前路鋼板螺釘內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)分離損傷

1、    前路鋼板螺釘內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)分離損傷作者：梁紹雄 作者單位：(廣西玉林市骨科醫(yī)院，廣西玉林537000)【摘要】 目的 總結(jié)前路鋼板螺釘內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)分離的手術(shù)方法。方法 采用前路鋼板螺釘內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)分離50例，髂腹股溝入路顯露骶髂關(guān)節(jié)，刮除耳狀關(guān)節(jié)面的軟骨，關(guān)節(jié)復(fù)位后用2塊重建鋼板固定，關(guān)節(jié)間隙植骨融合。結(jié)果 45例患者獲8個(gè)月4.5年(平均2年)隨訪。全部患者下地行走，39例無(wú)疼痛，6例輕度疼痛，均無(wú)骨盆畸形、下肢短縮等發(fā)生。X線復(fù)查見(jiàn)手術(shù)側(cè)骶髂關(guān)節(jié)全部骨性融合。結(jié)論 前路鋼板螺釘內(nèi)固定能有效恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單

2、、創(chuàng)傷小、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)?！娟P(guān)鍵詞】 骶髂關(guān)節(jié);損傷和創(chuàng)傷;骨折固定術(shù)，內(nèi)骶髂關(guān)節(jié)分離損傷后骶髂后部結(jié)構(gòu)完全破壞，導(dǎo)致骨盆旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)定。對(duì)這一嚴(yán)重?fù)p傷，既往多采用非手術(shù)方法治療，如骨牽引等，但畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等的發(fā)生率高達(dá)50%60%1。近年來(lái)，主張積極切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，以降低傷殘率2。我院自2003年以來(lái)，采用前路鋼板螺釘固定治療骶髂關(guān)節(jié)分離50例，取得滿意的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下：1 資料與方法1.1 一般資料 本組50例中，男31例，女19例;年齡2558歲，平均36歲。致傷原因：車禍傷25例，墜落傷18例，重物擠壓傷7例。骶髂關(guān)節(jié)分離：左側(cè)28例，右側(cè)22例。合并恥骨骨折22

3、例，恥骨聯(lián)合分離15例，髂骨翼骨折8例，髖臼骨折5例;5例出現(xiàn)不完全骶叢損傷的表現(xiàn)。所有患者均經(jīng)骨盆正位、入口位、出口位X線片證實(shí)，部分患者行骨盆CT掃描及三維重建。1.2 治療方法 術(shù)前處理：患者入院后首先糾正休克，處理危及生命的合并傷，并將患側(cè)下肢行股骨髁上牽引，牽引重量為體重的1/71/5，待患者全身情況穩(wěn)定，X線復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)基本復(fù)位后手術(shù)，尤其是垂直方向應(yīng)復(fù)位。從受傷至手術(shù)的時(shí)間為515天，平均8天。手術(shù)方法：氣管插管全麻或硬膜外麻，仰臥位，術(shù)側(cè)臀部墊高。采用髂腹股溝入路沿髂前上棘向后至髂后上棘，沿髂嵴自骨膜下剝離進(jìn)入髂窩，繼續(xù)向后內(nèi)側(cè)剝離，顯露骶髂關(guān)節(jié)和骶骨前外側(cè)面。將骶髂關(guān)節(jié)的耳狀

4、關(guān)節(jié)面的軟骨刮凈，直至骨質(zhì)有滲血，采用提、壓等方法進(jìn)一步將骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位。將23孔的重建鈦質(zhì)鋼板2塊塑形后橫跨骶髂關(guān)節(jié)不同平面進(jìn)行固定，其中一塊要置于弓狀線上，骶骨側(cè)用一枚松質(zhì)骨螺釘固定，髂骨側(cè)用12枚松質(zhì)骨螺釘固定。注意避免螺釘穿入骶孔。在髂嵴上取松質(zhì)骨(半板)植入骶髂關(guān)節(jié)間隙。對(duì)合并恥骨骨折、恥骨聯(lián)合分離及髂骨翼骨折者，視骨折復(fù)位情況和骨盆環(huán)穩(wěn)定情況，選擇應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定;對(duì)合并髖臼骨折者，根據(jù)骨折情況，選擇相應(yīng)的入路先進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。12例單純行骶髂關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定植骨融合術(shù)，38例同時(shí)行骨盆前環(huán)骨折脫位切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或髖臼骨折、髂骨翼骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后處理：術(shù)后3天開(kāi)始

5、在床上行靜力鍛煉，術(shù)后8周柱雙拐部分負(fù)重行走，12周完全負(fù)重行走。2 結(jié)果所有患者均未探查骶叢，術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷或原有神經(jīng)損傷的進(jìn)一步加重。45例患者獲8個(gè)月4.5年(平均2年)隨訪，均無(wú)骨盆畸形、下肢短縮等發(fā)生。全部患者已下地行走，39例無(wú)疼痛，6例輕度疼痛。X線復(fù)查見(jiàn)手術(shù)側(cè)骶髂關(guān)節(jié)已全部骨性融合。5例合并骶叢不完全損傷者在47個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)。3 討論骶髂關(guān)節(jié)的完整對(duì)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性起著重要作用，骨折脫位時(shí)應(yīng)及時(shí)固定恢復(fù)其穩(wěn)定性3。骨盆的穩(wěn)定性主要依靠骨盆后部骶髂復(fù)合體的完整，骶髂關(guān)節(jié)及周圍的骶髂韌帶、骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶以及盆底的肌肉和筋膜共同組成骶髂復(fù)合體。骶髂關(guān)節(jié)分離完全破壞了骶髂復(fù)

6、合體的完整性，導(dǎo)致骨盆的旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)定。既往對(duì)骶髂關(guān)節(jié)分離的治療多以牽引治療為主，由于不能對(duì)脫位進(jìn)行有效整復(fù)和固定，治療時(shí)間長(zhǎng)，效果差，后遺癥多。使用前部外固定架治療也難以達(dá)到恢復(fù)骨盆穩(wěn)定性的目的，可導(dǎo)致持續(xù)下腰部疼痛癥狀。近十年來(lái)，常見(jiàn)的固定方法有：后路骶骨棒固定、拉力螺釘固定、前路鋼板固定等。后路骶骨棒固定要求雙側(cè)髂后上棘完好，過(guò)度加壓可能損傷骶神經(jīng)，不能用于雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位;拉力螺釘固定要求骶髂關(guān)節(jié)要完全復(fù)位，手術(shù)條件要求高，術(shù)中需反復(fù)透視，如置釘位置不當(dāng)，可造成血管或神經(jīng)損傷。前路鋼板固定優(yōu)點(diǎn)有：前路鋼板固定則更安全、牢固、簡(jiǎn)單，可解剖復(fù)位，減少骶髂關(guān)節(jié)后部軟組織的破壞，減少傷口感染

7、及皮瓣壞死的發(fā)生，同時(shí)利于經(jīng)髂腹股溝入路對(duì)同側(cè)髖臼前柱或前壁骨折及恥骨骨折復(fù)位內(nèi)固定，提高了手術(shù)效果。經(jīng)前路利于對(duì)危及生命的腹部損傷的探查，同時(shí)對(duì)骨盆環(huán)進(jìn)行解剖復(fù)位及固定。在直視下完成復(fù)位固定，可減少神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。內(nèi)固定只能短期維持復(fù)位固定，長(zhǎng)期穩(wěn)定依靠局部損傷的愈合強(qiáng)度。筆者認(rèn)為，采用骶髂關(guān)節(jié)植骨融合可達(dá)到永久穩(wěn)定，解決骨折再移位及骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)等問(wèn)題，并可避免骶髂關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。前路切口顯露方便，并發(fā)癥較少，并利于合并傷的處理。術(shù)前行股骨髁上牽引以使骶髂關(guān)節(jié)大致復(fù)位，尤其是垂直方向的復(fù)位，可明顯降低手術(shù)難度。在手術(shù)過(guò)程中，只需對(duì)旋轉(zhuǎn)脫位進(jìn)行復(fù)位，對(duì)骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)的骨質(zhì)進(jìn)行簡(jiǎn)單的

8、提、壓，并借助鋼板螺釘本身的提拉作用，即可滿意地復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)。鋼板螺釘固定牢固可靠，但由于骶叢從骶骨翼前方經(jīng)過(guò)，手術(shù)操作不慎易引起骶叢損傷。在解剖中發(fā)現(xiàn)L4神經(jīng)根的腰骶干支、L5神經(jīng)根及腰骶干位于腰椎與骶髂關(guān)節(jié)之間，L5神經(jīng)及腰骶干緊貼骶骨翼表面，近端固定在椎管內(nèi)，遠(yuǎn)端在組織中，移動(dòng)性較小，手術(shù)中，骨膜剝離器易對(duì)其造成損傷。預(yù)防的方法是術(shù)中屈膝屈髖，使骶叢神經(jīng)放松。L4神經(jīng)根位于L5神經(jīng)根的前外方，距骶髂關(guān)節(jié)較近，損傷率較高4,5。鑒于骶叢的解剖學(xué)特點(diǎn)，在骶髂關(guān)節(jié)前路手術(shù)時(shí)，除屈膝屈髖可使骶叢神經(jīng)放松，減少損傷機(jī)會(huì)外，在剝離髂骨及骶骨表面的軟組織時(shí)，應(yīng)緊貼骨面，骶骨的剝離不應(yīng)超過(guò)骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)2

9、0mm，向內(nèi)側(cè)牽拉軟組織時(shí)，應(yīng)用較鈍的拉鉤，操作應(yīng)輕柔。采用4孔鋼板固定骶髂關(guān)節(jié)時(shí)，鋼板應(yīng)置于骶骨翼中上部，骶骨翼上可放置2枚螺釘，以免螺釘穿入L5神經(jīng)根或進(jìn)入骶孔引起骶叢損傷。一塊鋼板內(nèi)固定的穩(wěn)定性不夠，我們均用兩塊鋼板內(nèi)固定。【參考文獻(xiàn)】1 Leigton PK, Waddell JP, Bray TJ. Biomechanical testing of new and old fixation devices for vertical shear fractures of the pelvis J. J Orthop Trauma,1991,5(8):313-317.2 裴國(guó)獻(xiàn).骨盆骨折的診療進(jìn)展J.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2001,2(2):81-83.3 郭澄水,陳新良.髂關(guān)節(jié)骨折脫位的手術(shù)治療J.中國(guó)矯形外科雜志,2000,8(1):