017-9022.陳維東 . 關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線內(nèi)固定治療脛骨髁間棘骨折 P .O. Box 1200, Shenyang 110004 www.CRTER.org9018www.CRTER .org0 引言 Introduction脛骨髁間棘骨折是一種膝關(guān)節(jié)多發(fā)性骨折,屬關(guān)節(jié) 內(nèi)骨折,多見(jiàn)于兒童運(yùn)動(dòng)損傷或者成人機(jī)械性損傷 1-9, 發(fā)病率較高,占前交叉韌帶損傷的 14%10-19。脛骨髁間棘骨折患者常發(fā)生髁間棘骨折撕脫的骨折塊上移至髁 間窩,且骨折上移明顯時(shí)頂

11、擠髁間出現(xiàn)頂部撞擊,除影 響膝關(guān)節(jié)伸直外,還會(huì)導(dǎo)致前交叉韌帶松弛,關(guān)節(jié)穩(wěn)定 性差等問(wèn)題20-21。骨折后前交叉韌帶功能喪失,外側(cè)半 月板前角損傷,膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受到嚴(yán)重影響,前交叉 韌帶松弛,會(huì)出現(xiàn)前交叉韌帶缺失的癥狀,需手術(shù)進(jìn)行 治療來(lái)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。如沒(méi)有準(zhǔn)確及時(shí)的給予處理, 患者還可能會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。臨床目前多用關(guān)節(jié)鏡 下手術(shù)治療脛骨髁間棘骨折,其療效確切22-23。關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘撕脫骨折屬于微創(chuàng)手術(shù), 痛苦小,治療后反應(yīng)較小,具有切口小的優(yōu)勢(shì),可避免 晚期因關(guān)節(jié)表面和運(yùn)動(dòng)部位的瘢痕而引起的刺激癥狀; 并發(fā)癥相對(duì)較低;基本不影響關(guān)節(jié)周圍肌肉結(jié)構(gòu),術(shù)后 可早期進(jìn)行功能鍛煉,減少

12、術(shù)后粘連的機(jī)會(huì)患者易于接 受24。術(shù)后有效的固定對(duì)患者的康復(fù)十分重要。但是固定 方法的選擇,目前尚有爭(zhēng)議。目前臨床常用的固定方式 的選擇不一,主要有鋼絲固定、克氏針固定、螺釘包括 金屬螺釘或可吸收螺釘固定、縫線包括可吸收縫線或不 可吸收縫線縫合固定等25?？耸厢樄潭ê笮鑼⑨樜猜裼谄は?固定后無(wú)法行膝 關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉,無(wú)法行早期功能訓(xùn)練,有利于患 者的恢復(fù)且增加了關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(xiǎn)?？耸厢樄潭ㄈ菀讓?dǎo) 致骨折塊切割斷裂及固定不牢固等,且克氏針固定時(shí)可 能松動(dòng)旋轉(zhuǎn)移位,達(dá)不到防止骨折塊旋轉(zhuǎn)的作用,骨折 塊出現(xiàn)畸形愈合,導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整,且重者亦會(huì)導(dǎo)致 前交叉韌帶功能喪失26-27。傳統(tǒng)的金屬螺釘固定

13、強(qiáng)度效果確切,且在骨折塊 小、 粉碎時(shí)不適宜行螺釘固定, 發(fā)生并發(fā)癥的因素增多, 而空心螺釘可以避免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔或者使用偏心螺釘使 骨折端獲得加壓,釘固定骨折塊,固定牢固,手術(shù)用時(shí) 短,有利于患者早期進(jìn)行功能訓(xùn)練,以利于患者的術(shù)后 康復(fù) 28-29。 因此實(shí)驗(yàn)擬比較關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用空心螺釘與縫線內(nèi)固定在治療脛骨髁間棘骨折臨床療效。1 對(duì)象和方法 Subjects and methods設(shè)計(jì):臨床同期非隨機(jī)對(duì)比觀察。時(shí)間及地點(diǎn):實(shí)驗(yàn)于 2010年 6月至 2013年 4月在鹽 城市第三人民醫(yī)院骨科完成。對(duì)象:收集鹽城市第三人民醫(yī)院骨科自 2010年 6月至 2013年 1月收治的脛骨髁間棘骨折患者。診

14、斷標(biāo)準(zhǔn):參考文獻(xiàn) 30,經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、 X 射線、 MRI 檢查診斷為脛骨髁間棘骨折。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病史、 臨床表現(xiàn)、 X 射線、 MRI 檢查診斷符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他損傷。最終納入 46例脛骨髁間棘骨折患者,其中男 27例, 女 19例;年齡 20-58歲,平均 (35.6±3.1 歲; Megers 和 Mckeever 分型型 24例,型 22例31。型:傷口長(zhǎng)度大于 1 cm,軟組織有輕度損傷,損傷面積較大,伴有 中度感染, 未形成組織瓣。 型:軟組織損傷面積大, 涉 及皮膚、血管、肌肉、神經(jīng)。伴重度感染。左膝 28例,右 膝 18例;合并半月板損傷 7例,內(nèi)側(cè)

15、 6例,外側(cè) 1例,側(cè)副 韌帶損傷 1例。手術(shù)距受傷時(shí)間 3-7 d,平均 (3.5±0.6 d。 所有患者臨床表現(xiàn)為不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、伸 屈不利, X 射線片見(jiàn)髁間棘分離或“吊橋樣”改變?；?者均有明確的外傷史,局部腫脹,疼痛、壓痛,可觸及 骨擦,骨性功能障礙,致傷原因:道路交通傷 36例,砸 傷 3例,運(yùn)動(dòng)傷 5例,墜落傷 2例。46例患者按照患者意愿及醫(yī)師建議分為空心螺釘 組 (n =25和縫線組 (n =21。治療方案獲得所有患者及家 屬的書(shū)面知情同意。材料:鈦合金空心釘,由中空骨釘及墊圈組成,其 中螺釘結(jié)構(gòu)為空心,采用 Ti6Al4V 鈦合金合成,購(gòu)自亞 太醫(yī)療器

16、材科技股份有限公司,醫(yī)療器械許可證號(hào):國(guó) 食藥監(jiān)械 (許 字 2005第 3460041號(hào)。雙股 PDS 線, 成分為聚二氧六環(huán)酰胺, 購(gòu)自 Johnson International c/o European Logistics Centre, 醫(yī)療器械 許可證號(hào):YZB/BEL 4087-2008。方法:關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線固定治療脛骨髁間棘骨折:給予硬膜外麻醉,常規(guī)膝前內(nèi)、外側(cè)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查 和器械操作。大腿根部上氣囊止血帶。術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)腔逐 步進(jìn)行探查,生理鹽水清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)陳舊積血,確定半 月板、韌帶、軟骨的損傷程度,同時(shí)給予適當(dāng)處理;切 除黏膜韌帶及部分脂肪墊、滑膜和膝橫韌帶,清

17、除斷端 骨塊及瘀血,充分暴露骨折塊及骨床。關(guān)節(jié)鏡下 (德國(guó) Richard Wolf GmbH 公 司 ; 進(jìn) 口 產(chǎn) 品 注 冊(cè) 標(biāo) 準(zhǔn) :YZB/GEM 0881-2005將膝蓋彎曲 60°角,進(jìn)行復(fù)位?？招穆葆斀M經(jīng)髕旁或髕下內(nèi)側(cè)入路打入導(dǎo)針。 旋入 鈦合金空心釘,長(zhǎng)度為 30-40 mm ,根據(jù)骨折塊大小選 擇 1枚或者 2枚。 旋入螺釘于后關(guān)節(jié)鏡下屈伸膝關(guān)節(jié), 觀 察骨折牢靠固定與否。縫線組自硬膜外穿刺針引入 1束雙股 PDS 線,縫線 自骨塊兩邊的骨隧道內(nèi)引出; 自關(guān)節(jié)鏡的外側(cè)入路經(jīng)交 叉韌帶穿入 1束雙股 PDS 線, 在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方將 2束縫 線分別打結(jié)固定。 陳維東

18、 . 關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線內(nèi)固定治療脛骨髁間棘骨折 ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH9019www.CRTER .org關(guān)節(jié)鏡下觀察韌帶張力良好、骨折塊穩(wěn)定后,縫合 傷口,術(shù)后 10-14 d傷口拆線。術(shù)后功能訓(xùn)練:術(shù)中固定良好的患者,術(shù)后第 2天開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)伸屈訓(xùn)練,用支具固定在完全伸膝 位,部分負(fù)重進(jìn)行下地行走、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、 髕骨內(nèi)推鍛煉。膝關(guān)節(jié)漸進(jìn)活動(dòng)度鍛煉。術(shù)后第三四周 開(kāi)始膝關(guān)節(jié)漸進(jìn)活動(dòng)度鍛煉,直腿抬高鍛煉,本體感覺(jué) 鍛煉。第五六周開(kāi)始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過(guò) 120°訓(xùn)練, 6周 后去除支具開(kāi)始靈活性鍛煉。存在

19、關(guān)節(jié)腔積液者,于術(shù) 后擇期行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液,抽液給予彈力繃帶加壓包 扎。術(shù)后 48 h拔除引流管。治療效果評(píng)價(jià):參考 Ikeuchi 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)20,優(yōu):關(guān)節(jié)無(wú)彈響、交鎖和疼痛,活動(dòng)不受限;良:關(guān)節(jié)無(wú)彈 響、交鎖,偶有運(yùn)動(dòng)時(shí)輕微疼痛,活動(dòng)不受限;一般:可有彈響,運(yùn)動(dòng)時(shí)輕中度疼痛,活動(dòng)不受限;差:無(wú)進(jìn) 步甚至變惡化。固定后 8個(gè)月評(píng)價(jià) 2組患者的治療效果, 并記錄兩組患者開(kāi)始進(jìn)行功能訓(xùn)練的平均時(shí)間,時(shí)間越 晚代表患者功能恢復(fù)越差。主要觀察指標(biāo):空心螺釘與縫線固定治療脛骨髁間 棘骨折的效果。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用 SPSS17.0軟件 (北京酷摩信息技 術(shù)有限公司 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料用 x _

20、±s 表示,采 用 t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)比較采用軼和 (2檢驗(yàn),以 P < 0.05為 差異有顯著性意義。2 結(jié)果 Results 2.1 參與者數(shù)量分析 所有 46例脛骨髁間棘骨折患者 均進(jìn)入結(jié)果分析,患者臨床情況分析見(jiàn)表 1。2.2 關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線固定治療脛骨髁間棘骨 折效果的比較結(jié)果 關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線固定治 療脛骨髁間棘骨折的患者均進(jìn)行隨訪, 隨訪時(shí)間為 8-37個(gè)月, 平均隨訪時(shí)間為 (20.1±3.1 個(gè)月。 按 Ikeuchi 膝關(guān) 節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)20, 空心螺釘組優(yōu)良率為 92%(23/25, 縫線組優(yōu)良率為 95%(20/21, 兩組優(yōu)良率差異無(wú)顯

21、著性意義 (2=0.293, P > 0.05,見(jiàn)表 2。2.3 關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線固定治療脛骨髁間棘骨 患者開(kāi)始進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)間 關(guān)節(jié)鏡下縫線固定治療 脛骨髁間棘骨折的患者開(kāi)始進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)間顯著長(zhǎng) 于空心螺釘治療的患者 (P < 0.05,見(jiàn)表 3。2.4 不良反應(yīng) 關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線固定治療脛 骨髁間棘骨折的患者固定后均未出現(xiàn)傷口、關(guān)節(jié)的感 染,無(wú)皮膚壞死或創(chuàng)口的延期愈合,未出現(xiàn)小腿骨筋膜 室綜合征,無(wú)畸形愈合、骨不連發(fā)生,骨折處無(wú)明顯骨 贅形成,無(wú)髁間窩撞擊癥。3 討論 Discussion脛骨位于皮下淺表層,肌肉組織較少,因此在外力 的作用下,極易在外力撞擊下受到

22、損傷,而出現(xiàn)骨折, 而骨折部位也極易穿破皮膚成為開(kāi)放性骨折。 且脛骨下 段血供不足,骨折發(fā)生后易傷處感染、骨折不愈等并發(fā) 癥31-34。脛骨髁間棘是發(fā)生于膝關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折,前交叉表1 脛骨髁間棘骨折患者基線資料比較 Table 1Baseline information of tibial intercondylar eminence fracture patients 注:空心螺釘組和縫線組患者臨床狀況接近,有可比性。項(xiàng)目空心螺釘組 (n =25縫線組 (n =21性別 (n ,男 /女 14/11 13/8 年齡 (x _±s ,歲 35.0±3.3 36.2±

23、2.9Megers 和 Mckeever 分型 型 14例,型 11例型 10例,型 11例脛骨髁間棘骨折發(fā)生部位 (n , 左 /右 15/10 13/8 手術(shù)距受傷時(shí)間(x _±s , d3.7±0.63.3±0.6損傷原因道路交通傷 19例,砸傷 1例,運(yùn)動(dòng)傷 4例,墜落傷 1例道路交通傷 17例,砸傷 2例, 運(yùn)動(dòng)傷 1例,墜落傷 1例臨床表現(xiàn)局部腫脹, 疼痛、 壓痛, 可 觸及骨擦, 骨性功能障礙局部腫脹,疼痛、壓痛,可 觸及骨擦,骨性功能障礙隨訪時(shí)間 (x _±s ,月 20.3±3.119.9±3.0表 2 關(guān)節(jié)鏡下空心

24、螺釘與縫線固定治療脛骨髁間棘骨折的效果Table 2 Comparison of curative effects of hollow screw andsuture fixation under arthroscopy for the treatment oftibial intercondylar eminence fracture n (%注:關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線固定治療脛骨髁間棘骨折的效果差異無(wú)顯著 性意義。Ikeuchi 膝關(guān)節(jié)評(píng)分空心螺釘組 (n =25縫線組 (n =21優(yōu) 20(80 18(86 良 3(12 2(10 差2(81(5表 3 關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線固定治療脛骨

25、髁間棘骨折開(kāi)始 進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)間Table 3Comparison of functional training time of hollow screw and suture fixation under arthroscopy for the treatment of tibial intercondylar eminence fracture (x _±s , d注:空心螺釘組患者功能訓(xùn)練時(shí)間明顯縮短。組別 n 功能訓(xùn)練時(shí)間 空心螺釘組25 2.5±0.4a 縫線組215.6±0.8陳維東 . 關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線內(nèi)固定治療脛骨髁間棘骨折 P .O. Bo

26、x 1200, Shenyang 110004 www.CRTER.org9020www.CRTER .org韌帶撕脫受損,關(guān)節(jié)移位明顯,常會(huì)導(dǎo)致前交叉韌帶失 效,未復(fù)位的骨折塊導(dǎo)致伸膝時(shí)髁間窩撞擊,導(dǎo)致伸膝 功能受限,影響膝關(guān)節(jié)的正常功能,存在踝關(guān)節(jié)疼痛及 不穩(wěn)癥狀,生活質(zhì)量受到明顯影響35-39。引發(fā)固定后并發(fā)癥的原因尚不十分明確,可能與周圍韌帶及軟骨的損 傷被有關(guān)。新鮮的脛骨髁間棘骨折若漏診或治療不及時(shí) 或治療不當(dāng)將演變?yōu)殛惻f性骨折,易發(fā)生骨塊吸收,韌 帶攣縮,對(duì)治療造成困難,所以一旦診斷應(yīng)早期治療, 避免發(fā)展為陳舊性骨折40。 Mckeever 分型為型患者臨床一般給予保守治療, 對(duì)于

27、,型骨折患者,則需通過(guò)手術(shù)進(jìn)行解剖復(fù) 位內(nèi)固定,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)切開(kāi)手 術(shù),手法復(fù)位、石膏固定以及骨牽引,創(chuàng)傷較大,難以 處理合并交叉韌帶及半月板的損傷,損傷膝關(guān)節(jié)周圍封 閉的軟組織環(huán)境,從而影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,容易出現(xiàn)再 損傷 41。雖然也能有效進(jìn)行復(fù)位及固定,但因?yàn)槭中g(shù)損傷大,固定后恢復(fù)所需時(shí)間較長(zhǎng),影響膝關(guān)系的功能恢復(fù)42。關(guān)節(jié)腔間隙小,操作空間窄小,直視下不易看清 楚,應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡則可直視下復(fù)位骨折塊,關(guān)節(jié)面骨折不 易復(fù)位。傳統(tǒng)手術(shù)治療時(shí),直視下手術(shù)切口大,且在術(shù) 中需強(qiáng)行翻轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié),損傷脛腓前后韌帶,易導(dǎo)致踝關(guān) 節(jié)功能恢復(fù)障礙;而透視下復(fù)位因關(guān)節(jié)軟骨不顯影,術(shù) 中無(wú)法清晰

28、了解關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的整體情況,對(duì)于損傷無(wú)法 清晰分析,而無(wú)法精準(zhǔn)地整復(fù)關(guān)節(jié)面,如果出現(xiàn)骨折塊 壓縮、骨折塊對(duì)位不良等,易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。近年 微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于脛骨髁間棘手術(shù)中,實(shí)驗(yàn)納入的患者均 在關(guān)節(jié)鏡下行手術(shù)治療,關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)下可直視復(fù) 位,手術(shù)切口要小于對(duì)照組關(guān)節(jié)鏡下視野好,能對(duì)整體 的關(guān)節(jié)面情況和相關(guān)損傷進(jìn)行了解,提高了診斷正確 率?？傊?在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小,固定用時(shí)短,固定 后康復(fù)快,固定中切口小、固定后感染率和并發(fā)癥發(fā)生 率低安全性好23, 43-45, 同時(shí)在鏡下可以發(fā)現(xiàn)游離的碎骨片和合并的半月板、軟骨損傷,以便及時(shí)處理 46-48。 脛骨骨折的治療方法基本以手術(shù)為主,本次實(shí)驗(yàn)參

29、照 Ruedi 修復(fù)脛骨損傷的四部方案進(jìn)行,首先進(jìn)行腓骨 重建,恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度?；謴?fù)關(guān)節(jié)面平整性,重建脛骨遠(yuǎn) 端關(guān)節(jié)面,固定中應(yīng)用了小克氏針固定。固定中內(nèi)外側(cè) 切口不超過(guò) 7 cm, 脛骨內(nèi)側(cè)用鋼板支撐內(nèi)固定。對(duì)于伴 有骨缺損者,移植填充,填充特可用自體髂骨。由于現(xiàn) 在沒(méi)有一種固定方法是可靠的并且適用于開(kāi)放骨折的 治療.因此臨床上脛腓骨開(kāi)放性骨折的治療方法主要有 外固定和內(nèi)固定兩種方式41。外固定療效確切,但是固 定后需較長(zhǎng)時(shí)間固定, 且固定的范圍較大, 螺釘易松動(dòng)。 長(zhǎng)時(shí)間的外固定, 固定切口相對(duì)較長(zhǎng). 且全層達(dá)骨膜. 對(duì) 骨折局部顯露較廣泛,骨膜剝離較多,導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、 肌肉萎縮、易感染等,

30、對(duì)骨折愈合影響較大49。脛骨髁間棘骨折內(nèi)固定的方法主要包括鋼絲固定、可吸收釘、克氏針、不可吸收縫線以及空心釘固定等。鋼絲固定臨床應(yīng)用較廣泛,使其形成一個(gè)穩(wěn)定的整 體結(jié)構(gòu),從而確保了內(nèi)固定的穩(wěn)定,減少了骨折再移位 的可能性。鎖定鋼板使固定與骨骼之間留有一定的空 隙,這種空隙的存在減輕了鋼板對(duì)骨折區(qū)域血管的壓 迫,改善了脛骨骨折區(qū)血供不足的缺陷,而有利于恢復(fù)。 術(shù)中無(wú)需準(zhǔn)確塑形, 避免了對(duì)骨膜的廣泛剝離, 減輕軟組 織損傷50-51。 具有固定牢固不易移動(dòng)的優(yōu)勢(shì), 但是鋼絲定方法較繁瑣, 固定中處理時(shí)間長(zhǎng), 且鋼絲堅(jiān)硬具有切割效 應(yīng), 易切割骨塊及韌帶, 影響患者術(shù)后的恢復(fù)52-59。 可吸收釘強(qiáng)

31、度較弱,且不易旋轉(zhuǎn),術(shù)后可以早期康復(fù)鍛煉, 但對(duì)粉碎性骨折及骨塊較小的骨折不適用。內(nèi)固定成功 率低?？耸厢樶樜仓糜谄ね?固定不穩(wěn)定,易引起關(guān)節(jié) 內(nèi)感染,且需外固定保護(hù) 6周以上60-62?？p線固定避免了螺釘置入時(shí)擰碎骨塊,當(dāng)骨塊較小時(shí),固定縫線靠后 時(shí)可能出現(xiàn)骨塊前緣翹起、縫線固定松脫等。目前空心 螺釘與縫線內(nèi)固定在治療脛骨髁間棘骨折中應(yīng)用較廣 泛46, 63-65?？招穆葆斝枰{(diào)整螺釘角度, 以避免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔或 者使用偏心螺釘使骨折端獲得加壓,釘固定骨折塊,固 定牢固, 手術(shù)用時(shí)短, 有利于患者早期進(jìn)行功能訓(xùn)練66,但是此種方法較適用于骨折塊完整的患者。因?yàn)榭招尼?存在著的擰入深度不易控制,

32、擰的太淺,則穩(wěn)定性差, 且術(shù)后螺帽在伸膝時(shí)撞擊髁間窩67-70。 太深則易導(dǎo)致壓碎性骨折。因此老年骨質(zhì)疏松的患者不適宜。近年縫線 抗拉質(zhì)量有很大改善,在強(qiáng)度方面可與鋼絲媲美71-73。強(qiáng)度大穩(wěn)定性更好,縫線壓于骨塊上固定,減小對(duì)骨塊 和韌帶的切割,增加了線與骨塊的接觸面,即通達(dá)到骨 塊的固定效果, 同時(shí)減少對(duì)半月板、 軟骨損傷的損傷74。脛骨髁間棘撕脫骨折發(fā)生后, 需盡早在關(guān)節(jié)鏡下行 手術(shù)治療, 如治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致骨折塊本身及其前交叉 韌帶松弛,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),影響關(guān)節(jié)功能的康復(fù)75-77。由于髁間棘撕脫骨折較為特殊, 對(duì)于粉碎性或馬尾狀撕脫 骨折,需綜合給予治療。關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)游離骨塊,骨折碎塊 大部

33、分與前交叉韌帶脛骨側(cè)止點(diǎn)相連者, 應(yīng)用縫線固定 與空心螺釘均可。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,此 2種方面對(duì)于臨床 治療的優(yōu)良率、及功能恢復(fù)均無(wú)顯著性差異,但是功能 訓(xùn)煉時(shí)間比較,空心螺釘組顯著低于縫線組。功能訓(xùn)練 時(shí)間短,有利于避免關(guān)節(jié)面不平整與膝關(guān)節(jié)負(fù)重力線的 改變及關(guān)節(jié)攣縮粘連等后遺癥。表明空心螺釘內(nèi)固定, 更有利于患者的康復(fù),與既往研究結(jié)果一致 78-81。但是樣本量較小,且沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,因此還有待于進(jìn)一步的研究。作者貢獻(xiàn) :由第一作者對(duì)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行設(shè)計(jì)、實(shí)施及評(píng)估。 利益沖突 :課題未涉及任何廠家及相關(guān)雇主或其他經(jīng)濟(jì)組織直接或間接的經(jīng)濟(jì)或利益的贊助。 陳維東 . 關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線內(nèi)固定治

34、療脛骨髁間棘骨折 ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH9021www.CRTER .org倫理要求 :實(shí)驗(yàn)經(jīng)鹽城市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并得到所有患者及家屬的書(shū)面知情同意。學(xué)術(shù)術(shù)語(yǔ) :脛骨髁間棘骨折 -主要指前交叉韌帶附著點(diǎn)骨折, 可造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn), 若不及時(shí)治療將導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨、 半月 板繼發(fā)損傷退變的情況的發(fā)生。作者聲明 :文章為原創(chuàng)作品, 數(shù)據(jù)準(zhǔn)確, 內(nèi)容不涉及泄密,無(wú)一稿兩投, 無(wú)抄襲, 無(wú)內(nèi)容剽竊, 無(wú)作者署名爭(zhēng)議,無(wú)與他 人課題以及專利技術(shù)的爭(zhēng)執(zhí),內(nèi)容真實(shí),文責(zé)自負(fù)。4 參考文獻(xiàn) References 1Lafrance RM, G

35、iordano B, Goldblatt J, et al. Pediatric tibial eminence fractures: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(7:395-405.2Schnetzler KA, Hoernschemeyer D. The pediatric triplane ankle fracture. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15(12: 738-747.3Lubowitz JH, Elson WS, Guttmann D. Part II: art

36、hroscopic treatment of tibial plateau fractures: intercondylar eminence avulsion fractures. Arthroscopy. 2005;21(1:86-92.4 Accousti WK, Willis RB. Tibial eminence fractures. Orthop Clin North Am. 2003;34(3:365-375.5Fehnel DJ, Johnson R. Anterior cruciate injuries in theskeletally immature athlete: a

37、 review of treatment outcomes. Sports Med. 2000;29(1:51-63.6Lo IK, Bell DM, Fowler PJ. Anterior cruciate ligament injuries in the skeletally immature patient. Instr Course Lect. 1998;47: 351-359.7Flynn JM, Skaggs DL, Sponseller PD, et al. The surgicalmanagement of pediatric fractures of the lower ex

38、tremity. Instr Course Lect. 2003;52:647-659.8 Watson JT. High-energy fractures of the tibial plateau. Orthop Clin North Am. 1994;25(4:723-752.9 Anderson CN, Anderson AF. Tibial eminence fractures. Clin Sports Med. 2011;30(4:727-742.10Lu XW, Hu XP, Jin C, et al. Reduction and fixation of the avulsion

39、 fracture of the tibial eminence using mini-open technique. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010; 18(11:1476-1480.11Herzberg G. Intra-articular fracture of the distal radius: arthroscopic-assisted reduction. J Hand Surg Am. 2010; 35(9:1517-1519.12Vyas S, Ebramzadeh E, Behrend C, et al. Flexion-

40、type fractures of the proximal tibial physis: a report of five cases and review of the literature. J Pediatr Orthop B. 2010;19(6: 492-496.13 Gumann G, Hamilton GA. Arthroscopically assisted treatment of ankle injuries. Clin Podiatr Med Surg. 2011;28(3:523-538. 14Stufkens SA, van den Bekerom MP, Door

41、nberg JN, et al. Evidence-based treatment of maisonneuve fractures. J Foot Ankle Surg. 2011;50(1:62-67.15Goeminne S, Debeer P. The natural evolution of neglected lesser tuberosity fractures in skeletally immature patients. J Shoulder Elbow Surg. 2012;21(8:e6-e11.16Beale BS, Cole G. Minimally invasiv

42、e osteosynthesis technique for articular fractures. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2012;42(5:1051-1068, viii.17 Saka G, Küçükdurmaz F, Salam N, et al. A tuber ischiumavulsion fracture treated with modified subgluteal approach: a case report. Acta Orthop Traumatol Turc. 2012;46(5:

43、403-406. 18 Loveday DT, Arthur A, Tytherleigh-Strong GM. Technical tip:fixation of medial malleolar fractures using a suture anchor. Foot Ankle Int. 2009;30(1:68-69.19 Hanley C, Roche SJ, Chhabra J. Acute simultaneous bilateralavulsion fractures of the tibial tubercles in a 15-year-old male hurler:

44、case report and literature review. Ir J Med Sci. 2011; 180(2:589-592.20 張建波 . 脛骨下段骨折不愈合原因分析與治療 J.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué) ,2009,35(1:60-61.21 周文魁 . 交鎖髓內(nèi)釘治療 82例脛骨骨折的臨床研究 J.當(dāng)代醫(yī)學(xué) ,2011,17(15:93.22 張曉星 , 鄧志龍 , 曹治東 , 等 . 關(guān)節(jié)鏡下 PDS 線交叉縫合固定治療脛骨髁間棘骨折 J.創(chuàng)傷外科雜志 ,2011,13(5:398-400.23 宋登新 , 劉成文 , 張明貴 , 等 . 關(guān)節(jié)鏡下治療不同時(shí)期脛骨髁間棘骨折 J.臨床骨

45、科雜志 ,2011,14(2:155-156.24 曹建輝 , 康慧君 , 于大海 , 等 . 關(guān)節(jié)鏡下空心加壓螺釘固定治療脛骨髁間棘撕脫骨折療效分析 J.河北醫(yī)藥 ,2013,35(5:730-731. 25 章亞?wèn)| , 侯樹(shù)勛 , 張軼超 , 等 . 膝關(guān)節(jié)鏡下多種鋼絲固定方法治療脛骨髁間棘骨折 J.創(chuàng)傷外科雜志 ,2009,11(2:116-118.26 黃偉 , 周全 , 齊克海 , 等 . 關(guān)節(jié)鏡下雙克氏針張力帶鋼絲固定治療脛骨髁間棘骨折 J.西南國(guó)防醫(yī)藥 ,2013,23(3:288-290.27 甘煜東 , 丁晶 , 徐永清 , 等 . 髁間棘骨折的診斷與微創(chuàng)治療 J.中華創(chuàng)傷雜

46、志 ,2009,25(1:53-56.28 王為 . 關(guān)節(jié)鏡下可吸收螺釘治療脛骨髁間棘撕脫骨折 J.臨床骨科雜志 ,2012,15(3:353.29 郭偉 . 脛骨 Pilon 骨折診斷及治療的臨床體會(huì) J.中國(guó)醫(yī)藥指南 ,2012,10(29:65-66.30 Tsukada H, Ishibashi Y, Tsuda E, et al. A biomechanicalcomparison of repair techniques for anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture under cyclic loading. Art

47、hroscopy. 2005; 21(10:1197-1201.31 倪強(qiáng) . 脛腓骨骨折中西醫(yī)結(jié)合治療效果觀察 J.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥 ,2012,31(22:27-28.32 吳術(shù)紅 , 劉毅 . 經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折J.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐 ,2011,24(12:1429-1431.33 鎬英杰 , 許建中 , 李軍偉 , 等 . 關(guān)節(jié)鏡下陳舊性脛骨髁間棘骨折的治療 J.中國(guó)矯形外科雜志 ,2007,15(20:1521.34 馬一鳴 , 謝壘 , 李堅(jiān) , 等 . 關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定治療陳舊性脛骨髁間棘撕脫骨折 J.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志 ,2007,22(10:869. 3

48、5 Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture.The Toronto experience 1968-1975. Clin Orthop Relat Res. 1979;(138:94-104.36 Burkhalter WE. Open injuries of the lower extremity. Surg ClinNorth Am. 1973;53(6:1439-1457.37 Archbold HA, Sloan S, Nicholas R. A tibial plateau fracture ina k

49、nee dislocation: a subtle sign of major ligamentous disruption. Injury. 2004;35(9:945-947.38 毛學(xué)根 . 脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的臨床效果探究 J.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào) ,2013,33(2:31-32.39 康智 , 王琦 , 洪云飛 , 等 . 脛骨平臺(tái)骨折 87例手術(shù)治療體會(huì) J.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版 ,2009,44(6:1278-1279.40 劉云鵬 , 楊柳 , 唐康來(lái) , 等 . 關(guān)節(jié)鏡下陳舊性脛骨髁間棘骨折治療 J.重慶醫(yī)學(xué) ,2006,35(13:1159-1160,1162.41 何福元

50、 . 在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下脛骨平臺(tái)骨折微創(chuàng)治療的療效分析 J.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè) ,2011,8(z4:61.42 黨德軍 . 復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折 52例手術(shù)治療體會(huì) J.當(dāng)代醫(yī)學(xué) ,2009,15(32:94.陳維東.關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線內(nèi)固定治療脛骨髁間棘骨折 www.CRTER.org 43 王亦璁.膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)和臨床M.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1999:215-227. 44 孫魯寧,沈計(jì)榮,杜斌. 關(guān)節(jié)鏡下縫線固定治療脛骨髁間隆突骨 折J.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(7:583-584. 45 曾春,宋炎成,蔡道章,等.關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定治療兒童脛骨髁間隆 突骨折J.中華小兒外科雜

51、志,2009,30(9:612-614. 46 項(xiàng)毅,續(xù)力民,孫振軍.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)髕旁上入路治療脛骨髁間棘骨 折J.重慶醫(yī)學(xué),2011,40(10:980-981. 47 章亞?wèn)|,侯樹(shù)勛,張軼超,等.膝關(guān)節(jié)鏡下多種鋼絲固定方法治療脛 骨髁間棘骨折J.創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(2:116-118. 48 趙景新,張英,徐叢,等.關(guān)節(jié)鏡輔助下應(yīng)用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療 脛骨平臺(tái)骨折18例J.重慶醫(yī)學(xué),2011,35(12:3618-3619. 49 蔡偉凡,閆振升,林謙,等.外固定支架/內(nèi)固定接骨板治療脛骨中 下段骨折的對(duì)比研究J.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2012,16(5: 359-361. 50

52、張少峰,黎家妹,黃雪章.外固定與內(nèi)固定法治療脛骨中、下段骨 折的臨床療效比較J.現(xiàn)代診斷與治療,2013,24(2:271-272. 51 鄭偉.脛腓骨骨折三種固定方式的臨床療效比較J.中國(guó)全科醫(yī) 學(xué),2008,11(9:1683. 52 Biggi F, Di Fabio S, D'Antimo C, et al. Tibial plateau fractures: internal fixation with locking plates and the MIPO technique. Injury. 2010;41(11:1178-1182. 53 Arlettaz Y, Bla

53、nc CH, Chevalley F. Fractures of the tibial pilon. Long-term retrospective study of 51 fractures treated with open reduction and osteosynthesis. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1998;84(2:180-188. 54 Musahl V, Tarkin I, Kobbe P, et al. New trends and techniques in open reduction and internal f

54、ixation of fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(4:426-433. 55 Musahl V, Tarkin I, Kobbe P, et al. New trends and techniques in open reduction and internal fixation of fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(4:426-433. 56 Tejwani NC, Wolinsky P. The ch

55、anging face of orthopaedic trauma: locked plating and minimally invasive techniques. Instr Course Lect. 2008;57:3-9. 57 Beazley JC, Hull P. Temporary intra-operative reduction techniques for tibial fracture fixation: A review of the literature. Injury. 2010;41(12:1228-1233. 58 王為.關(guān)節(jié)鏡下可吸收螺釘治療脛骨髁間棘撕脫骨折