甲狀腺相關(guān)性眼病-(2)

1、連云港市中醫(yī)院內(nèi)分泌科連云港市中醫(yī)院內(nèi)分泌科李東明李東明2015-12-08m是一種由多種甲狀腺疾病所致的眼部損害。是一種由多種甲狀腺疾病所致的眼部損害。m甲狀腺相關(guān)眼病命名較為混亂：有甲狀腺相關(guān)眼病命名較為混亂：有GravesGraves眼病眼?。℅OGO）、甲狀腺眼病、內(nèi)分泌眼病、浸潤性突眼）、甲狀腺眼病、內(nèi)分泌眼病、浸潤性突眼等。等。mTAOTAO絕大部分由絕大部分由GravesGraves?。ú。?7%97%）引起，但其他甲引起，但其他甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎和甲狀腺功能正常者亦狀腺疾病如橋本甲狀腺炎和甲狀腺功能正常者亦可導致可導致TAOTAO；m 故命名為甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO)

2、更為確切。m流行病學流行病學m發(fā)病機理發(fā)病機理m臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷m嚴重度判斷嚴重度判斷m活動性判斷活動性判斷m治療原則及方法治療原則及方法mTAOTAO的發(fā)病率受諸多因素的影響，包括檢測方法的的發(fā)病率受諸多因素的影響，包括檢測方法的敏感性等。敏感性等。m對于總體人群而言，對于總體人群而言，TAOTAO的發(fā)病率為：每年每的發(fā)病率為：每年每1010萬萬人中有人中有1919人發(fā)病，人發(fā)病，男女比例為男女比例為3 3：1616。m未出現(xiàn)眼征的未出現(xiàn)眼征的GravesGraves病患者，病患者，25%25%會出現(xiàn)會出現(xiàn)TAOTAO，若，若加上已出現(xiàn)眼征的加上已出現(xiàn)眼征的GDGD患者，比例將達

3、到患者，比例將達到40%40%。mTAOTAO在在老年人及男性老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴重狀態(tài)，其中更容易發(fā)展到嚴重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險因素相關(guān)。原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險因素相關(guān)。m在種族差異上，歐洲人比亞洲人更易患在種族差異上，歐洲人比亞洲人更易患TAOTAO。遺傳因素自身免疫環(huán)境因素（一）遺傳因素m家系研究方面： 國內(nèi)多項研究顯示國內(nèi)多項研究顯示GDGD符合常染色體顯性遺傳，以符合常染色體顯性遺傳，以多基因遺傳為主。多基因遺傳為主。m特異基因研究方面： 中國人中國人HLABw46HLABw46為為GDGD易感基因。易感基因。m細胞毒性T淋巴細胞抗原-4基因：

4、與與TAOTAO敏感性相關(guān)。敏感性相關(guān)。（二）免疫因素m共同抗原學說 甲狀腺與眼病常見的共同抗原有促甲狀腺激素甲狀腺與眼病常見的共同抗原有促甲狀腺激素（TSHTSH），甲狀腺過氧化物酶等。），甲狀腺過氧化物酶等。 TAOTAO患者體內(nèi)最重要的抗體有促甲狀腺激素受體患者體內(nèi)最重要的抗體有促甲狀腺激素受體抗體（抗體（TRAbTRAb）。）。m眼外肌抗原 70%TAO70%TAO患者可表達人眼外肌抗原的抗體，抗體滴患者可表達人眼外肌抗原的抗體，抗體滴度與眼病的臨床活動性及嚴重性密切相關(guān)。度與眼病的臨床活動性及嚴重性密切相關(guān)。m細胞免疫 至少有三種細胞參與了至少有三種細胞參與了TAOTAO發(fā)病過程，即

5、發(fā)病過程，即B B細胞、細胞、T T細胞、眼眶成纖維細胞。細胞、眼眶成纖維細胞。 TAOTAO病人血清中存在多種細胞因子異常，如病人血清中存在多種細胞因子異常，如IL-1RaIL-1Ra、sIL-2RsIL-2R等。等。 眼眶后組織眼眶后組織高表達高表達TSHRT淋巴細胞淋巴細胞細胞因子細胞因子成纖維細胞成纖維細胞脂肪細胞脂肪細胞球后軟組織炎癥球后軟組織炎癥球后脂肪浸潤球后脂肪浸潤球后眼外肌水腫球后眼外肌水腫浸潤眼眶浸潤眼眶氨基葡聚糖氨基葡聚糖TAO釋放釋放識別識別刺激刺激轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化 分泌分泌？m（三）環(huán)境因素m吸煙是TAO最重要的一個可改善的危險因素。m可能機制：可能機制： 1. 1.吸煙可導

6、致氧化應激狀態(tài)，刺激眼部纖維母細胞增殖；吸煙可導致氧化應激狀態(tài)，刺激眼部纖維母細胞增殖； 2.2.低氧可刺激眼眶成纖維細胞增殖并產(chǎn)生氨基葡聚糖；低氧可刺激眼眶成纖維細胞增殖并產(chǎn)生氨基葡聚糖； 3.3.尼古丁和焦油可使成纖維細胞增強尼古丁和焦油可使成纖維細胞增強HLA-IIHLA-II型分子表達；型分子表達； 4.4.香煙提取物可增加香煙提取物可增加氨基葡聚糖產(chǎn)生及脂肪生成。氨基葡聚糖產(chǎn)生及脂肪生成。 癥狀體征體征體征患者（患者（%）眼瞼攣縮眼瞼攣縮91突眼突眼62眼外肌功能障礙眼外肌功能障礙43視神經(jīng)損傷視神經(jīng)損傷6癥狀癥狀眼痛眼痛30流淚流淚23復視復視19畏光畏光18視力物模糊視力物模糊8

7、視力下降視力下降2 Bartley眼球運動障礙眼球運動障礙角膜外露角膜外露軟組織炎癥軟組織炎癥視神經(jīng)損傷視神經(jīng)損傷突眼突眼眼瞼攣縮眼瞼攣縮Courtesy of Dr. Petros PerrosBartalena & Tanda, New Engl J Med 2009m甲狀腺功能及甲狀腺相關(guān)抗體（甲狀腺功能及甲狀腺相關(guān)抗體（TGAbTGAb、TPOAbTPOAb、TRAbTRAb）m全面的眼科檢查全面的眼科檢查m眼部超聲眼部超聲m眼眶眼眶MRIMRIm確立突眼的存在確立突眼的存在m排除其他導致突眼的疾病排除其他導致突眼的疾病m了解突眼的嚴重程度了解突眼的嚴重程度m確定突眼的活動性確定突眼的

8、活動性甲亢等甲狀腺疾病史甲亢等甲狀腺疾病史臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)影像學檢查影像學檢查 參照Bartley的TAO診斷標準：m若有眼瞼退縮若有眼瞼退縮 + +下列任一項，即可做出下列任一項，即可做出TAOTAO診斷。診斷。 1.甲狀腺功能異常；甲狀腺功能異常； 2. 2.眼球突出（突出度眼球突出（突出度20mm20mm，突出度相差，突出度相差2mm2mm）；）； 3. 3.眼外肌受累（眼球活動受限、眼外肌受累（眼球活動受限、CTCT發(fā)現(xiàn)眼外發(fā)現(xiàn)眼外肌增粗）；肌增粗）； 4. 4.視神經(jīng)功能受損（視力、瞳孔反射、色覺、視神經(jīng)功能受損（視力、瞳孔反射、色覺、視野異常，排除其他疾病）；視野異常，排除其他疾病

9、）； 參照Bartley的TAO診斷標準：m若無眼瞼退縮：若無眼瞼退縮： 1.1.必需具備必需具備甲狀腺功能異常甲狀腺功能異常 2.2.合并以下體征之一（眼球突出、眼外肌受累、合并以下體征之一（眼球突出、眼外肌受累、 視神經(jīng)功能障礙）視神經(jīng)功能障礙） 3.3.排除其他類似癥狀。排除其他類似癥狀。m假性眼球突出假性眼球突出m炎癥性眼球突出炎癥性眼球突出m腫瘤性眼球突出腫瘤性眼球突出m血管性眼球突出血管性眼球突出m眶部病變所致眼球突出眶部病變所致眼球突出m慢性全身性疾病慢性全身性疾病級別級別表現(xiàn)表現(xiàn)治療治療威脅視力威脅視力DONDON和（或）角膜受損和（或）角膜受損立即干預治療立即干預治療中重度中

10、重度眼瞼攣縮眼瞼攣縮2mm2mm中重度軟組織受累中重度軟組織受累眼球突出眼球突出3mm3mm間斷或持續(xù)性復視，輕度角膜外露間斷或持續(xù)性復視，輕度角膜外露活動期：免疫抑制活動期：免疫抑制 治療治療非活動期非活動期: :手術(shù)治療手術(shù)治療輕度輕度輕度眼瞼攣縮輕度眼瞼攣縮2mm2mm，輕度軟組織受累輕度軟組織受累眼球突出眼球突出3mm3mm暫時性或無復視暫時性或無復視角膜暴露癥狀對潤眼藥有效角膜暴露癥狀對潤眼藥有效不需免疫抑制治療不需免疫抑制治療或手術(shù)治療或手術(shù)治療m1.1.自發(fā)性眼球后疼痛感自發(fā)性眼球后疼痛感m2.2.眼球運動時伴有疼痛眼球運動時伴有疼痛m3.3.眼瞼充血眼瞼充血m4.4.眼瞼水腫眼

11、瞼水腫m5.5.球結(jié)膜充血球結(jié)膜充血m6.6.球結(jié)膜水腫球結(jié)膜水腫m7.7.眼阜水腫眼阜水腫以上各點各1分，共7分， CAS評分 3 為TAO活動。積分越高，活動度越高。治療甲狀腺疾病治療甲狀腺疾病處理突眼處理突眼m原則-維持甲狀腺功能狀態(tài)平衡m臨床甲亢臨床甲亢藥物、放射性碘治療、手藥物、放射性碘治療、手術(shù)術(shù)正確選用，嚴重眼病不主張放射性正確選用，嚴重眼病不主張放射性碘、手術(shù)治療。碘、手術(shù)治療。m亞臨床甲亢亞臨床甲亢治療與否存在爭議治療與否存在爭議m甲減甲減補充補充m病情的嚴重性和疾病的活動性是決定患者病情的嚴重性和疾病的活動性是決定患者是否需要治療的兩項重要指標。是否需要治療的兩項重要指標。

12、mBartleyBartley觀察觀察120120名名TAOTAO患者，患者，89%89%病情輕微、病情輕微、穩(wěn)定，不需要任何治療或僅需支持療法。穩(wěn)定，不需要任何治療或僅需支持療法。m治療前需作眼及全身檢查，評價疾病活動治療前需作眼及全身檢查，評價疾病活動性及嚴重度。性及嚴重度。級別級別表現(xiàn)表現(xiàn)治療治療威脅視力威脅視力DONDON和（或）角膜受損和（或）角膜受損立即干預治療立即干預治療中重度中重度眼瞼攣縮眼瞼攣縮2mm2mm中重度軟組織受累中重度軟組織受累眼球突出眼球突出3mm3mm間斷或持續(xù)性復視，輕度角膜外露間斷或持續(xù)性復視，輕度角膜外露活動期：免疫抑制活動期：免疫抑制治療治療非活動期非活

13、動期: :手術(shù)治療手術(shù)治療輕度輕度輕度眼瞼攣縮輕度眼瞼攣縮2mm2mm，輕度軟組織受累輕度軟組織受累眼球突出眼球突出3mm3mm暫時性或無復視暫時性或無復視角膜暴露癥狀對潤眼藥有效角膜暴露癥狀對潤眼藥有效不需免疫抑制治療不需免疫抑制治療或手術(shù)治療或手術(shù)治療 出現(xiàn)下列情況，需立即轉(zhuǎn)診：出現(xiàn)下列情況，需立即轉(zhuǎn)診：m癥狀：癥狀：1 1）不明原因的視力下降；）不明原因的視力下降； 2 2）單眼或雙眼色覺變化；）單眼或雙眼色覺變化； 3 3）眼球突然）眼球突然“突出突出”病史。病史。 跡象：跡象：1 1）明顯的角膜混濁）明顯的角膜混濁 2 2）眼瞼閉合不全）眼瞼閉合不全 3 3）視乳頭水腫）視乳頭水腫

14、一般療法一般療法藥物治療藥物治療手術(shù)療法手術(shù)療法血漿置換療法血漿置換療法眼眶放射性治療眼眶放射性治療低鹽、低碘飲食低鹽、低碘飲食保護眼睛保護眼睛高枕臥位高枕臥位利尿劑利尿劑戒煙戒煙m免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（給藥途徑與用藥方法）（給藥途徑與用藥方法） 環(huán)孢素環(huán)孢素A A（3 3月）月） FK507FK507（TacrolimusTacrolimus） 酶酚酸酯（酶酚酸酯（mycophenolatemycophenolate mofetimofeti, MMF , MMF ） 細胞因子拮抗劑細胞因子拮抗劑m生長抑素類似物（生長抑素類似物（3-63-6月）月）m免疫球蛋白（免疫球

15、蛋白（4-10g4-10g，2-52-5天，間隔天，間隔3-43-4周，重復周，重復5 5次）次） m糖皮質(zhì)激素治療 （最常用、有效、中重度活動期TAO首選方法） 免疫抑制作用免疫抑制作用 非特異性抗炎作用非特異性抗炎作用 抑制成纖維細胞分泌氨基葡聚糖（抑制成纖維細胞分泌氨基葡聚糖（GAG)GAG) 抑制抑制GAGGAG合成合成原原理理 m口服法口服法m局部注射法局部注射法m常規(guī)靜脈注射法常規(guī)靜脈注射法m脈沖式靜脈注射法（治療處方）脈沖式靜脈注射法（治療處方）m常用方法如下：常用方法如下：m（1 1）甲波尼龍靜脈療法：包括短期沖擊療法和）甲波尼龍靜脈療法：包括短期沖擊療法和脈脈 沖療法沖療法。

16、后者運用較廣泛，安全性好，療效好。后者運用較廣泛，安全性好，療效好。 目前建議方案為：甲波尼龍目前建議方案為：甲波尼龍500mg500mg，每周，每周1 1次，次， 共共6 6周，然后改為周，然后改為250mg250mg，每周，每周1 1次，次，6 6周結(jié)束。周結(jié)束。 一個療程一個療程1212周，甲波尼龍的總劑量周，甲波尼龍的總劑量4.5g4.5g。 （2 2）波尼松口服治療：該方法持續(xù)時間長，患者）波尼松口服治療：該方法持續(xù)時間長，患者 的依從性差，療效不如前者，且激素的副作用、的依從性差，療效不如前者，且激素的副作用、 更多，不主張常規(guī)使用。更多，不主張常規(guī)使用。m結(jié)核病糖皮質(zhì)激素沖擊療法

17、的禁忌癥：結(jié)核病糖皮質(zhì)激素沖擊療法的禁忌癥： 1.1.結(jié)核結(jié)核 2.2.活動性消化道潰瘍活動性消化道潰瘍 3.3.嚴重肝病嚴重肝病 4.4.嚴重糖尿病嚴重糖尿病 5.5.嚴重高血壓嚴重高血壓 6.6.青光眼青光眼 7.7.骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 8.8.感染感染 9.9.嚴重低鉀血癥嚴重低鉀血癥 10.10.嚴重精神病史嚴重精神病史 11.11.心腎功能不全心腎功能不全 12.12.新近胃腸吻合手術(shù)新近胃腸吻合手術(shù) 13.13.妊娠、產(chǎn)褥期妊娠、產(chǎn)褥期 14.14.癲癇癲癇m在以上治療期間應嚴密觀察血糖、血壓、電解質(zhì)和血常規(guī)。在以上治療期間應嚴密觀察血糖、血壓、電解質(zhì)和血常規(guī)。m高劑量糖皮質(zhì)激素不能

18、取得良好效果時，高劑量糖皮質(zhì)激素不能取得良好效果時，可嘗試用可嘗試用環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素與糖皮質(zhì)激素環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。聯(lián)合治療。m抑制細胞因子生長抑制細胞因子生長m抑制抑制TRHTRH、TSHTSH、T3T3、T4T4分泌分泌m可減輕組織炎癥可減輕組織炎癥m改善眼肌運動障礙改善眼肌運動障礙m減少氨基葡聚糖生成減少氨基葡聚糖生成m常用奧曲肽、費用昂貴。常用奧曲肽、費用昂貴。 激素治療無效，同時伴有進行性突眼、眼球運動激素治療無效，同時伴有進行性突眼、眼球運動障礙、早期視神經(jīng)壓迫癥狀者，則對放射性治療障礙、早期視神經(jīng)壓迫癥狀者，則對放射性治療相對敏感。相對敏感。機理：機理：抗炎、減

19、少淋巴細胞浸潤抗炎、減少淋巴細胞浸潤方法：方法：線性加速器線性加速器適應癥：適應癥：浸潤性突眼、單側(cè)突眼等浸潤性突眼、單側(cè)突眼等治療方案：治療方案：20Gy20Gy，分分1010次照射，持續(xù)次照射，持續(xù)2 2周周治療效果：治療效果：確切確切1.1.眼減壓術(shù)眼減壓術(shù) 嚴重的眼球突出引起角膜損傷；嚴重的眼球突出引起角膜損傷； 肥大的眼外肌壓迫視神經(jīng)引起視神經(jīng)病變；肥大的眼外肌壓迫視神經(jīng)引起視神經(jīng)病變； 患者難以接受外貌改變；患者難以接受外貌改變；2.2.眼整形術(shù)眼整形術(shù) 眼外肌手術(shù)眼外肌手術(shù) 眼瞼手術(shù)眼瞼手術(shù)所有所有TAOTAO患者患者輕度輕度TAOTAO中重度中重度TAOTAO威脅視力威脅視力TAOTAO眼局部對癥處眼局部對癥處理隨訪觀察理隨訪觀察眼病無活動眼病無活動眼病活動眼病活動眼病無活動眼病無活動靜滴糖皮質(zhì)靜滴糖皮質(zhì)激素激素治療治療2 2周周無改善無改善及時眼眶及時眼眶減壓術(shù)減壓術(shù)眼病仍活動眼病仍活動眼病無活動眼病無活動藥物藥物/ /