實(shí)性和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的臨床處理ppt課件

1、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院呼吸科;目前公認(rèn)的肺結(jié)節(jié)pulmonary nodule的定義是：邊境清楚的、影像學(xué)不透明的、直徑在3cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。;根據(jù)在CT下肺結(jié)節(jié)能否完全遮蓋肺本質(zhì)，可將肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)，而后者又可細(xì)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。;根據(jù)結(jié)節(jié)的大小以8mm為界，將8mm的肺結(jié)節(jié)定義為亞厘米結(jié)節(jié)subcentimeter nodules。將直徑3cm的病灶定義為肺部腫物lungmass而非結(jié)節(jié)，根據(jù)既往研討，這種直徑3cm的肺部腫物通常為惡性。;在胸部x線檢查中，肺結(jié)節(jié)的檢出率僅為0.09-0.20，而C

2、T那么能高達(dá)40一60。胸部CT檢查是判別肺結(jié)節(jié)特征(包括結(jié)節(jié)大小、邊境特征及密度)的主要根據(jù)。;研討結(jié)果顯示，不論是實(shí)性結(jié)節(jié)還是亞實(shí)性結(jié)節(jié)，亞厘米結(jié)節(jié)的惡性程度均偏低；與邊境光滑的肺結(jié)節(jié)相比，邊緣有毛刺或邊境不規(guī)那么的肺結(jié)節(jié)的惡性概率添加5倍；具有胸膜凹陷征的肺結(jié)節(jié)的惡性概率添加1倍；血管征和分葉狀那么分別使惡性概率添加70和10。;基于肺結(jié)節(jié)類型、惡性概率分級(很低度：65)、肺癌危險要素和潛在手術(shù)風(fēng)險(包括術(shù)前心血管及肺功能評價、術(shù)后并發(fā)癥等)，肺結(jié)節(jié)患者有3個根本的處置戰(zhàn)略：(1)外科手術(shù)治療；(2)非手術(shù)活檢；(3)延續(xù)CT掃描親密隨訪察看。;對于具有高度惡性(65)概率的肺結(jié)節(jié)，引

3、薦處置戰(zhàn)略就是外科手術(shù)，除非患者存在手術(shù)忌諱證或者無法耐受手術(shù)。外科手術(shù)治療主要包括電視胸腔鏡手術(shù)(videoassistedthoracicsurgery，VATS)、開胸以及縱隔鏡。胸腔鏡楔形切除術(shù)是診斷高度惡性肺結(jié)節(jié)的首選方法，大規(guī)模的臨床研討結(jié)果顯示，VATS下肺段或肺葉切除的并發(fā)癥發(fā)生率(26)顯著低于開胸手術(shù)治療(35)。;非手術(shù)活檢作為有創(chuàng)檢查，常被用來明確良惡性診斷，適用于中度惡性概率(1060)肺結(jié)節(jié)明確診斷，或者患者要求術(shù)前獲得明確的惡性證據(jù)，尤其是預(yù)期手術(shù)并發(fā)癥較高的患者。;非手術(shù)活檢主要包括CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢(transthoracic needle biop

4、sy，TFNB)、支氣管鏡結(jié)合支氣管內(nèi)超聲(endobronchial ultrasound，EBUS)、電磁導(dǎo)航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronehoscopy，ENB)和虛擬支氣管鏡導(dǎo)航(virtual bronchoscopy navigation，VBN)。TFNB適用于接近胸壁或更深部位的肺結(jié)節(jié)，要求周圍無肺氣腫，而支氣管鏡技術(shù)那么適用于部位更接近支氣管的肺結(jié)節(jié)。一項(xiàng)基于39個研討的分析結(jié)果顯示，EBUS、ENB和VBN對肺結(jié)節(jié)診斷的敏感度均到達(dá)70左右，其中直徑2 cm的肺結(jié)節(jié)為82，直徑2cm的肺結(jié)節(jié)為61。;一切CT監(jiān)測隨訪察看均應(yīng)選擇薄

5、層低劑量非加強(qiáng)CT掃描。CT監(jiān)測的順應(yīng)證主要包括：(1)惡性概率很低(5)或者偏低(30一40)的肺結(jié)節(jié)；(2)具有外科手術(shù)治療或非手術(shù)活檢的忌諱證；(3)不能耐受外科手術(shù)治療或非手術(shù)活檢。 在隨訪過程中引薦監(jiān)測病灶的體積變化，病灶體積維持2年穩(wěn)定的肺結(jié)節(jié)那么提示良性病變，但亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的體積倍增時間VDT那么需求更長的時間。;1. 直徑8 mm實(shí)性肺結(jié)節(jié)：;基于6個獨(dú)立危險要素年齡、吸煙史、胸外腫瘤病史、結(jié)節(jié)直徑、毛刺征及結(jié)節(jié)定位根據(jù)公式計(jì)算出肺結(jié)節(jié)的惡性概率：惡性概率=ex/1+ex，X=-6.8272+0.039Ix年齡+0.7917x吸煙史+1.3388X腫瘤病史+0.1274X結(jié)節(jié)直

6、徑+1.0407X毛刺征+0.7838X定位。公式闡明：e是自然對數(shù)；年齡按數(shù)字計(jì)算；假設(shè)既往有吸煙史無論能否已戒除那么為1，否那么為0；假設(shè)5年內(nèi)含5年有胸外腫瘤史那么為1，否那么為0；結(jié)節(jié)直徑以毫米為單位計(jì)算；假設(shè)結(jié)節(jié)邊緣有毛刺那么為1，否那么為0；假設(shè)肺結(jié)節(jié)定位在上葉那么為1，否那么為0。;假設(shè)惡性概率很低(65)概率肺結(jié)節(jié)，運(yùn)用PET掃描評價代謝及分期后可選擇外科手術(shù)治療、非手術(shù)活檢及CT監(jiān)測；對于不能耐受手術(shù)的高度惡性概率肺結(jié)節(jié)，PET評價后可行化療、放療、放化療及射頻消融治療。;2. 直徑10 mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)：初次CT檢查后3個月復(fù)查，假設(shè)病灶繼續(xù)存在，除非患者不能耐受手術(shù)，

7、否那么建議行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。(3)直徑8 mm的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)：應(yīng)于初次檢查后3、12、24個月行CT掃描嚴(yán)厲定期隨訪，以后3年每年復(fù)查1次CT。在隨訪過程中一旦發(fā)現(xiàn)實(shí)性部分增大，應(yīng)立刻行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。(4)直徑8 mm的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)：需在初次檢查后3個月復(fù)查CT，假設(shè)病灶繼續(xù)存在那么應(yīng)行PET掃描、非手術(shù)活檢、外科手術(shù)治療等積極處置。對于直徑15 mm的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，無需復(fù)查CT，直接積極處置。;4. 多發(fā)肺結(jié)節(jié)對于確診或高度疑診肺癌的患者，CT掃描通常會發(fā)現(xiàn)多個肺結(jié)節(jié)。大量的臨床研討發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)的周圍常有數(shù)個良性的小結(jié)節(jié)，并且這些小結(jié)節(jié)直徑通常4 mm，提示很低的

8、惡性概率。2019年ACCP引薦對于多發(fā)肺結(jié)節(jié)，該當(dāng)謹(jǐn)慎對待每個單獨(dú)的結(jié)節(jié)，可行PET掃描進(jìn)一步評價，而不是武斷地假定額外的結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移灶或良性病變。多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處置具有一定難度，需綜合思索多個系統(tǒng)，除非證明是腫瘤轉(zhuǎn)移灶，否那么該當(dāng)積極對待及處置。;臨床醫(yī)生應(yīng)該以指南為原那么、在充分告知潛在風(fēng)險和收益的根底上，為肺結(jié)節(jié)患者提供有效、經(jīng)濟(jì)的處置途徑。針對孤立性肺結(jié)節(jié)的惡性概率估算，我國學(xué)者也進(jìn)展了 Logistic 數(shù)學(xué)預(yù)測模型的研討，該模型經(jīng)過初步臨床驗(yàn)證具有較高的預(yù)測準(zhǔn)確率，針對國人臨床運(yùn)用價值優(yōu)于國外模型，但該模型在我國臨床醫(yī)院的普及運(yùn)用及大規(guī)模臨床驗(yàn)證依然任重而道遠(yuǎn)。此外，肺結(jié)節(jié)作為 臨床任務(wù)中的常見問題，歷經(jīng)了數(shù)十年研討及數(shù)版