不明原因消化道出血綜述

1、不明原因消化道出血綜述中華消化雜志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32.No6不明原因消化道出血 （obscure gastrotintestinal bleeding，OGIB） 是指經(jīng)食管胃十二指腸鏡檢查、結(jié)腸鏡檢查、小腸放射學(xué)檢查(小腸鋇餐造影或小腸CT)后仍不能明確病因的反復(fù)性或持續(xù)性消化道出血。發(fā)病率約占消化道出血的5%。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為不明原因-隱性出血 不明原因-顯性出血。此處所指不明原因，僅是基于我們初次檢查，由于病變特殊性、檢查手段或者醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足的限制，而沒有發(fā)現(xiàn)病因，常常在完善各項(xiàng)檢查后，大部分出血病因可以明確。中華消化雜志

2、2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32.No6中華消化雜志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32.No6中華消化雜志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32.No6中華消化雜志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32.No6年齡小于40歲更常見家族性息肉病、 Meckels憩室、類癌等 大于40歲更多見腫瘤、血管擴(kuò)張病等。中華消化雜志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32

3、.No6復(fù)查胃鏡和結(jié)腸鏡復(fù)查胃鏡和結(jié)腸鏡 當(dāng)考慮為OGIB時(shí)，常常會進(jìn)一步行小腸鏡或者膠囊內(nèi)鏡檢查，但在這之前根據(jù)情況復(fù)查胃鏡和腸鏡卻是十分必要的。這是由于初次檢查時(shí)可能由于出血部位、病灶不典型及內(nèi)鏡醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等原因?qū)е侣┰\，常見的有Cameron糜爛、血管擴(kuò)張病、Dieulafoy潰瘍、結(jié)腸新生物等，尤其當(dāng)這些病變處于視野盲區(qū)時(shí)，如高位胃小彎、胃角切跡下、十二指腸 球后壁等部位，更是如此。有報(bào)道稱，在初次檢查為陰性的患者中，復(fù)查胃鏡和結(jié)腸鏡后可以有35%的陽性發(fā)現(xiàn)。美國胃腸病學(xué)會（AGA）OGIB指南認(rèn)為，對于反復(fù)隱性消化道出血且沒有貧血的患者，復(fù)查胃鏡和結(jié)腸鏡已足夠，不須再做其他檢查。中華消

4、化雜志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32.No6膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡 膠囊內(nèi)鏡是一種安全、有效且?guī)缀鯚o創(chuàng)的檢查手段。OGIB中，大部分病變位于小腸，有報(bào)道當(dāng)復(fù)查胃鏡和結(jié)腸鏡后仍未發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，行膠囊內(nèi)鏡檢查，陽性率可達(dá)63%74%。膠囊內(nèi)鏡是目前診斷小腸疾病的一線方法和OGIB的主要手段中華消化雜志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32.No6小腸鏡小腸鏡 目前常用的小腸鏡分為單氣囊小腸鏡（single-ballon enteroscopy，SBE）和雙氣囊小腸鏡（double-ballon entero

5、scopy，DBE）。當(dāng)完成經(jīng)口和經(jīng)肛小腸鏡后，整個(gè)小腸黏膜檢查覆蓋率達(dá)到86%以上，顯性出血的OGIB診斷發(fā)現(xiàn)率為43%75%，高于隱性出血者。小腸鏡與膠囊內(nèi)鏡的診斷檢出率報(bào)道各有不同，但大部分統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示二者沒有明顯差別。由于膠囊內(nèi)鏡幾乎為無創(chuàng)檢查，2005年ICCE（國際膠囊內(nèi)鏡研討會）認(rèn)為膠囊內(nèi)鏡應(yīng)作為OGIB患者的首選檢查手段，其次才為小腸鏡。但膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病變不能進(jìn)行活檢和治療。小腸鏡優(yōu)點(diǎn)在于可以及時(shí)活檢，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下可處理的病變能及時(shí)治療，比如息肉切除、電凝止血、鈦夾止血，血管畸形還能電凝灼燒。在一些特定情況下（如高度懷疑小腸血管畸形、患者存在術(shù)后解剖改變），小腸鏡可作為OGIB首

6、選診斷方法。 中華消化雜志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32.No6所以，OGIB患者完成必要的胃鏡和結(jié)腸鏡復(fù)查后，首選膠囊內(nèi)鏡還是小腸鏡檢查需結(jié)合患者自身情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院技術(shù)開展情況而定。此外，當(dāng)膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)陽性病變，又有小腸鏡檢查禁忌，或者大出血需急診外科手術(shù)時(shí)，可行術(shù)中小腸鏡幫助定位。小腸鏡缺點(diǎn)為有創(chuàng)性操作，費(fèi)時(shí)較長，有一定的并發(fā)癥如穿孔等。小腸影像學(xué)檢查小腸影像學(xué)檢查 OGIB定義里面包含了小腸鋇餐造影，由于目前膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡的發(fā)展，幾乎不會再次行小腸鋇餐造影。小腸CT造影和小腸MRI造影對顯性出血的診斷率為33%68%，一旦有陽性結(jié)果

7、可以幫助明確出血部位，但對于如黏膜糜爛、血管畸形的診斷率卻不高。目前有報(bào)道稱小腸影像學(xué)在OGIB診斷中有令人鼓舞的結(jié)果，但相關(guān)研究仍不多。中華消化雜志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32.No6中華消化雜志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig,June 2012.Vol.32.No6血管造影是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，一般不作為OGIB檢查的首選，但當(dāng)有活動(dòng)性大出血時(shí)，血管造影可作為首選診治方案?；顒?dòng)性出血，尤其是出血0.5mL/min時(shí)，診斷陽性率為40%。血管造影優(yōu)點(diǎn)為發(fā)現(xiàn)病灶可直接行栓塞止血，止血率較高。核素掃描僅對活動(dòng)性出血（出血速率

8、0.10.5 mL/min) 有診斷價(jià)值，通過核素掃描可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，但有一定的假陽性率，需鑒別血池區(qū)積血是否為原發(fā)出血灶。目前已不常用。外科手術(shù)主要應(yīng)用于無法行小腸鏡和大出血的患者，術(shù)中小腸鏡的檢出率為50%100%。2015-ACG(AmericanCollegeofGastroenterology)指南 根據(jù)發(fā)表在美國胃腸病學(xué)雜志美國胃腸病學(xué)雜志上的最新的實(shí)踐指南顯示，由于新的小腸影像學(xué)進(jìn)展通?？梢悦鞔_出血來源，因此“小腸出血”一詞應(yīng)替代既往分類中的“不明原因消化道出血”顯性或隱匿性小腸出血定義顯性或隱匿性小腸出血定義小腸出血的流行病學(xué)和自然史小腸出血的流行病學(xué)和自然史小腸出血的診斷小

9、腸出血的診斷影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷顯性急性消化道出血顯性急性消化道出血治療和預(yù)后治療和預(yù)后參與指南撰寫Lauren Gerson醫(yī)生（來自舊金山California Pacific醫(yī)學(xué)中心）指出“過去，當(dāng)消化道出血患者上消化道、下消化道內(nèi)鏡均未發(fā)現(xiàn)出血來源，就定義為不明原因消化道出血?！钡?，由于膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡和CT影像學(xué)進(jìn)展，現(xiàn)在75%的患者可以明確出血來源。 最新最新ACG指南的關(guān)鍵點(diǎn)包括：指南的關(guān)鍵點(diǎn)包括： 當(dāng)患者上、下消化道內(nèi)鏡結(jié)果陰性時(shí)，可能需要重復(fù)檢查。Gerson醫(yī)生稱，約1020%的初次檢查時(shí)出血病灶被忽略，這一情況更常見于上消化道。 如果重復(fù)檢查仍未發(fā)現(xiàn)出

10、血來源，應(yīng)首選膠囊內(nèi)鏡。但對于癥狀提示潛在梗阻或存在膠囊滯留風(fēng)險(xiǎn)的患者，例如可疑狹窄的患者，CT小腸造影為首選。 CT小腸造影，操作時(shí)注入中性容量造影劑，對于發(fā)現(xiàn)小腸平面以下的腫瘤和血管性病灶非常有用。對于膠囊內(nèi)鏡檢查正常的患者，推薦下一步進(jìn)行CT小腸造影。 對有核磁小腸造影經(jīng)驗(yàn)的中心，可將其作為CT小腸造影的替代方案，尤其是對于40歲以下的患者，以減少輻射暴露。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的活動(dòng)性出血患者應(yīng)行多相CT血管造影，其比血管造影更準(zhǔn)確，可檢測到出血速度為0.3ml/min的出血，而血管造影只能檢測到出血速度為0.5-1ml/min的出血。 大多數(shù)小腸出血是由血管發(fā)育不良病變引起，該病變可通過氬

11、等離子凝固有效治療，Gerson說道。但是復(fù)發(fā)率約在30%-40%，常需要再次治療。 越來越多的小腸出血患者由于進(jìn)展期合并癥不適于內(nèi)鏡治療，薈萃分析顯示使用生長抑素等藥物如奧曲肽等治療對這些患者是有效的。 指南強(qiáng)烈建議不要行小腸鋇劑造影，因?yàn)闄z出率低于10%。雌激素及孕激素雌激素雌激素及孕激素雌激素 與孕激素聯(lián)合用藥與孕激素聯(lián)合用藥 能增加循環(huán)血流、加強(qiáng)凝血、保持血管內(nèi)皮細(xì)胞完整，起到止血作用，止血效果與雌激素劑量成正比。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)雌二醇能降低肝硬化小鼠胃粘膜的血流量、血管數(shù)據(jù)、門脈壓力，提高肝臟血流量，對全身循環(huán)血流和內(nèi)臟血流量無影響。雌激素聯(lián)合孕酮在血管發(fā)育不良治療中的推薦劑量分別為0.010.05mg/d、13mg/d。沙利度胺沙利度胺 該藥物有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗血管生成等作用。近幾年，隨著血管內(nèi)皮生長因子的不斷深入研究，人們發(fā)現(xiàn)沙利度胺能抑制血管內(nèi)皮