傷口清創(chuàng)的方式和注意事項(xiàng)

1、傷口清創(chuàng)的方式及本卷須知 LOGO 廣醫(yī)五院普外科 陳小艷 2016-8-28學(xué)習(xí)內(nèi)容傷口愈合的類型傷口愈合的過(guò)程分急性傷口和慢性傷口清創(chuàng)的定義、目的清創(chuàng)方法的分類及本卷須知傷口愈合的類型一期愈合二期愈合三期愈合傷口愈合的類型一期愈合 組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無(wú)感染、經(jīng)粘合或縫合后創(chuàng)面對(duì)合嚴(yán)密傷口愈合 一般是手術(shù)切口或銳性傷口。傷口愈合的類型二期愈合 組織缺損大、創(chuàng)緣不整齊、錯(cuò)開、無(wú)法整齊對(duì)合、或伴有感染的傷口愈合傷口愈合的類型三期愈合 污染較重或可能感染的傷口，清創(chuàng)后暫用引流，觀察3-5日，作延期縫合。傷口愈合的過(guò)程急性傷口炎癥期：第1天至第5天增值期：第3天至第18天成熟期：第20天至1年注

2、明：各期互相重疊，沒(méi)有截然的分界。急性傷口圖片傷口愈合的過(guò)程慢性傷口在各種因素的影響下，傷口愈合過(guò)程受阻，遷延變?yōu)槁詡?。愈合根本過(guò)程一樣，但可能停頓在某一過(guò)程，導(dǎo)致傷口傷口長(zhǎng)期不愈合。最常見于炎癥期壞死組織過(guò)多，無(wú)法去除。慢性傷口圖片清創(chuàng)的定義狹義：是指處理污染傷口的方法廣義：泛指?jìng)谔幚怼Ｈコ谑軇?chuàng)傷或感染的傷口內(nèi)無(wú)生命或受污染組織，直至暴露周圍安康組織。清創(chuàng)的目的對(duì)傷口作出正確評(píng)估同時(shí)清創(chuàng)后更清楚地觀察傷口探查壞死組織深度預(yù)防傷口或全身感染除去異物，結(jié)痂及壞死組織促進(jìn)傷口愈合清創(chuàng)的分類外科清創(chuàng)術(shù)非外科清創(chuàng)術(shù)又可分為5類注意：外科清創(chuàng)是由外科醫(yī)生處理。外科清創(chuàng)術(shù)因深部的感染或傷口會(huì)成為全

3、身性感染的來(lái)源，所以需要通過(guò)手術(shù)充分去除壞死或失去活力的組織，血塊，異物等，盡可能將已污染的傷口變?yōu)榍鍧崅趯⒙宰兂杉毙詣?chuàng)面，將病理性愈合變成生理愈合，爭(zhēng)取為傷口早期愈合創(chuàng)造良好的部分條件。一般適用于存在大面積壞死及感染的傷口。當(dāng)壞死組織與傷口粘連嚴(yán)密或難以一次手術(shù)將所有壞死組織去除完畢時(shí)可結(jié)合其他方法如自溶性清創(chuàng)機(jī)械性清創(chuàng)一起應(yīng)用。外科清創(chuàng)術(shù)手術(shù)方式清創(chuàng)保守的外科清創(chuàng)外科清創(chuàng)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：最快速、有效，可快速控制全身性感染來(lái)源，縮短愈合時(shí)間。 缺點(diǎn)：具有進(jìn)犯性操作，容易引起出血，會(huì)導(dǎo)致病人疼痛且易損傷安康組織。注意：有出血傾向、服用抗凝藥物、組織灌注缺乏、免疫功能低下、全身情況差的病人不宜

4、應(yīng)用。糖尿病足潰瘍多數(shù)伴有微循環(huán)障礙，外科手術(shù)清創(chuàng)往往導(dǎo)致微循環(huán)障礙加重，引發(fā)新的組織壞死，甚至是不可防止的截肢，因此，須在充分的整體評(píng)估下慎重選擇。外科清創(chuàng)術(shù)外科手術(shù)方式清創(chuàng)較為徹底迅速，但損傷較大，需要在手術(shù)室由外科醫(yī)生執(zhí)行。保守的外科清創(chuàng)部分裁剪或刮除壞死組織，損傷小，但不徹底，通常需分屢次進(jìn)展，可在換藥室操作。非外科清創(chuàng)方法分類化學(xué)性清創(chuàng)生物性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)機(jī)械性清創(chuàng)保守銳性清創(chuàng)五類清創(chuàng)方法保守銳性清創(chuàng)定義：用銳性器械去除失活的組織，例如刀片、手術(shù)刀適用于去除較厚的粘連嚴(yán)密的焦痂或失活的組織特點(diǎn)：迅速有效必要時(shí)可重復(fù)操作清創(chuàng)后可配合敷料的使用，促進(jìn)愈合失活組織中無(wú)神經(jīng)，理論上不引起疼痛

5、，只有牽拉感保守銳性清創(chuàng)操作者的資格：外科清創(chuàng)是由醫(yī)生執(zhí)行，而保守銳性清創(chuàng)可以是醫(yī)生、傷口造口治療師執(zhí)行遇到以下情況需要馬上停頓清創(chuàng)：1、明顯出血/凝血功能障礙2、暴露重要解剖構(gòu)造骨、神經(jīng)、血管3、穿透筋膜4、足跟穩(wěn)定的焦痂/缺血性傷口一般不宜清創(chuàng)5、明顯疼痛者保守銳性清創(chuàng)步驟：1、操作前準(zhǔn)備物品、病人、環(huán)境、患者安康教育2、傷口清洗/消毒：一般用鹽水，也是比較根底的清洗3、用鑷子/血管鉗攝起失活組織，用剪刀或手術(shù)刀沿肉芽組織外表切斷，與創(chuàng)面平行4、清洗傷口，選擇適宜的敷料5、再次對(duì)患者進(jìn)展安康教育，交待下次換藥時(shí)間，如有異常情況交待好如何處理圖片保守銳性清創(chuàng)圖片機(jī)械性清創(chuàng)定義:用外力作用去除

6、傷口的失活組織或異物機(jī)械性清創(chuàng)機(jī)械性洗刷濕紗浸泡法沖洗法連續(xù)性傷口的沖洗沖洗法對(duì)平面?zhèn)诨驔](méi)有潛行、竇道的創(chuàng)面基底充分暴露傷口，用30ml注射器套上針頭間隔 傷口2.55cm的上方?jīng)_洗。對(duì)有潛行、竇道或外口小而內(nèi)腔大呈燒瓶狀的難以清洗的傷口，用30ml注射器套上頭皮針軟管(剪去針頭)放入傷口的潛行、竇道或難以清洗的部位，沖洗傷口的深部，再輕輕擠壓傷口周圍組織使沖洗液流出，或漸漸地將注射器連軟管邊退出邊回抽?？刹扇∮檬?jǐn)D壓插上12號(hào)針頭的軟塑包裝生理鹽水沖洗。沖洗液 生理鹽水是最經(jīng)濟(jì)平安的，對(duì)有異味有感染或污染的傷口可用雙氧水或抗生素溶液沖洗。圖片濕紗浸泡法濕至潮濕敷料的使用 利用紗布浸泡生理鹽

7、水覆蓋傷口上，46小時(shí)更換一次，以維持紗布的潮濕度。主要是用于干凈需要潮濕環(huán)境愈合的傷口，其保持潮濕的效果也可使用在軟化黃色腐肉或黑色結(jié)痂，當(dāng)壞死組織軟化后，在清洗傷口的過(guò)程中，即可隨著棉球或鹽水沖洗一并被去除，到達(dá)清創(chuàng)目的。濕至干敷料的使用 利用紗布浸泡生理鹽水覆蓋傷口上，因其濕度可以軟化傷口床上的壞死組織，當(dāng)紗布水分蒸發(fā)后，紗布會(huì)粘著已軟化的壞死組織，當(dāng)移除紗布時(shí)可將部分壞死組織出去。優(yōu)點(diǎn)：適用于壞死組織較薄的傷口，能清創(chuàng)少量的壞死組織缺點(diǎn)：清創(chuàng)不徹底，容易傷害到安康的肉芽組織或上皮組織，引起組織的繼發(fā)損害和病人的疼痛。紗布浸泡法為減少更換敷料時(shí)病人疼痛或?qū)M織造成的損害，假設(shè)敷料還沒(méi)枯燥

8、前，假設(shè)敷料與傷口床嚴(yán)密粘連，可用鹽水沖洗使傷口松動(dòng)，再揭開。機(jī)械性nishua機(jī)械性洗刷一些急性的外傷傷口上有較多的污垢時(shí)，可在自來(lái)水的沖洗下同時(shí)用刷子把污垢刷去。慢性傷口每次換藥時(shí)用生理鹽水棉球清洗傷口，可以把傷口外表的壞死組織清洗掉。但易導(dǎo)致病人疼痛，傷口出血和正常組織損失。圖片圖片連續(xù)性傷口的沖洗 在一些有感染的深部傷口，如骨科，腸瘺傷口等，以抗生素藥水或生理鹽水持續(xù)沖洗傷口，同時(shí)持續(xù)低負(fù)壓吸引沖洗液。(以三強(qiáng)腔思華龍引流管接入傷口內(nèi))。 圖片 機(jī)械性清創(chuàng) 綜上所述，機(jī)械性清創(chuàng)費(fèi)用低廉，取材方便，操作簡(jiǎn)單，并有一定的清創(chuàng)效果，但會(huì)破壞新生成的肉芽組織和上皮細(xì)胞，清創(chuàng)時(shí)間長(zhǎng)，病人感覺(jué)疼痛

9、明顯，并易造成傷口周圍皮膚浸漬，有時(shí)會(huì)擴(kuò)散感染。因此，此類清創(chuàng)發(fā)法不適用于已有肉芽生長(zhǎng)或上皮化的傷口。自溶性清創(chuàng)所謂自溶性清創(chuàng)，是應(yīng)用半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，使傷口保持在一定的濕度和溫度的環(huán)境中，傷口滲出液中的白細(xì)胞及蛋白溶解酶將創(chuàng)面上無(wú)活性的壞死組織水化和溶解，破壞，從而到達(dá)清創(chuàng)的目的。此方法使用于患者年紀(jì)大或抵抗力低，慢性傷口或沒(méi)有細(xì)菌感染的傷口清創(chuàng)。圖片自溶性清創(chuàng)的適應(yīng)證及禁忌證 適用于慢性傷口，非感染性壞死有腐肉的傷口，黏附的壞死組織較薄的、較小的傷口清創(chuàng)。不適用于大量壞死組織、感染的進(jìn)展期、有深腔的傷口及有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)問(wèn)題病人傷口的清創(chuàng)。自溶性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)可選擇的敷料：水凝膠

10、敷料、海藻類敷料、透明敷料等。優(yōu)點(diǎn)：選擇性高，不會(huì)破壞正常的組織，平安、有效、容易施行，患者一般無(wú)疼痛感。缺點(diǎn)：清創(chuàng)速度較慢，須觀察有無(wú)感染情況，有時(shí)會(huì)引發(fā)厭氧菌感染，另外可能會(huì)浸潤(rùn)周圍皮膚，更換敷料時(shí)可能會(huì)有臭味。生物性清創(chuàng)利用實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)出的無(wú)菌蠅蛆進(jìn)展傷口壞死組織清創(chuàng)的方法。將無(wú)菌培養(yǎng)的幼蛆放在傷口外表，蓋上濕生理鹽水方紗，外層覆蓋密閉性敷料，每2-3天更換一次，直到壞死組織被去除干凈。生物性清創(chuàng)本卷須知生物性清創(chuàng)的機(jī)制優(yōu)缺點(diǎn)生物性清創(chuàng)機(jī)制生物性清創(chuàng)機(jī)制幼蛆會(huì)吃掉傷口內(nèi)的壞死組織，幼蛆會(huì)分泌蛋白酶，有分解、溶化和溶解壞死組織的作用，幼蛆蟲會(huì)分泌抗菌物質(zhì)，幼蛆蟲會(huì)分泌促進(jìn)傷口愈合的物質(zhì)如生長(zhǎng)

11、因子等。生物性清創(chuàng)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：快速有效，可減少傷口細(xì)菌數(shù)量，促進(jìn)傷口愈合，無(wú)過(guò)敏、毒性的報(bào)道。缺點(diǎn)：取材困難，需要有專門的實(shí)驗(yàn)室培育滅菌的幼蛆蟲，費(fèi)用高昂，且受傳統(tǒng)觀念的限制，不易被患者承受。該清創(chuàng)方法目前在部位國(guó)家和地區(qū)仍無(wú)法采用。生物性清創(chuàng)的本卷須知傷口接近身體體腔、內(nèi)臟器官或大血管及患者心里上無(wú)法承受時(shí)禁忌應(yīng)用?；瘜W(xué)性清創(chuàng)以化學(xué)制劑或酶制劑溶解壞死組織，使其及早脫落。常見的有elase santyle及collagenase 等，目前此方法在國(guó)內(nèi)較少應(yīng)用?；瘜W(xué)性清創(chuàng)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：只溶解壞死組織而不破壞正常的組織，不會(huì)造成傷口明顯的出血，一般無(wú)疼痛感。缺點(diǎn)：費(fèi)用較昂貴，需醫(yī)生處方，傷口感染率有增加的趨勢(shì)，會(huì)有發(fā)炎病癥和不適感，易對(duì)正常組織產(chǎn)生刺激作用?？偸鼍C上所述，不同的傷口清創(chuàng)方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證，選擇適宜的清創(chuàng)方法對(duì)促進(jìn)傷口愈合具有重要的作用。因此，應(yīng)根據(jù)病人全身情況、傷口壞死組織情況和部分血液循環(huán)等情況，靈敏選擇一種或兩種清創(chuàng)方式協(xié)同進(jìn)展。 如當(dāng)患者身體條件差，不宜承受外科清創(chuàng)時(shí)，可采取保守的外科清