準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)后的再治療

1、    準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)后的再治療        【摘要】目的評(píng)價(jià)準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy,PRK）術(shù)后因屈光回退、欠矯出現(xiàn)的殘留近視及嚴(yán)重角膜上皮下霧狀混濁（haze）而再次手術(shù)治療的療效及安全性。方法采用準(zhǔn)分子激光儀對(duì)-1.00-16.50D的近視眼及近視散光患者進(jìn)行治療。PRK術(shù)后35例（51只眼）患者出現(xiàn)殘留近視及嚴(yán)重haze。結(jié)合PRK手術(shù)及準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)(phototherapeuti

2、c keratectomy, PTK)對(duì)以上患者進(jìn)行再次治療。結(jié)果再次手術(shù)后12個(gè)月，全組裸眼視力0.5、1.0者分別為82.6%、39.1%，其中在低、中度近視眼中分別為100.0%、50.0%，高度近視眼中分別為73.3%、33.3%。全組實(shí)際屈光矯正度在預(yù)測(cè)矯正度±1.00D者為86.3%。再次手術(shù)后haze程度比首次手術(shù)后輕。結(jié)論首次PRK術(shù)后因屈光回退、欠矯而出現(xiàn)的殘留近視及嚴(yán)重haze可以成功地再治療，盡管再次治療的成功率較首次手術(shù)低，但再次治療仍不失為進(jìn)一步提高PRK療效的有效方法?！娟P(guān)鍵詞】近視準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)Retreatment after excimer l

3、aser photorefractive keratectomyXIA Xiaobo, LIU Shuangzhen, HUANG Peigang, et al. Ophthalmic Laser Center, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008【Abstract】ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of reoperation of residual myopia because of regression, undercorrection with o

4、r without coexisting severe corneal haze after excimer laser photorefractive keratectomy (PRK). MethodsA VISK 20/20 excimer laser was used to treat myopia of -1.00 to -16.50 diopters (spherical equivalent) at corneal plane. 35 patients (51 eyes) who had residual myopia because of regression, underco

5、rrection with or without coexisting severe corneal haze after initial PRK were retreated by using PRK and phototherapeutic keratectomy. ResultsAt 12 months after retreatment, the rates of uncorrected visual acuity more than or equal to 10/20 or 20/20 were 82.6% and 39.1% respectively, 100.0% and 50.

6、0% in myopia up to -6.00 D, 73.3% and 33.3% in myopia of -6.25 to -16.50 D respectively. 86.3% of eyes were within ±1.00 diopters of desired emmetropia. Corneal haze after retreatment was not greater than that observed after initial procedures. ConclusionsThe residual myopia because of regressi

7、on, undercorrection with or without severe corneal haze after initial PRK can be successfully retreated. Although the therapeutic result of retreatment of PRK is less successful than that of the initial procedure, retreatment appears to enhance it.【Key words】MyopiaExcimer laser photorefractive kerat

8、ectomy目前，準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy,PRK)是治療近視及近視散光的主要方法之一，其有效性及安全性日益得到人們的肯定。然而，PRK術(shù)后出現(xiàn)的屈光回退、欠矯及嚴(yán)重的角膜上皮下霧狀混濁（haze）等日益受到人們的關(guān)注。屈光回退及欠矯均可導(dǎo)致近視殘留。局部加強(qiáng)激素應(yīng)用對(duì)部分患者可減少屈光回退及haze的發(fā)生，但對(duì)其他一些患者則有必要實(shí)施再次手術(shù)治療1-3。我們自1996年5月以來(lái)，對(duì)PRK術(shù)后因屈光回退、欠矯出現(xiàn)的殘留近視及嚴(yán)重haze的51只眼進(jìn)行再次手術(shù)治療，現(xiàn)將其療效分析報(bào)告如下。資料與方法1.對(duì)象：從1995年2月至1998年2

9、月，本中心對(duì)3527只眼近視及近視散光行PRK手術(shù)。其中35例(51只眼)患者因術(shù)后出現(xiàn)屈光回退、欠矯及嚴(yán)重haze而要求再次手術(shù)治療。2次手術(shù)間隔時(shí)間為812個(gè)月，平均（9.6±1.9）個(gè)月。全組再次手術(shù)后均隨訪6個(gè)月以上，其中23只眼隨訪1年以上。35例中，男19例(28只眼)，女16例(23只眼)。右眼24只眼，左眼27只眼。年齡1948歲，平均（28.7±7.6）歲。第1次手術(shù)前裸眼視力為0.020.3，平均0.09±0.06，最佳矯正視力1.0者48只眼；0.60.9者3只眼。近視屈光度為2.7516.50D，平均（7.57±3.23）D，其中

10、35只眼合并0.502.00D的近視散光，平均（0.92±0.40）D。按近視屈光度分為兩組，組：20只眼，2.756.00D，平均（4.68±1.05）D；組：31只眼，6.2516.50D,平均(9.44±2.75)D。再次手術(shù)前全組裸眼視力為0.040.4，平均為0.24±0.13，最佳矯正視力1.0者46只眼，0.50.9者5只眼；殘留近視屈光度在、組分別為(-2.09±0.82)D，（4.19±2.03）D；近視散光分別為（0.60±0.20）D（5只眼，25.0%），（0.75±0.41）D（9只眼，2

11、9.0%）。在第組有8只眼haze2級(jí)（分級(jí)方法參照夏曉波等4分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）。2.再次手術(shù)的病例選擇：(1)第1次PRK術(shù)后8個(gè)月以上，若伴有嚴(yán)重haze者需1年以上。(2)近視1.0010.00D，裸眼視力0.5。(3)連續(xù)3次復(fù)查（間隔1個(gè)月），屈光度變化不超過(guò)0.50D。(4)角膜中央厚度450m。(5)眼部無(wú)其他疾病，全身無(wú)特殊疾病。3.方法：(1)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備：檢查視力，詳細(xì)的眼前節(jié)及眼底檢查，散瞳驗(yàn)光及復(fù)驗(yàn)，壓平眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，檢測(cè)角膜曲率、角膜厚度及角膜地形。術(shù)前半小時(shí)滴1%毛果蕓香堿眼液1次及1%丁卡因3次。(2)選擇與第1次手術(shù)同類型的美國(guó)VISX20/20型準(zhǔn)分子激光儀，激光

12、波長(zhǎng)193nm，能量密度160mJ/cm2，脈沖頻率5Hz。近視及近視散光采用單中心多區(qū)分步一次性切削法。術(shù)中采用準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)(phototherapeutic keratectomy,PTK)，去除角膜中央?yún)^(qū)上皮及上皮下1020m瘢痕組織，切削直徑為6mm；對(duì)于角膜透明或haze1級(jí)者，PTK切削深度為70m；haze2級(jí)者則深度為75m。然后球面切削按驗(yàn)光所得等值球鏡度數(shù)再加上0.75D后進(jìn)行切削，柱面切削則按驗(yàn)光所得等值柱鏡度數(shù)進(jìn)行切削。術(shù)畢滴0.3%氟哌酸及潤(rùn)舒（每5ml含玻璃酸鈉10mg，氯霉素12.5mg）眼液，涂0.5%四環(huán)素眼膏，無(wú)菌眼墊遮蓋，并口服去痛片。術(shù)后第

13、3天待上皮愈合后滴用1%百力特(predforte)眼液，每日3次，持續(xù)1個(gè)月。然后滴0.1%氟米龍（fluorometholone,FML），每日3次，持續(xù)1個(gè)月，以后每個(gè)月遞減1次，直至術(shù)后6個(gè)月。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期復(fù)診，檢查內(nèi)容同術(shù)前。全組隨診612個(gè)月，平均（8.7±3.0）個(gè)月。術(shù)后3天內(nèi)，術(shù)眼均出現(xiàn)不同程度的眼痛、異物感、畏光流淚，但均較首次手術(shù)時(shí)輕，角膜上皮均于術(shù)后第3天愈合。4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法：本文數(shù)據(jù)采用兩組配對(duì)t檢驗(yàn)、2檢驗(yàn)及方差分析。結(jié)果1.術(shù)后視力：再次手術(shù)后6個(gè)月全組裸眼視力0.5、0.8及1.0者分別為94.1%、66.7%、41.2%；其中在組

14、分別為100.0%、70.0%、45.0%，在組分別為87.1%、64.5%、38.7%；在首次手術(shù)后角膜有2級(jí)以上haze的眼中分別為87.5%、50.0%及25.0%。再次手術(shù)后1年，全組裸眼視力0.5、0.8及1.0者分別為82.6%、65.2%、39.1%；在組分別為100.0%、75.0%、50.0%，在組分別為73.3%、60.0%、33.3%；在第2次手術(shù)前有2級(jí)以上haze的眼中分別為50.0%、25.0%、0.0%。全組術(shù)前、首次手術(shù)后及再次手術(shù)后末次復(fù)查時(shí)的最佳矯正視力分別為1.33±0.21、1.34±0.27及1.24±0.32（F=2.0

15、1，P>0.05）；再次手術(shù)后最佳矯正視力較再次手術(shù)前下降1行及2行以上者分別為21.6%、11.8%；上升1行及2行以上者分別為7.8%；不變者51.0%。2.術(shù)后近視：再次手術(shù)后6個(gè)月及1年時(shí)殘留近視，在組分別為（0.52±0.19）D（12只眼，60.0%），（0.67±0.12）D（3只眼，33.3%）；在組分別為（1.71±2.32）D（17只眼，54.8%），（2.14±2.90）D（9只眼，64.3%）。近視散光在組分別為（0.50）D（1只眼，5.0%），（0.83±0.47）D（3只眼，33.3%）；在組分別為（0.64

16、±0.26）D（7只眼，22.6%），（0.92±0.59）D（3只眼，21.4%）。全組再次術(shù)后末次復(fù)查時(shí)，實(shí)際屈光矯正度在預(yù)測(cè)矯正度±1.00D者為86.3%，在、組分別為100.0%、77.4%（2=5.23，P0.05）。全組在±2.00D者為98.0%，在、組分別為100.0%、96.8%（2=0.66，P0.05）。再次術(shù)后612個(gè)月，屈光回退的發(fā)生率為39.1%（屈光回退0.25D），在、組分別為22.2%、50.0%。3.并發(fā)癥：再次術(shù)后23個(gè)月haze發(fā)生最重，1年時(shí)最輕。3、6及12個(gè)月haze程度在組分別為（0.38±0.

17、44）級(jí)、（0.23±0.46）級(jí)、（0.17±0.24）級(jí)，在組分別為（0.94±0.81）級(jí)、（0.84±0.96）級(jí)及（0.67±1.01）級(jí)，3個(gè)月時(shí)兩組間差異有顯著性（t=2.827，P0.01），6個(gè)月時(shí)兩組間差異也有顯著性（t=2.645,P0.05)，但12個(gè)月時(shí)兩組間差異無(wú)顯著性（t=1.446,P0.05）。其中在組有8只眼再次手術(shù)前haze2級(jí)，再次術(shù)后612個(gè)月，50%的眼haze1級(jí)，50%的眼haze2級(jí)，且裸眼視力較再次術(shù)前平均提高0.35±0.24。全組第1次手術(shù)及再次手術(shù)末次復(fù)查時(shí)haze的程度分別為

18、（0.49±0.88）級(jí)、（0.41±0.77）級(jí)（t=0.487，P0.05）。再次手術(shù)后612個(gè)月，全組17.6%的眼發(fā)生過(guò)矯，平均屈光度為（0.69±0.37）D。全組術(shù)前、首次PRK術(shù)后及再次治療術(shù)后末次眼壓分別為(17.0±2.9)mmHg(1mmHg=0.133kPa)、(14.7±2.8)mmHg、(13.9±2.8)mmHg，首次PRK術(shù)后眼壓較術(shù)前平均下降2.3mmHg，差異有顯著性（t=4.075，P<0.001）。再次治療后眼壓較首次PRK術(shù)后平均下降0.8mmHg，差異無(wú)顯著性（t=1.443，P>

19、0.05）。但再次手術(shù)后眼壓顯著低于術(shù)前眼壓（t=5.493，P<0.001）。3.9%的眼眼壓21mmHg，經(jīng)停用皮質(zhì)類固醇眼液及加用0.5%噻嗎心安后眼壓恢復(fù)正常。5.9%的眼在暗處視力下降及出現(xiàn)眩光現(xiàn)象。多數(shù)患者有眼干燥感及視近物疲勞癥狀。討論P(yáng)RK術(shù)后屈光回退及欠矯的發(fā)生與計(jì)劃矯正的近視程度有關(guān)。我們5曾報(bào)道PRK術(shù)后因屈光回退或欠矯導(dǎo)致殘留近視（1.00D）的發(fā)生率在低、中度近視和高度近視中分別為6.3%、50.8%。此外，在高度近視中，PRK治療的另一個(gè)主要問(wèn)題就是出現(xiàn)haze。臨床上，嚴(yán)重haze、屈光回退及欠矯往往同時(shí)存在。然而，其確切的相關(guān)關(guān)系尚不十分清楚。局部應(yīng)用高效

20、的激素對(duì)部分患者可明顯減輕haze的程度，減少屈光回退的發(fā)生，但對(duì)于有些患者卻無(wú)效，因而尋求一種有效的治療方法實(shí)屬必要。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道1,2,6對(duì)首次PRK術(shù)后的欠矯及嚴(yán)重haze采取再次手術(shù)治療，術(shù)后612個(gè)月，64.0%的術(shù)眼裸眼視力0.5，63.0%的術(shù)眼實(shí)際屈光矯正度在預(yù)測(cè)矯正度±1.00D，且術(shù)后haze的程度與首次PRK術(shù)后比較并無(wú)加重趨勢(shì)。我們采用單中心多區(qū)分步切削方法，并結(jié)合PTK手術(shù)對(duì)首次PRK術(shù)后因屈光回退、欠矯出現(xiàn)的殘留近視及嚴(yán)重haze進(jìn)行治療，為了提高療效，防止再次屈光回退及欠矯，術(shù)中在實(shí)際近視屈光度基礎(chǔ)上增加0.75D進(jìn)行切削，術(shù)后局部給予強(qiáng)效激素治療。結(jié)果

21、表明，全組術(shù)后1年裸眼視力0.5、1.0者分別為82.6%、39.1%，其中在組分別為100.0%、50.0%，在組分別為73.3%、33.3%，說(shuō)明再次PRK手術(shù)對(duì)低、中度近視術(shù)后的殘留近視更為有效。此外，再次治療后haze的程度也較術(shù)前減輕，尤其是2級(jí)以上的haze，經(jīng)再次手術(shù)后，50.0%的術(shù)眼haze1級(jí)，且裸眼視力平均提高0.35，其安全性得到肯定。我們7曾采用VISX20/20型準(zhǔn)分子激光儀治療1.0016.00D的近視眼，術(shù)后1年裸眼視力0.5、1.0者在低、中度近視中分別為97.5%、77.5%，在高度近視中分別為80.3%、32.8%，盡管再次手術(shù)的療效低于首次手術(shù)，但再次手

22、術(shù)仍不失為進(jìn)一步提高PRK療效的有效方法。Marshall等8研究證實(shí)，在猴眼首次PRK術(shù)后6個(gè)月，角膜上皮形態(tài)基本上接近正常猴眼角膜上皮，其厚度與正常眼角膜上皮比較，波動(dòng)范圍不超過(guò)5m。切削區(qū)內(nèi)角膜上皮和基質(zhì)之間存在510m的增生組織，主要成分為無(wú)細(xì)胞結(jié)締組織，膠質(zhì)纖維排列紊亂、成簇。若增生明顯則在臨床上表現(xiàn)為上皮下的霧狀混濁。因此再次PRK手術(shù)時(shí)，在去除角膜上皮的同時(shí)，必須去除此層結(jié)締組織，然后再進(jìn)行基質(zhì)切削。正常人眼的角膜上皮厚度約為50m，從理論上推測(cè)PRK術(shù)后6個(gè)月角膜上皮厚度約為4555m，加上上皮下的結(jié)締組織，總厚度約為5065m。由于再次手術(shù)后角膜上皮及上皮下的結(jié)締組織增生更為

23、明顯，因而再次手術(shù)時(shí)去除上皮及上皮下瘢痕組織的總深度不得少于70m，有利于防止術(shù)后的屈光回退、再次出現(xiàn)近視等。對(duì)于再次手術(shù)前有嚴(yán)重haze的眼，這種深度則應(yīng)更大。本研究中對(duì)再次手術(shù)前角膜透明眼及haze2級(jí)的眼分別采用PTK切削70m及75m，為進(jìn)一步防止術(shù)后結(jié)締組織增生及屈光回退，在切削基質(zhì)時(shí)，增加了-0.75D的球面切削，術(shù)后隨訪結(jié)果表明，達(dá)到了較為理想的效果。對(duì)于再次手術(shù)前haze2級(jí)的眼，基質(zhì)切削前并不一定強(qiáng)求切除所有的瘢痕組織，因?yàn)樵俅涡g(shù)前所檢查的屈光度值并不一定符合實(shí)際屈光度值，有可能偏大，因此可利用球面切削，將剩余的瘢痕組織切除，這樣既可清除所有的瘢痕組織，又可提高再次PRK手術(shù)

24、的準(zhǔn)確性。然而，也可采用機(jī)械刮除方法去除上皮及上皮下瘢痕組織，但是理論上機(jī)械刮除方法對(duì)角膜創(chuàng)面的刺激性更大，相應(yīng)地術(shù)后角膜創(chuàng)面的增生反應(yīng)也更強(qiáng)烈，不利于角膜透明度的恢復(fù)及屈光度的穩(wěn)定。對(duì)于以上兩種方法臨床效果的優(yōu)劣，尚需進(jìn)一步對(duì)比研究。王宏彬等9報(bào)道，高度近視眼（6.0014.00D）首次PRK術(shù)后1年屈光回退超過(guò)0.25D者占85.8%，而本研究中高度近視眼再次手術(shù)后1年屈光回退者僅占50.0%，說(shuō)明再次治療結(jié)合強(qiáng)效的激素治療有助于屈光穩(wěn)定。本研究還發(fā)現(xiàn)，低、中度近視眼再次手術(shù)的預(yù)測(cè)性要明顯優(yōu)于高度近視眼，術(shù)后殘留近視程度低于高度近視。haze的發(fā)生是PRK的嚴(yán)重并發(fā)癥，Seiler等10認(rèn)

25、為切削深度并不是影響haze形成的全部原因，切削的形狀、個(gè)體的愈合反應(yīng)及切削時(shí)每個(gè)脈沖對(duì)角膜細(xì)胞的刺激也是haze形成的重要原因。本組患者再次手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，低、中度近視眼的haze程度顯著低于高度近視眼，但1年時(shí)兩者之間無(wú)明顯差別，說(shuō)明切削深度并不是haze形成的主要原因。全組再次手術(shù)后haze的程度較首次PRK手術(shù)后輕，其中8只眼高度近視首次術(shù)后發(fā)生2級(jí)以上的haze，經(jīng)再次手術(shù)，50%的眼haze明顯減輕。因此，PRK術(shù)后的嚴(yán)重haze可采用再次手術(shù)成功去除，且復(fù)發(fā)率較低。本研究中還發(fā)現(xiàn)再次手術(shù)后最佳矯正視力較再次手術(shù)前及首次手術(shù)前有所下降，但無(wú)明顯差異，可能與偏中心切削、haze、不規(guī)

26、則散光等因素有關(guān)。本組首次PRK術(shù)后及再次手術(shù)后眼壓較術(shù)前顯著下降，可能與手術(shù)切削了前彈力層，角膜抵抗外來(lái)壓力的能力下降，以及術(shù)后角膜變薄、強(qiáng)度降低等因素有關(guān)11，而眼壓測(cè)量的方法是建立在每人角膜相同的基礎(chǔ)上，因而眼壓讀數(shù)的下降并非真正的眼壓改變。綜上所述，再次PRK結(jié)合PTK手術(shù)是治療首次PRK術(shù)后因屈光回退、欠矯而出現(xiàn)的殘留近視及嚴(yán)重haze的有效、安全的方法，能進(jìn)一步有效地提高PRK手術(shù)的成功率，且不增加并發(fā)癥。但必須強(qiáng)調(diào)手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在首次PRK術(shù)后8個(gè)月以后，且屈光狀態(tài)穩(wěn)定3個(gè)月以上。當(dāng)然，對(duì)于其1年以上的遠(yuǎn)期療效和遲發(fā)性并發(fā)癥尚有待于進(jìn)一步探討。本課題受湖南省科委科研基金資助基金編

27、號(hào)01-952-81-4(2)及01-952-81-5作者單位:410008長(zhǎng)沙，湖南醫(yī)科大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院眼科激光中心參考文獻(xiàn)1Seiler T,Derse M, Pham T. Repeated excimer laser treatment after photorefractive keratectomy. Arch Ophthalmol, 1992,110: 1230-1233.2Lawless MA, Cohen PR, Rogers CM. Retreatment of undercorrected photorefractive keratectomy for myopia. J Refract Corneal Surg, 1994,10 (2 Suppl):S174-177.3Epstein D, Tengroth B, Fagerholm P, et al. Excimer retreatment of regression after photorefractive keratectomy. Am J Ophthalmol, 1994,117:456-461.4夏曉波，劉雙珍，黃佩剛,等.影響角膜上皮下霧狀混濁形成的多因素分析.湖南