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全省統(tǒng)一船 舶 進(jìn) / 出 港 簽 證 報(bào) 告 單船名 船籍港 船舶種類 海船河船總噸 凈噸 主機(jī)功率（千瓦） 載重噸/標(biāo)準(zhǔn)集裝箱量（TEU）/乘客定額停泊地點(diǎn) 始發(fā)/目的港 上/下經(jīng)過(guò)港船員人數(shù)船舶所有人/經(jīng)營(yíng)人吃水:前 米后 米平均 米船舶（隊(duì)） 尺度:總長(zhǎng) 米寬 米最大高度 米抵/離港時(shí)間 月 日 持證船員水手人數(shù)：船隊(duì)還應(yīng)將被拖船情況填入下表：職務(wù)姓名證件編號(hào)機(jī)工人數(shù)：被拖船名載重噸船員人數(shù)來(lái)自港實(shí)載客（貨）實(shí)載客（位）：貨物：主要種類/數(shù)量（噸/標(biāo)箱）本港裝/卸客（位）貨物：主要種類/數(shù)量（噸/標(biāo)箱）是否載有危險(xiǎn)貨物： 本港裝/卸外貿(mào)貨量船方認(rèn)為有必要向海事管理機(jī)構(gòu)報(bào)告的情況：無(wú)我船處于適航狀態(tài)，證書齊全有效，船員配備、貨物裝載符合要求，申報(bào)材料準(zhǔn)確無(wú)訛。不適用部分劃去船長(zhǎng)簽字： 船章 年 月 日中華人民共和國(guó)海事局監(jiān)制

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