實性和亞實性肺結節(jié)的臨床處理ppt課件

1、北京大學首鋼醫(yī)院呼吸科;目前公認的肺結節(jié)pulmonary nodule的定義是：邊境清楚的、影像學不透明的、直徑在3cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。;根據在CT下肺結節(jié)能否完全遮蓋肺本質，可將肺結節(jié)分為實性結節(jié)和亞實性結節(jié)，而后者又可細分為純磨玻璃結節(jié)和部分實性結節(jié)。;根據結節(jié)的大小以8mm為界，將8mm的肺結節(jié)定義為亞厘米結節(jié)subcentimeter nodules。將直徑3cm的病灶定義為肺部腫物lungmass而非結節(jié)，根據既往研討，這種直徑3cm的肺部腫物通常為惡性。;在胸部x線檢查中，肺結節(jié)的檢出率僅為0.09-0.20，而C

2、T那么能高達40一60。胸部CT檢查是判別肺結節(jié)特征(包括結節(jié)大小、邊境特征及密度)的主要根據。;研討結果顯示，不論是實性結節(jié)還是亞實性結節(jié)，亞厘米結節(jié)的惡性程度均偏低；與邊境光滑的肺結節(jié)相比，邊緣有毛刺或邊境不規(guī)那么的肺結節(jié)的惡性概率添加5倍；具有胸膜凹陷征的肺結節(jié)的惡性概率添加1倍；血管征和分葉狀那么分別使惡性概率添加70和10。;基于肺結節(jié)類型、惡性概率分級(很低度：65)、肺癌危險要素和潛在手術風險(包括術前心血管及肺功能評價、術后并發(fā)癥等)，肺結節(jié)患者有3個根本的處置戰(zhàn)略：(1)外科手術治療；(2)非手術活檢；(3)延續(xù)CT掃描親密隨訪察看。;對于具有高度惡性(65)概率的肺結節(jié)，引

3、薦處置戰(zhàn)略就是外科手術，除非患者存在手術忌諱證或者無法耐受手術。外科手術治療主要包括電視胸腔鏡手術(videoassistedthoracicsurgery，VATS)、開胸以及縱隔鏡。胸腔鏡楔形切除術是診斷高度惡性肺結節(jié)的首選方法，大規(guī)模的臨床研討結果顯示，VATS下肺段或肺葉切除的并發(fā)癥發(fā)生率(26)顯著低于開胸手術治療(35)。;非手術活檢作為有創(chuàng)檢查，常被用來明確良惡性診斷，適用于中度惡性概率(1060)肺結節(jié)明確診斷，或者患者要求術前獲得明確的惡性證據，尤其是預期手術并發(fā)癥較高的患者。;非手術活檢主要包括CT引導下經皮肺穿刺針吸活檢(transthoracic needle biop

4、sy，TFNB)、支氣管鏡結合支氣管內超聲(endobronchial ultrasound，EBUS)、電磁導航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronehoscopy，ENB)和虛擬支氣管鏡導航(virtual bronchoscopy navigation，VBN)。TFNB適用于接近胸壁或更深部位的肺結節(jié)，要求周圍無肺氣腫，而支氣管鏡技術那么適用于部位更接近支氣管的肺結節(jié)。一項基于39個研討的分析結果顯示，EBUS、ENB和VBN對肺結節(jié)診斷的敏感度均到達70左右，其中直徑2 cm的肺結節(jié)為82，直徑2cm的肺結節(jié)為61。;一切CT監(jiān)測隨訪察看均應選擇薄

5、層低劑量非加強CT掃描。CT監(jiān)測的順應證主要包括：(1)惡性概率很低(5)或者偏低(30一40)的肺結節(jié)；(2)具有外科手術治療或非手術活檢的忌諱證；(3)不能耐受外科手術治療或非手術活檢。 在隨訪過程中引薦監(jiān)測病灶的體積變化，病灶體積維持2年穩(wěn)定的肺結節(jié)那么提示良性病變，但亞實性肺結節(jié)的體積倍增時間VDT那么需求更長的時間。;1. 直徑8 mm實性肺結節(jié)：;基于6個獨立危險要素年齡、吸煙史、胸外腫瘤病史、結節(jié)直徑、毛刺征及結節(jié)定位根據公式計算出肺結節(jié)的惡性概率：惡性概率=ex/1+ex，X=-6.8272+0.039Ix年齡+0.7917x吸煙史+1.3388X腫瘤病史+0.1274X結節(jié)直

6、徑+1.0407X毛刺征+0.7838X定位。公式闡明：e是自然對數；年齡按數字計算；假設既往有吸煙史無論能否已戒除那么為1，否那么為0；假設5年內含5年有胸外腫瘤史那么為1，否那么為0；結節(jié)直徑以毫米為單位計算；假設結節(jié)邊緣有毛刺那么為1，否那么為0；假設肺結節(jié)定位在上葉那么為1，否那么為0。;假設惡性概率很低(65)概率肺結節(jié)，運用PET掃描評價代謝及分期后可選擇外科手術治療、非手術活檢及CT監(jiān)測；對于不能耐受手術的高度惡性概率肺結節(jié)，PET評價后可行化療、放療、放化療及射頻消融治療。;2. 直徑10 mm的純磨玻璃肺結節(jié)：初次CT檢查后3個月復查，假設病灶繼續(xù)存在，除非患者不能耐受手術，

7、否那么建議行非手術活檢或外科手術治療。(3)直徑8 mm的部分實性肺結節(jié)：應于初次檢查后3、12、24個月行CT掃描嚴厲定期隨訪，以后3年每年復查1次CT。在隨訪過程中一旦發(fā)現實性部分增大，應立刻行非手術活檢或外科手術治療。(4)直徑8 mm的部分實性肺結節(jié)：需在初次檢查后3個月復查CT，假設病灶繼續(xù)存在那么應行PET掃描、非手術活檢、外科手術治療等積極處置。對于直徑15 mm的亞實性肺結節(jié)，無需復查CT，直接積極處置。;4. 多發(fā)肺結節(jié)對于確診或高度疑診肺癌的患者，CT掃描通常會發(fā)現多個肺結節(jié)。大量的臨床研討發(fā)現，惡性結節(jié)的周圍常有數個良性的小結節(jié)，并且這些小結節(jié)直徑通常4 mm，提示很低的

8、惡性概率。2019年ACCP引薦對于多發(fā)肺結節(jié)，該當謹慎對待每個單獨的結節(jié)，可行PET掃描進一步評價，而不是武斷地假定額外的結節(jié)是轉移灶或良性病變。多發(fā)肺結節(jié)的處置具有一定難度，需綜合思索多個系統，除非證明是腫瘤轉移灶，否那么該當積極對待及處置。;臨床醫(yī)生應該以指南為原那么、在充分告知潛在風險和收益的根底上，為肺結節(jié)患者提供有效、經濟的處置途徑。針對孤立性肺結節(jié)的惡性概率估算，我國學者也進展了 Logistic 數學預測模型的研討，該模型經過初步臨床驗證具有較高的預測準確率，針對國人臨床運用價值優(yōu)于國外模型，但該模型在我國臨床醫(yī)院的普及運用及大規(guī)模臨床驗證依然任重而道遠。此外，肺結節(jié)作為 臨床任務中的常見問題，歷經了數十年研討及數版