美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)2006版輸血指南解讀

1、美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)2006版輸血指南解讀2006年美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）發(fā)布了“圍手術(shù)期輸血和輔助治療指南”（Anesthesiology 2006，105：198，以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南）。該指南是繼1995年版指南發(fā)表10年來(lái)的第一次修訂，值得認(rèn)真閱讀與參考。指南的代表性和科學(xué)性為什么ASA如此關(guān)注圍手術(shù)期的輸血和治療？因?yàn)槭中g(shù)輸血有2/3要經(jīng)麻醉醫(yī)師之手，有了指南才能有效規(guī)范麻醉醫(yī)師的臨床工作，作好圍手術(shù)期的血液保護(hù)。為什么指南的修訂必須有外科醫(yī)師的參與，因?yàn)橛?/3的輸血是他們下達(dá)的指令，沒(méi)有他們的輸血指征共識(shí)，就不能有效降低同種輸血量和輸血的病人數(shù)。因此，修訂指南的10人工作小組除麻醉醫(yī)師之

2、外，還有一名外科醫(yī)師、一名產(chǎn)科醫(yī)師、一名輸血有關(guān)的病理學(xué)家和兩名方法學(xué)家參與，使指南更具有代表性、客觀性和權(quán)威性。近10年來(lái)輸血學(xué)的發(fā)展，尤其是循證輸血和輸血指征的研究，使指南的更新有了嚴(yán)格的方法學(xué)程序，如指南將證據(jù)的強(qiáng)度分為支持（support）、建議（suggest）和可疑（equivocal）三個(gè)層次。為使指南更貼近臨床，小組對(duì)ASA會(huì)員展開(kāi)調(diào)查，將收集的問(wèn)卷用5分制進(jìn)行表述，按5分到1分劃分為強(qiáng)烈贊同（strongly agree），贊同（agree）、可疑（equivocal）、反對(duì)（disagree）強(qiáng)烈反對(duì)（strongly disagree）。這使指南更具有科學(xué)性、可操作性和指

3、導(dǎo)性。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備小組成員和ASA會(huì)員都強(qiáng)烈贊同，術(shù)前要復(fù)習(xí)醫(yī)療文件、訪視病人和復(fù)習(xí)血紅蛋白（Hb）及紅細(xì)胞壓積（Hct）的檢查結(jié)果。小組成員強(qiáng)烈贊同而ASA會(huì)員贊同：術(shù)前應(yīng)復(fù)習(xí)凝血狀況。在擇期或非急癥手術(shù)前應(yīng)該停用抗凝劑（如華法林、氯吡格雷、阿司匹林），或在抗凝劑作用消退后再行手術(shù)。華法林的作用可持續(xù)幾天，氯吡格雷的作用可能持續(xù)一周。維生素K或華法林拮抗劑可避免新鮮冰凍血漿（FFP）的使用。術(shù)前抗纖溶治療不是常規(guī)，但可用于大出血高風(fēng)險(xiǎn)病人（如再次心臟手術(shù)）。促紅細(xì)胞生成素（促紅素）應(yīng)該在特殊人群中（如腎功能不全、慢性疾病導(dǎo)致的貧血、拒絕輸血者）應(yīng)用，但小組成員認(rèn)為促紅素提高Hb濃度既昂貴又

4、耗時(shí)（需幾周）。入院前自體儲(chǔ)血能有效降低同種輸血量和輸血病人數(shù)，但小組成員擔(dān)心術(shù)前會(huì)引起貧血、增加醫(yī)療費(fèi)用和術(shù)中輸血需求，而且還可能因差錯(cuò)導(dǎo)致輸血反應(yīng)、細(xì)菌污染等不良后果。術(shù)前應(yīng)告知病人輸血的利弊，并征求他們的意見(jiàn)。紅細(xì)胞輸血指征小組成員和ASA會(huì)員都強(qiáng)烈贊同Hb低于6 g/dl時(shí)應(yīng)給予紅細(xì)胞，尤其是急性貧血，Hb高于10 g/dl時(shí)則不必輸用。這一點(diǎn)語(yǔ)氣比1995版指南更加堅(jiān)定。至于Hb 610 g/dl之間者，應(yīng)根據(jù)器官缺血的速度和程度，病人的血容量及氧合不足時(shí)發(fā)生的并發(fā)癥，低心肺儲(chǔ)備和高氧耗等危險(xiǎn)因素來(lái)決定是否給予紅細(xì)胞。一般先用晶體液或膠體液保持足夠的血壓和血容量，有條件時(shí)可采用術(shù)中、

5、術(shù)后血液回收和控制性降壓以減少失血。容量治療和血液稀釋是減少失血和輸血的第一道防線，輸血指征是血液保護(hù)的核心，Hb和Hct是輸血指征的“眼睛”，我們應(yīng)當(dāng)減少那些不必要的輸血。有文獻(xiàn)支持急性等容血液稀釋和術(shù)中紅細(xì)胞回收能減少大手術(shù)輸血的單位數(shù)，但文獻(xiàn)對(duì)這兩種技術(shù)能否降低輸血病人數(shù)仍無(wú)明確結(jié)論。怎樣監(jiān)測(cè)和評(píng)估生命器官的氧合和灌注？傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是病人的血壓、心率、血氧飽和度、尿量和心電圖，特殊的監(jiān)測(cè)手段有血?dú)狻⒒旌响o脈血氧飽和度和超聲心動(dòng)圖等。但文獻(xiàn)均未能充分評(píng)價(jià)他們的效能或能否作為輸注紅細(xì)胞的指征。雖然有許多試驗(yàn)評(píng)價(jià)了輸血閾值對(duì)病人轉(zhuǎn)歸的影響，但是手術(shù)大量失血病人的輸血指征還沒(méi)有充分界定。小組成

6、員和ASA會(huì)員都強(qiáng)烈贊同，應(yīng)定時(shí)肉眼評(píng)估手術(shù)野并與手術(shù)組人員溝通，共同評(píng)估大量微血管出血（即凝血障礙），并使用定量法測(cè)量失血量（如吸引器和紗布）。凝血障礙的處理術(shù)中或術(shù)后凝血障礙的處理包括：（1）肉眼評(píng)估手術(shù)野和行實(shí)驗(yàn)室檢查；（2）血小板輸注；（3）FFP輸注；（4）冷沉淀輸注；（5）使用藥物治療大失血（如去氨加壓素、表面止血?jiǎng)?；?）使用重組活化因子（ra）。這6項(xiàng)中既包括成分輸血，又包括輔助治療。1. 肉眼評(píng)估大量失血量應(yīng)包括吸引瓶血量和手術(shù)引流量。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT），其他檢驗(yàn)包括纖維蛋白原、血小板

7、功能、血栓彈力性圖（TEG），D-二聚體（D-Dimers）和凝血酶時(shí)間（TT）。2. 血小板輸注血小板功能正常的外科或產(chǎn)科病人，血小板計(jì)數(shù)如高于100×109 /L不是輸注血小板的指征，但大量失血時(shí)低于50×109 /L就應(yīng)輸血小板。經(jīng)陰道分娩或手診療性操作出血少，血小板計(jì)數(shù)小于50×109 /L的病人也可以進(jìn)行。筆者認(rèn)為接受硬膜外麻醉穿刺病人的血小板不得少于80×109/L.如血小板計(jì)數(shù)不低，但已知或疑有血小板功能異常（如使用氯吡格雷、體外循環(huán)）和微血管出血者，也是輸血小板的指征。血小板計(jì)數(shù)在50×109100×109/L之間是否

8、需要治療（包括預(yù)防性治療），應(yīng)該根據(jù)血小板功能是否有障礙，或有進(jìn)行性出血，以及出血進(jìn)入閉合腔（如大腦或眼睛）的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)決定。如血小板減少癥是由于血小板破壞增加（如肝素誘發(fā)的血小板減少癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜，以及血栓形成性血小板減少性紫癜），預(yù)防性輸注血小板不僅無(wú)效也沒(méi)有指征。成人輸用一個(gè)治療量血小板，大約可提高血小板數(shù)7.5×10910×109/L.3. FFP輸注指南明確指出，PT、 INR、aPTT正常不是輸注FFP的指征，其使用主要針對(duì)大量微血管出血（即凝血障礙）和凝血因子缺乏：（1）PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍；（2）輸入超過(guò)人

9、體一個(gè)血容量的血液（大約70 ml/kg）時(shí)，為糾正病人繼發(fā)的凝血因子缺乏；（3）用于拮抗華法林治療；（4）糾正已知的凝血因子缺乏；（5）必須使用肝素時(shí)病人發(fā)生肝素抵抗（抗凝血酶缺乏）。指南強(qiáng)調(diào)，F(xiàn)FP不用于單純?cè)黾友萘炕虬椎鞍诐舛?，?yīng)防止濫用FFP擴(kuò)容。FFP通常1015 ml/kg即可，緊急拮抗華法林58 ml/kg即足。4. 冷沉淀輸注出血病人輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150 mg/dl不必輸注冷沉淀。輸注指征是：（1）有大量微血管出血，纖維蛋白原濃度低于80100 mg/dl者；（2）大量輸血發(fā)生大量微血管出血的病人；（3）先天性纖維蛋白原缺乏的病人。

10、輸注冷沉淀前應(yīng)該盡可能知道病人的纖維蛋白原濃度。纖維蛋白原濃度在100150 mg/dl之間，應(yīng)視出血情況的風(fēng)險(xiǎn)而定?；佳苄匝巡。╲on Willebrand）的出血病人應(yīng)輸入冷沉淀。每單位冷沉淀含150250 mg纖維蛋白原，每單位FFP含2個(gè)單位冷沉淀的纖維蛋白原量。5. 藥物治療大出血時(shí)，文獻(xiàn)支持使用去氨加壓素或表面止血?jiǎng)┤缋w維蛋白膠或凝血酶膠。6. 重組活化因子（ra）大量微血管出血中，有多個(gè)個(gè)案報(bào)告在標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后，ra是有效的急救藥物。輸血的不良反應(yīng)輸血不良反應(yīng)包括1. 細(xì)菌污染：血制品的細(xì)菌污染以血小板最常見(jiàn)，也是輸血死亡的首要原因。因?yàn)檠“逶?024室溫下儲(chǔ)存可增加細(xì)菌生

11、長(zhǎng)的危險(xiǎn)。如病人在輸入血小板后6小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，有可能是污染的血小板引發(fā)的敗血癥。2. 輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）：是輸血數(shù)小時(shí)后某些白細(xì)胞抗體引起的免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致非心源性肺水腫。TRALI是輸血相關(guān)死亡第二大死亡原因，但多數(shù)病人在96小時(shí)內(nèi)可以恢復(fù)。3. 感染性疾病 是輸血治療的另一主要不良反應(yīng)。輸血后肝炎和自身免疫缺陷綜合征的傳播主要和同種輸血有關(guān)。人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）、丙肝病毒（HCV）和西尼羅河病毒（West Nile）都可以使用核酸技術(shù)檢出，但瘧疾、錐蟲(chóng)?。–hagas）、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）和變異型克雅病（Creutzfeldt-Jakob）還無(wú)法檢測(cè)。4.

12、 輸血反應(yīng) 全麻可能會(huì)掩蓋病人溶血和非溶血輸血反應(yīng)的癥狀，并可能將溶血反應(yīng)的體征，如低血壓、心動(dòng)過(guò)速、血紅蛋白尿和滲血?dú)w咎于其他原因，而且也不易觀察到非溶血性輸血反應(yīng)最常見(jiàn)的體征（包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)或蕁麻疹）。小組成員和ASA會(huì)員都強(qiáng)烈贊同用氣道壓峰值、尿量和顏色評(píng)估輸血反應(yīng)。結(jié)語(yǔ)1. ASA 2006圍手術(shù)期輸血指南不僅是麻醉醫(yī)師的技術(shù)規(guī)范，也必須有外科醫(yī)師的參與和支持，否則指南就難以貫徹執(zhí)行。2. ASA 2006輸血指南使我們對(duì)紅細(xì)胞輸注、血小板輸注和FFP輸注的指征更明確、清晰，認(rèn)識(shí)上也更加深入、具體，但對(duì)血小板輸注還需深入研究。3. ASA 2006輸血指南的重點(diǎn)是有效降低每個(gè)病人的同種輸血量和需要輸血的病人數(shù)，有效治療凝血障礙