《血氣分析有價值》ppt課件

1、一一 概念：酸堿平衡是機(jī)體保持細(xì)胞概念：酸堿平衡是機(jī)體保持細(xì)胞正常代謝的條件，人體代謝不斷產(chǎn)正常代謝的條件，人體代謝不斷產(chǎn)生酸性和堿性產(chǎn)物。維持酸堿平衡生酸性和堿性產(chǎn)物。維持酸堿平衡（Ph=7Ph=7.4.4）主要依靠兩個機(jī)制。）主要依靠兩個機(jī)制。1 1 緩沖系統(tǒng)：通過肺臟調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)：通過肺臟調(diào)節(jié) PCOPCO2 2使使機(jī)體的機(jī)體的 pHpH 穩(wěn)定穩(wěn)定2 2 依靠腎臟對依靠腎臟對 HCOHCO3 3- -的重吸收使緩沖的重吸收使緩沖堿穩(wěn)定堿穩(wěn)定 二 新 陳 代 謝 產(chǎn) 生 兩 種 酸 ：二 新 陳 代 謝 產(chǎn) 生 兩 種 酸 ： 1呼吸酸呼吸酸H2CO3?？煞纸??？煞纸?為為H2O、CO2。

2、CO2由肺排除由肺排除 2代謝酸。來自氨基酸、脂肪代謝酸。來自氨基酸、脂肪 酸等，由腎臟排除。因此酸酸等，由腎臟排除。因此酸 堿平衡依托呼吸和代謝兩部堿平衡依托呼吸和代謝兩部 分調(diào)理。機(jī)體代謝形狀、肺分調(diào)理。機(jī)體代謝形狀、肺 腎功能有關(guān)。腎功能有關(guān)。三三Henderson-Hasselbalch公式公式PH= pka + Ln ( HCO3- / H2CO3 ) ,PH= pka + Ln (HCO3-/ Pco2 0.03). 設(shè)定病人無酸堿紊亂。設(shè)定病人無酸堿紊亂。PH = 6.1 +Ln 24 / 0.03 40 = 7.4 四酸堿平衡的調(diào)理：有三種方式四酸堿平衡的調(diào)理：有三種方式1緩沖

3、：將強(qiáng)酸變?nèi)跛?。?qiáng)堿變?nèi)鯗p緩沖：將強(qiáng)酸變?nèi)跛?。?qiáng)堿變?nèi)鯗p 2代償：當(dāng)代償：當(dāng) HCO3- / H2CO3一個值發(fā)一個值發(fā) 生變化，另個繼發(fā)性改動，堅持其生變化，另個繼發(fā)性改動，堅持其 比值比值= 20 / 1pH=7.4 3糾正：指一個分量發(fā)生變化，由相糾正：指一個分量發(fā)生變化，由相 應(yīng)器官來調(diào)理。應(yīng)器官來調(diào)理。 肺調(diào)理肺調(diào)理PCO2，腎，腎調(diào)理調(diào)理HCO3-1 緩沖：緩沖作用是經(jīng)過緩沖對來完緩沖：緩沖作用是經(jīng)過緩沖對來完 成：每個緩沖對由一弱酸和其鹽組成：每個緩沖對由一弱酸和其鹽組 成人體五對組成；第一對作用最大成人體五對組成；第一對作用最大(1) 碳酸碳酸-碳酸氫鈉：碳酸氫鈉：H2CO3/

4、NaHCO3H+ + HCO3- H2CO3 H2O + CO2(2) 磷酸二氫鈉磷酸二氫鈉-磷酸氫二鈉：磷酸氫二鈉：(3) 血漿蛋白酸血漿蛋白酸-血漿蛋白根血漿蛋白根(4) 復(fù)原血紅蛋白酸復(fù)原血紅蛋白酸-復(fù)原血紅蛋白根復(fù)原血紅蛋白根(5)氧合血紅蛋酸氧合血紅蛋酸-氧合血紅蛋白根氧合血紅蛋白根 l特點：特點：(1) 肺快腎慢，肺代償于肺快腎慢，肺代償于30-60 l 分鐘開場，數(shù)小時達(dá)頂峰。分鐘開場，數(shù)小時達(dá)頂峰。l (2) 腎代償于腎代償于8 - 24小時開場。小時開場。 l 5-7天達(dá)頂峰。天達(dá)頂峰。2.3 代償是在臟器功能正常的根底代償是在臟器功能正常的根底 上進(jìn)展上進(jìn)展. 但有限制但有

5、限制. Pco2 60 mmHg HCO3- 40 mmol BE 15 mmol/l 代償是一種生理反響，不代償是一種生理反響，不能超能超 過原發(fā)量，即不能代償過過原發(fā)量，即不能代償過度。度。2.4 酸堿代償程度表酸堿代償程度表 條件條件 反響反響 最大程度最大程度代謝性酸中毒代謝性酸中毒 PaCO2 = 1.2(HCO3-) 10 mmHg代謝性堿中毒代謝性堿中毒 PaCO3 = 0.7(HCO3-) 65 mmHg呼酸呼酸 - 急性急性 HCO3- = 0.1PaCO3 30 mmol - 慢性慢性 HCO3- = 0.3PaCO2 45 mmol呼堿呼堿 - 急性急性 HCO3- =

6、0.2PaCO2 18 mmol - 慢性慢性 HCO3- = 0.4PaCO2 15 mmol3.1糾正：指一個分量發(fā)生變化，糾正：指一個分量發(fā)生變化， 由相應(yīng)的器官來調(diào)理。由相應(yīng)的器官來調(diào)理。 包括肺包括肺 調(diào)理調(diào)理PCO2和腎調(diào)理和腎調(diào)理HCO3- 3.2例：人體產(chǎn)生例：人體產(chǎn)生CO2 200 ml/分分 (10mmol),代謝活潑可達(dá)代謝活潑可達(dá)2000ml 但由于呼吸加快仍堅持但由于呼吸加快仍堅持PaCO2 = 40 mmHg. 同樣腎臟排同樣腎臟排H+ 50 100mmol /l 活潑時可提高活潑時可提高10倍倍. 五五. 酸堿平衡紊亂的診斷酸堿平衡紊亂的診斷 1. 首先了解病因，

7、發(fā)病過首先了解病因，發(fā)病過. 程和各種檢查結(jié)果程和各種檢查結(jié)果.。 2. 原發(fā)或主要的酸堿平衡原發(fā)或主要的酸堿平衡.妨礙是什么妨礙是什么. . 3. 是單純還是混合性。是單純還是混合性。 六六. 單純性酸堿平衡失常的特點單純性酸堿平衡失常的特點:1.代謝性酸中毒代謝性酸中毒: 緣由緣由(1)產(chǎn)酸多于排酸產(chǎn)酸多于排酸. (2)HCO3-喪失多喪失多 (3)代償表現(xiàn)代償表現(xiàn) H+H+ +HCO3- H2CO3HCO3- CO2 CO2+ H2O 2. 代謝性堿中毒代謝性堿中毒:緣由緣由 (1) 酸喪失多酸喪失多 H+H+ HCO3- H2CO3 (2) HCO3- 攝入多攝入多 OH- OH- +

8、 CO2 ( HCO3-) HCO3- 3 3 呼吸性酸中毒：緣由：呼吸性酸中毒：緣由： 1 1肺泡通氣量缺乏，肺泡通氣量缺乏，CO2CO2蓄積蓄積 CO2+H2OH2CO3+ CO2+H2OH2CO3+ 緩沖緩沖HCO-3HCO-3 2 2HCO3-HCO3-下降的代償反響。下降的代償反響。 PCO2+H20 HCO-3+ H+ PCO2+H20 HCO-3+ H+ PCO2 PCO2升高升高10 mmHg10 mmHg、pHpH下降下降0.080.08單單位位 七診斷和分析七診斷和分析診斷應(yīng)結(jié)合病因，病程和實驗室檢查綜合分析。最主要目診斷應(yīng)結(jié)合病因，病程和實驗室檢查綜合分析。最主要目的是的

9、是pH、PCO2和和BE。診斷規(guī)范診斷規(guī)范1 酸血癥酸血癥pH7.453 代謝性酸血癥代謝性酸血癥 BE 35 呼吸性酸血癥呼吸性酸血癥 PCO2 45mmHg 6 呼吸性堿血癥呼吸性堿血癥 PCO2 35mmHg 2 . 2 .分析方法：分析方法：1 1根據(jù)根據(jù)pHpH決議有無酸堿中毒決議有無酸堿中毒2 2留意留意 BE BE 與與 PaCO2 PaCO2關(guān)系。同向為關(guān)系。同向為. . 單純性，反之為復(fù)合性單純性，反之為復(fù)合性.3 3pHpH有傾向性。相一致的變量為原有傾向性。相一致的變量為原發(fā)過程，另為代償發(fā)過程，另為代償.。4 4代償?shù)乃俾屎头取＜僭O(shè)繼發(fā)目代償?shù)乃俾屎头?。假設(shè)繼發(fā)目的

10、的.超越范圍為復(fù)合型超越范圍為復(fù)合型.。八酸堿失蘅應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因治療。八酸堿失蘅應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因治療。 1 代謝性酸中毒：代謝性酸中毒： 運用運用5%NaHCO3糾正的用量。糾正的用量。 (1) 1g NaHCO3含含 HCO3- 12mmol。 (2) 根據(jù)根據(jù)BE 計算：計算：BE0.25 Kg (3)根據(jù)根據(jù)HCO3-：HCO3- 0.4 Kg (4) 1g乳酸鈉相當(dāng)乳酸鈉相當(dāng)HCO3- 9 mmol 2 代謝性堿中毒：代謝性堿中毒： 糾正電解質(zhì)紊亂非常重要糾正電解質(zhì)紊亂非常重要(1) 常伴有缺鉀常伴有缺鉀;應(yīng)補(bǔ)充應(yīng)補(bǔ)充KCl (2) 常伴低氯血癥常伴低氯血癥(HCO3-繼發(fā)繼發(fā)升高升高) 補(bǔ)充補(bǔ)

11、充NaCl(留意高留意高Na高滲形高滲形狀狀) (3) 補(bǔ) 充補(bǔ) 充 0 . 8 % N H 4 C l 2 -3mmol/kg,提提 高高Cl-10mmol/kg. (4) 補(bǔ)充精氨酸補(bǔ)充精氨酸 10-20 ml ,VIT C等等l(1) 急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒: CPAP、IPPV。l(2) 慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒: 警惕腎代償后警惕腎代償后l 遺的代謝性堿中毒和低鉀血癥遺的代謝性堿中毒和低鉀血癥.l4 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒:重點治療原發(fā)病重點治療原發(fā)病l(1) 添加添加CO2重吸入重吸入l(2) 鎮(zhèn)靜劑或肌松劑鎮(zhèn)靜劑或肌松劑/機(jī)械通氣機(jī)械通氣第二部分第二部分:酸堿

12、平衡與電解質(zhì)平衡的關(guān)系酸堿平衡與電解質(zhì)平衡的關(guān)系酸堿平衡和電解質(zhì)平衡之間是酸堿平衡和電解質(zhì)平衡之間是有相互聯(lián)絡(luò)的，并相互依賴。有相互聯(lián)絡(luò)的，并相互依賴。酸堿平衡失?？梢痣娊赓|(zhì)失酸堿平衡失?？梢痣娊赓|(zhì)失常電解質(zhì)失常可引起酸堿平衡常電解質(zhì)失?？梢鹚釅A平衡失常失常一根本定律一根本定律1電中性定律：在化學(xué)作用時，陰電中性定律：在化學(xué)作用時，陰離子電荷數(shù)等于陽離子電荷數(shù)稱離子電荷數(shù)等于陽離子電荷數(shù)稱電中性定律。在血漿、組織間液和電中性定律。在血漿、組織間液和細(xì)胞內(nèi)液陰細(xì)胞內(nèi)液陰/陽離子電荷數(shù)必需相等陽離子電荷數(shù)必需相等即即153mmol/L。體液間離子交換時，一個陽離子必體液間離子交換時，一個陽離

13、子必需與一個陽離子交換，一個陰離子需與一個陽離子交換，一個陰離子必需與一個陰離子交換。如：必需與一個陰離子交換。如：Na+ H+，K+ Na+ ，HCO3-Cl- 2 等浸透濃度定律等浸透濃度定律 能進(jìn)展水交換的肌體各區(qū)能進(jìn)展水交換的肌體各區(qū)間浸透濃度必需相等。血漿間浸透濃度必需相等。血漿/ 組組織間液織間液 /細(xì)胞內(nèi)液總滲量細(xì)胞內(nèi)液總滲量300mOs/l。 多南氏效應(yīng)：因蛋白質(zhì)陰多南氏效應(yīng)：因蛋白質(zhì)陰離子不能自在透過血管壁，組離子不能自在透過血管壁，組織間液可通透性陰離子添加，織間液可通透性陰離子添加，血管內(nèi)陽離子增多堅持了等浸血管內(nèi)陽離子增多堅持了等浸透濃度和電中性透濃度和電中性l1血漿陽

14、離子主要是血漿陽離子主要是Na+ 142，總數(shù)，總數(shù)90%。K+、Ca+、Mg+穩(wěn)定穩(wěn)定l2Cl-是主要陰離子，是主要陰離子，101 mmol/l。連同。連同HCO3-占總量占總量80%。l3. Pr -17 ，有機(jī)酸根離，有機(jī)酸根離子、子、HPO4和和 SO4=占占10%化不大化不大Cl10Cl101 1Na14Na142 2HCOHCO3 32424Pr17Pr17RA 11RA 11 4 Na + K + Ca+ + Mg+ = Cl- + HCO3-+ Pr-+ RA 5 RA稱剩余陰離子：為稱剩余陰離子：為HPO4= 、有、有 機(jī)酸根離子和機(jī)酸根離子和SO4=只和只和 6 由于由于

15、HCO3-是是 H-H公式中的代謝公式中的代謝 分量分量, 所以把所以把HCO3-看成銜接酸堿看成銜接酸堿 平衡和電解質(zhì)平衡的橋梁。平衡和電解質(zhì)平衡的橋梁。 三酸堿平衡和三酸堿平衡和 電解質(zhì)平衡的關(guān)系電解質(zhì)平衡的關(guān)系一一 血漿緩沖堿血漿緩沖堿BB與與Na+.Cl-的關(guān)系的關(guān)系 BB指具有緩沖作用堿的總和，主要指具有緩沖作用堿的總和，主要包括碳酸氫根和血漿蛋白兩部分正包括碳酸氫根和血漿蛋白兩部分正常常41mmol/l(1) BBp=HCO3-+Pr-(2) BBpNa+Cl-反響酸堿和水電平衡反響酸堿和水電平衡之關(guān)系之關(guān)系如：如：HCO-3 喪失的代酸：喪失的代酸： BBp、 Na，但，但Cl可

16、正常。可正常。 H+添加呵斥的代酸：添加呵斥的代酸： RA ， HCO3- ，但，但Na正常正常 代謝性堿中毒，代謝性堿中毒，BB 升高升高 ： 如如 Cl- 那么那么 Na正常，如正常，如Cl-正正常那么常那么Na 2BE與與Cl-的關(guān)系的關(guān)系 因因BE可反映可反映HCO3的變化凈量。而的變化凈量。而 HCO3-與與Cl-又呈逆行變量。又呈逆行變量。得到得到Cl- 103 - BE因此可從因此可從BE判別病人血漿判別病人血漿Cl-濃度。濃度。如：如：BE 升高常伴低升高常伴低Cl-，而，而 BE降低常降低常伴高伴高 Cl-。稱之為高氯性代謝性酸中毒。稱之為高氯性代謝性酸中毒l按照陽陰離子圖不

17、按照陽陰離子圖不難發(fā)現(xiàn)難發(fā)現(xiàn)l RA =Na+11- l (BB + Cl- l Na+ 11為總陽為總陽離子離子l RA= (142+11) - (41 + l 101) = 11mmol/ll Cl10Cl101 1Na14Na142 2HCOHCO3 32424Pr17Pr17RA 11RA 114 剩余陰離子剩余陰離子RA的臨床意義的臨床意義:判別代謝性酸中毒的緣由。判別代謝性酸中毒的緣由。(1) RA增高性酸中毒：酮癥酸中毒增高性酸中毒：酮癥酸中毒(2) RA正常性酸中毒：正常性酸中毒：HCO3- 或或H+ 如：糖尿病酮癥酸中毒如：糖尿病酮癥酸中毒, BE,Na , Cl 但但K，p

18、H 補(bǔ)充補(bǔ)充NaHCO3很重要。并很重要。并 酌情補(bǔ)充酌情補(bǔ)充NaCl糾正低氯。糾正低氯。(3) 代堿時代堿時 BE, BB以外陰離子減以外陰離子減少少Cl HCO3 /或陽離子添加?；蜿栯x子添加。普通普通Na和和 HCO3有較多依靠性有較多依靠性-同同向性。向性。 5 H+與與 K+的相互關(guān)系的相互關(guān)系在腎遠(yuǎn)曲小管在腎遠(yuǎn)曲小管Na+K+，Na+H+相互并競爭交換相互并競爭交換 堿中毒時堿中毒時Na+H+，Na+K+, K+排出添加排出添加, HCO3-回吸收下回吸收下降降 酸中毒時相反：出現(xiàn)高血鉀酸中毒時相反：出現(xiàn)高血鉀 0.1pH= - 0.3 K+mmol/l K+ = 26、2 3 pH 血鉀高低可反過來呵斥酸堿失血鉀高低可反過來呵斥酸堿失蘅蘅6RA 和和Cl 與與HCO3的關(guān)系的關(guān)系 RA 和和Cl-、HCO3-有逆向變有逆向變量關(guān)系量關(guān)系 RA糖尿病時糖尿病時Cl-+HCO3- HCO3-和和Cl-有逆向變量關(guān)系有逆向變量關(guān)系