冠心病診療規(guī)范

1、冠心病的診斷和規(guī)范化治療冠心病的診斷和規(guī)范化治療內容介紹內容介紹u冠心病定義和分類冠心病定義和分類u冠心病診斷常見誤區(qū)冠心病診斷常見誤區(qū)u急性冠脈綜合癥診治急性冠脈綜合癥診治冠心病定義冠心病定義u 冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化和/ /或冠脈或冠脈痙攣，使血管腔狹窄、阻塞，痙攣，使血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血缺氧導致心肌缺血缺氧, ,甚至壞死而甚至壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病（coronary heart diseasecoronary heart disease，CHDCHD），簡稱），簡稱 冠心病。冠心病。冠心病臨床分型冠心病臨床分型u

2、WHOWHO將冠心病分為以下五型：將冠心病分為以下五型：隱匿型（無癥狀型）：動態(tài)隱匿型（無癥狀型）：動態(tài)STST段壓低、段壓低、T T波低平或倒置波低平或倒置心絞痛型心絞痛型 心肌梗死型：癥狀嚴重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致心肌梗死型：癥狀嚴重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常猝死型：嚴重室性心律失常所致猝死型：嚴重室性心律失常所致 以上以上5 5種可合并出現(xiàn)種可合并出現(xiàn)u 現(xiàn)在冠心病分為穩(wěn)定性心絞痛和現(xiàn)在冠心病分為穩(wěn)定性心絞痛和急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACSACS）兩大類兩大類冠心病危險

3、因素（冠心病危險因素（risk factorsrisk factors）u 高血壓高血壓u 糖尿病糖尿病u 血脂異常血脂異常u 吸吸 煙煙u 冠心病家族史者冠心病家族史者u 肥胖、從事體力活動少肥胖、從事體力活動少 、西方的飲食方式、西方的飲食方式u A A型性格者：性情急躁，進取心和競爭性強，強制為成就而奮斗的人型性格者：性情急躁，進取心和競爭性強，強制為成就而奮斗的人冠心病心絞痛發(fā)生機制冠心病心絞痛發(fā)生機制心肌需氧量和供氧量之間失衡是最主要機制O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2 s

4、upplyO2 demand典型心絞痛的診斷要點典型心絞痛的診斷要點疼痛的部位（有無放射痛）疼痛的部位（有無放射痛）疼痛的性質疼痛的性質疼痛的持續(xù)時間疼痛的持續(xù)時間疼痛的誘發(fā)因素疼痛的誘發(fā)因素疼痛的緩解因素疼痛的緩解因素有無伴隨癥狀（大汗、瀕死感）有無伴隨癥狀（大汗、瀕死感）胸痛的性質胸痛的性質(Compression)(Compression) 壓迫樣，悶壓感（30-40%） 緊縮、懸吊感（ 10-20 %） 燒灼樣痛（ 10-20 %） 刺痛，刀割樣痛（5-10%） 隱痛（10-20%） 胸部不適（10-20%）其他可以引起胸痛的疾病其他可以引起胸痛的疾病 胸壁疾病胸壁疾病帶狀皰疹帶狀皰疹

5、肋間神經(jīng)炎肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎肋軟骨炎胸壁外傷胸壁外傷心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)心肌梗死？心肌梗死？心絞痛？心絞痛？主動脈夾層？主動脈夾層？心包炎？心包炎？ 肥厚性心肌病肥厚性心肌病呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)肺栓塞肺栓塞胸膜炎胸膜炎肺癌肺癌氣胸氣胸消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 膈下膿腫膈下膿腫 肝膿腫肝膿腫 脾梗死脾梗死 急性胃炎急性胃炎縱隔、食道疾病縱隔、食道疾病 食管炎食管炎 食管癌食管癌 食管裂孔疝食管裂孔疝 縱隔腫瘤縱隔腫瘤 縱隔炎縱隔炎神經(jīng)精神系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng) 癔病癔病 過度換氣綜合征過度換氣綜合征病史診斷心絞痛病史診斷心絞痛, ,最主要的依據(jù)是什么？最主要的依據(jù)是什么？ 胸痛的持續(xù)時間胸痛的持續(xù)時間和和誘發(fā)因素

6、誘發(fā)因素最重要最重要 若兩者均典型，男性病人其診斷的特異性可高達若兩者均典型，男性病人其診斷的特異性可高達90%90%以上，以上，女性病人診斷的特異性可能為女性病人診斷的特異性可能為8080心絞痛可能性?。ㄐ慕g痛可能性?。?5）的疼痛表現(xiàn)）的疼痛表現(xiàn)胸膜炎樣疼痛胸膜炎樣疼痛 （ 尖銳或刀割樣痛并由呼吸或咳嗽誘發(fā)）尖銳或刀割樣痛并由呼吸或咳嗽誘發(fā)）原發(fā)于中腹或下腹的疼痛原發(fā)于中腹或下腹的疼痛胸痛范圍局限，可以胸痛范圍局限，可以1 1指尖定位指尖定位胸部有觸痛或壓痛胸部有觸痛或壓痛 持續(xù)數(shù)小時的胸痛持續(xù)數(shù)小時的胸痛 持續(xù)時間非常短的胸痛持續(xù)時間非常短的胸痛15 s 1u結論：結論： 1.左室流出道

7、血流速度加快左室流出道血流速度加快 2.左室舒張功能減退左室舒張功能減退Case1 Case1 外院外院HolterHolter結果結果u 竇性心律竇性心律u 平均心率平均心率78bpm78bpmu 偶發(fā)房性早搏偶發(fā)房性早搏u 偶發(fā)室性早搏偶發(fā)室性早搏Case1 Case1 外院冠脈造影結果和處理外院冠脈造影結果和處理u擇期冠脈造影：擇期冠脈造影：右冠近段右冠近段50-60%50-60%狹窄，前降支中段狹窄，前降支中段50%50%狹窄，回旋支狹窄，回旋支近段近段50-60%50-60%狹窄狹窄u結論：結論：冠心病冠心病 輕度冠脈病變輕度冠脈病變u處理：處理： CAGCAG病變不重，無需介入治療

8、病變不重，無需介入治療 阿司匹林阿司匹林 硝酸酯類和降脂等藥物硝酸酯類和降脂等藥物 患者仍有活動時癥狀，再次給予運動心肌核素檢查患者仍有活動時癥狀，再次給予運動心肌核素檢查Case1 Case1 外院運動心肌顯像外院運動心肌顯像未見明顯血流灌注減低未見明顯血流灌注減低Case 1 Case 1 外院出院后情況外院出院后情況u出院診斷：冠心病出院診斷：冠心病 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛u患者患者4 4年來應用藥物效果不佳，近日再次就診年來應用藥物效果不佳，近日再次就診u門診查體：胸骨左緣可及門診查體：胸骨左緣可及2/6 SM2/6 SM，給予消心痛含化后雜音明顯，給予消心痛含化后雜音明顯增強增強u

9、再次心臟彩超，同時提示彩超醫(yī)生患者心前區(qū)雜音再次心臟彩超，同時提示彩超醫(yī)生患者心前區(qū)雜音Case1 Case1 我院心臟彩超結果我院心臟彩超結果u LV50mmLV50mmu 室間隔室間隔19mm19mmu 左室后壁左室后壁14mm14mmu 左室流出道壓力階差左室流出道壓力階差64mmHg64mmHgu 二尖瓣二尖瓣SAMSAM現(xiàn)象現(xiàn)象Case1 Case1 修正診斷和處理修正診斷和處理u 肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病u 給予卡維地洛給予卡維地洛12.5mg Bid212.5mg Bid2周周逐漸加至逐漸加至25mgBid25mgBid應用后應用后癥狀明顯減輕癥狀明顯減輕u 近近1

10、1年來未再發(fā)作年來未再發(fā)作Case 1 Case 1 來帶的啟示來帶的啟示u冠脈醫(yī)生臨床思維不能僅僅局限于冠脈疾病，應有更為開闊冠脈醫(yī)生臨床思維不能僅僅局限于冠脈疾病，應有更為開闊的臨床思路：的臨床思路： 肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄 貧血、肺栓塞、心臟神經(jīng)癥、其他貧血、肺栓塞、心臟神經(jīng)癥、其他u不能僅依靠有創(chuàng)檢查不能僅依靠有創(chuàng)檢查u查體是臨床醫(yī)生的基本功，也可能是疾病診斷的關鍵環(huán)節(jié)查體是臨床醫(yī)生的基本功，也可能是疾病診斷的關鍵環(huán)節(jié)第二個誤區(qū)：第二個誤區(qū)：ST-TST-T改變等于心肌缺血、冠心病改變等于心肌缺血、冠心病 哪種ST-T改變診斷冠心病心肌缺血的可靠性最高？C

11、ase 2 Case 2 體檢發(fā)現(xiàn)體檢發(fā)現(xiàn)“心肌缺血心肌缺血” 男性男性 4646歲歲 某醫(yī)院常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)心電圖胸前導聯(lián)廣泛某醫(yī)院常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)心電圖胸前導聯(lián)廣泛T T波倒置，告知波倒置，告知患者嚴重心肌缺血，盡快冠脈造影檢查患者嚴重心肌缺血，盡快冠脈造影檢查 無癥狀、活動耐力很好無癥狀、活動耐力很好 高血壓病史高血壓病史5 5年，未服藥年，未服藥 血脂正常、血糖正常血脂正常、血糖正常Case2 Case2 一度導致患者抑郁的心電圖改變一度導致患者抑郁的心電圖改變Case2 Case2 就診經(jīng)歷就診經(jīng)歷 在一家地級三甲醫(yī)院就診在一家地級三甲醫(yī)院就診 冠脈造影、心臟彩超、心臟冠脈造影、心臟彩超、心

12、臟MRIMRI、動態(tài)心電圖和心肌壞死、動態(tài)心電圖和心肌壞死標記物正常標記物正常 告知患者有猝死可能告知患者有猝死可能 病人病人2 2周來抑郁恐慌、體重減輕周來抑郁恐慌、體重減輕10kg,10kg,夜不能寐夜不能寐 心理疏導后恢復正常：心理疏導后恢復正常：高血壓也可出現(xiàn)心電圖異常高血壓也可出現(xiàn)心電圖異常Case2 Case2 啟示：啟示：ST-TST-T改變并非心肌缺血所特有改變并非心肌缺血所特有可見于其他器質性心臟病可見于其他器質性心臟病 高血壓病高血壓病 心肌疾病心肌疾病 心包疾病心包疾病可見于心肌梗死可見于心肌梗死. .可見于電解質紊亂可見于電解質紊亂可見于藥物的影響可見于藥物的影響可見于

13、其他系統(tǒng)疾病病人可見于其他系統(tǒng)疾病病人: :膽道、腦膽道、腦可見于正常人可見于正常人第三個誤區(qū)：疼痛都診斷為本科室疾病第三個誤區(qū)：疼痛都診斷為本科室疾病Case3 Case3 難以治愈的難以治愈的“咽喉疼痛咽喉疼痛” ” u男性，男性，4242歲歲u主訴：主訴： 間斷咽喉部疼痛間斷咽喉部疼痛3 3年，加重年，加重1 1天天u現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：3 3年前咽喉部疼痛，每次半小時至年前咽喉部疼痛，每次半小時至2 2小時，休息后緩小時，休息后緩解。先后解。先后2 2家五官科就診，作家五官科就診，作2 2次喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)次喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)“喉部結節(jié)、喉部結節(jié)、慢性咽炎慢性咽炎”，醫(yī)囑手術治療，病人不接受，間

14、斷服用中藥。，醫(yī)囑手術治療，病人不接受，間斷服用中藥。近近1 1天咽痛加重伴出汗，急診入院。天咽痛加重伴出汗，急診入院。u既往史：高血壓病既往史：高血壓病1515年，年，吸煙吸煙2020余余年年Case3 Case3 查體查體uT T：36.536.5， P P：7676次次/ /分分uR R：1818次次/ /分，分，BpBp：130/80mmHg130/80mmHgu雙肺呼吸音雙肺呼吸音清清，未聞及干濕性啰音未聞及干濕性啰音u心界心界不不大，心率大，心率7676次次/ /分分，未聞及未聞及雜音雜音u肝脾未觸及，雙下肢肝脾未觸及，雙下肢無無水腫水腫Case 3 Case 3 實驗室結果和輔助

15、檢查實驗室結果和輔助檢查uD-D-二聚體：二聚體：52.39 ng/ml52.39 ng/ml CTnTCTnT：124 ng/ml124 ng/mluALTALT：27 U/L AST27 U/L AST：21 U/L21 U/LuBUNBUN：6.6 mmol/L Cr6.6 mmol/L Cr：91 umol/L91 umol/LuTCTC：5.31 mmol/L LDL-C5.31 mmol/L LDL-C：3.62 mmol/L3.62 mmol/LuCKCK：121 U/L CK-MB121 U/L CK-MB：19 U/L19 U/Lu胸部正位片未見異常胸部正位片未見異常u彩超：

16、彩超：LV 50mmLV 50mm，EF 76%EF 76%，左室肥厚，左室肥厚Case 3Case 3入院入院ECGECGCase 3 Case 3 入院診斷和處理入院診斷和處理u 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性非急性非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死u 高血壓高血壓3 3級級 極高危組極高危組u腸溶阿司匹林片腸溶阿司匹林片 100mg 1100mg 1次次/ /早早u氯吡格雷片氯吡格雷片 75mg 175mg 1次次/ /早早u阿托伐他汀片阿托伐他汀片 40mg 140mg 1次次/ /晚晚u貝那普利片貝那普利片 10mg 110mg 1次次/ /早早u低分子肝

17、素鈣針低分子肝素鈣針 5000U 5000U Q12hQ12hu硝酸甘油針硝酸甘油針 10mg 10mg 泵入維持泵入維持Case 3 Case 3 冠脈造影結果和進一步處理冠脈造影結果和進一步處理u左主干正常左主干正常u前降支近段前降支近段100%100%閉塞閉塞u回旋支近段回旋支近段70%-80%70%-80%狹窄狹窄u右冠狀動脈中段右冠狀動脈中段100%100%閉塞閉塞u處理：處理：冠狀動脈搭橋術，術后癥狀消失Case3 Case3 啟示啟示u注意心絞痛不典型部位：注意心絞痛不典型部位： 頜、頸、耳、臂等疼痛或不適頜、頸、耳、臂等疼痛或不適u非心臟科醫(yī)生有必要了解心絞痛的基本知識非心臟科

18、醫(yī)生有必要了解心絞痛的基本知識u學科間知識交融、寬泛的知識面、詳細詢問病史學科間知識交融、寬泛的知識面、詳細詢問病史u醫(yī)療機構對醫(yī)生的培訓，避免醫(yī)療糾紛醫(yī)療機構對醫(yī)生的培訓，避免醫(yī)療糾紛第四個誤區(qū)：心電圖沒有改變就排除冠心病第四個誤區(qū)：心電圖沒有改變就排除冠心病u 不是每個病人心絞痛發(fā)作時或不發(fā)作時都有心電圖改變，只要癥狀典型仍不是每個病人心絞痛發(fā)作時或不發(fā)作時都有心電圖改變，只要癥狀典型仍應考慮冠心病診斷應考慮冠心病診斷u診斷診斷“牙痛牙痛”，拔牙后依然牙痛，拔牙后依然牙痛u以偏頭痛為主訴的心絞痛以偏頭痛為主訴的心絞痛u診斷膽囊炎，作了手術仍然疼診斷膽囊炎，作了手術仍然疼u考慮胃病，作了胃鏡

19、、服了胃藥，無效考慮胃病，作了胃鏡、服了胃藥，無效u外科手術后發(fā)生急性心肌梗死外科手術后發(fā)生急性心肌梗死小結小結 冠心病心絞痛診斷冠心病心絞痛診斷 危險因素危險因素 癥癥 狀狀癥狀性心電圖改變癥狀性心電圖改變進一步檢查：進一步檢查： 心臟超聲、動態(tài)心電圖、心臟心臟超聲、動態(tài)心電圖、心臟ECTECT、冠脈、冠脈CTA CTA 冠脈造影冠脈造影以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征形成為病理基礎的一組臨床綜合征根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為STST段抬高型（段抬高型（STE-ACS

20、STE-ACS）和非）和非STST段抬高型（段抬高型（NSTE-NSTE-ACSACS） ACSST 段持續(xù)抬高的段持續(xù)抬高的 ACS無無 ST 段抬高的段抬高的 ACScTnT ( cTnI ) 0.1g/L或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或或CK-MB 高限兩倍高限兩倍CK-MB 18-24 h18-24 h高峰高峰, 2-3 , 2-3 天后恢復正常天后恢復正常 CK-MBCK-MB升高升高2 2倍后又恢復正常，診斷倍后又恢復正常，診斷 STEMISTEMI24-48h CK-MB24-48h CK-MB再次升高診斷再梗塞再次升高診斷再梗

21、塞影響影響CK-MBCK-MB升高因素：升高因素： ACS ACS 心肌疾病心肌疾病 循環(huán)衰竭和休克循環(huán)衰竭和休克 橫紋肌溶解癥橫紋肌溶解癥 惡性高熱惡性高熱 心臟手術心臟手術 骨骼肌創(chuàng)傷骨骼肌創(chuàng)傷 皮肌炎皮肌炎 多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎 肌肉萎縮癥肌肉萎縮癥 高強度運動高強度運動 慢性乙醇中毒慢性乙醇中毒肌鈣蛋白和肌紅蛋白肌鈣蛋白和肌紅蛋白肌鈣蛋白：肌鈣蛋白：三種亞型三種亞型: Tn I: Tn I、Tn TTn T、Tn CTn CTnI TnI 只特異在心肌表達，不在骨骼肌表達只特異在心肌表達，不在骨骼肌表達發(fā)病后發(fā)病后12h12h達高峰達高峰 持續(xù)持續(xù)7-107-10天恢復正常，不用來檢測

22、再梗死天恢復正常，不用來檢測再梗死血漿血漿 Tn I Tn I 或或 Tn T Tn T 升高可診斷升高可診斷STEMISTEMI肌紅蛋白：肌紅蛋白：發(fā)病后發(fā)病后2-3h2-3h開始升高，開始升高，4-24h4-24h達到高峰達到高峰敏感度高于敏感度高于CKCK和和CK-MBCK-MB，但非心肌特異，但非心肌特異很高的假陽性率，在肌肉組織可表達很高的假陽性率，在肌肉組織可表達ACSACS危險分層初步判斷方法危險分層初步判斷方法解決血管壁問題 延緩斑塊形成 穩(wěn)定易損斑塊 減少血栓形成減少急性心臟事件NSTE-ACS 防治措施 解決血管腔問題 恢復正常管腔 再狹窄改善心肌供血提高生活質量外 膜li

23、pid core脂肪核血栓延緩斑塊發(fā)展穩(wěn)定斑塊抗炎作用減少血栓形成改善內皮功能NSTE-ACSNSTE-ACS治療思考治療思考p 抗缺血治療抗缺血治療 硝酸酯類、硝酸酯類、-受體阻滯劑、受體阻滯劑、 鈣拮抗劑鈣拮抗劑p 抗凝治療：抗凝治療： 普通肝素（普通肝素（UFH) UFH) 或低分子肝素（或低分子肝素（LMWHs)LMWHs)p 抗血小板治療：抗血小板治療： 阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷 、糖蛋白、糖蛋白II b/IIIaII b/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑 p 調脂治療：調脂治療： 他汀類他汀類 p 血運重建：血運重建： CAG+PCI CAG+PCI 、CABGCABG注意

24、：注意：NSTEMI/UAPNSTEMI/UAP抗栓是一項主要措施，但禁忌溶栓治療！抗栓是一項主要措施，但禁忌溶栓治療！NSTE-ACSNSTE-ACS治療方案治療方案NSTE-ACSNSTE-ACS介入治療策略介入治療策略不做或擇期做：不做或擇期做：無再發(fā)胸痛無再發(fā)胸痛無心衰的體征無心衰的體征無新的無新的ECGECG改變（就診改變（就診6-126-12小時）小時）TnT TnT 或或I I正常（就診正常（就診6-126-12小時）小時）出院后的治療出院后的治療消除或控制冠心病的危險因素：消除或控制冠心病的危險因素：ABCDEABCDE方案方案 A A：阿司匹靈、：阿司匹靈、ACEI/ARBA

25、CEI/ARB、抗心絞痛、抗心絞痛 B B：受體阻滯劑、控制血壓受體阻滯劑、控制血壓 C C：降低膽固醇、戒煙：降低膽固醇、戒煙 D D：合理的膳食和控制糖尿?。汉侠淼纳攀澈涂刂铺悄虿?E E：健康教育、適當運動：健康教育、適當運動LDLLDLC C2.6mmol/L2.6mmol/L，高危可，高?？?2.07mmol/L2.07mmol/L；HbA1CHbA1C6.56.5；控制高血壓控制高血壓130/85mmHg130/85mmHg急性急性STEMISTEMI的病理生理的病理生理 冠脈冠脈斑塊破裂斑塊破裂 血小板聚集、血小板聚集、血栓形成血栓形成 冠狀動脈急性閉塞冠狀動脈急性閉塞 心肌壞死

26、心肌壞死 惡性惡性心律失常（如心律失常（如VfVf） 泵衰竭（心衰和休克）泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、心肌缺血、ReMIReMI； 心功能低下、心衰心功能低下、心衰 心律失常、猝死心律失常、猝死死亡死亡 典型的臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn) ECGECG動態(tài)演變動態(tài)演變 有任何有任何2 2個均可確診個均可確診 心肌酶異常心肌酶異常 持續(xù)胸痛持續(xù)胸痛30 ,30 ,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG 1-2NTG 1-2不緩不緩解，解，胸導聯(lián)胸導聯(lián)導聯(lián)導聯(lián)STST 2mm2mm或肢體導聯(lián)或肢體導聯(lián)STST升高升高1mm1mm或或CLBBBCLBBB即可確診。不必即

27、可確診。不必等待酶學結果等待酶學結果只有臨床癥狀不典型，或只有臨床癥狀不典型，或ECGECG改變難以判斷時，方依賴酶學的支持來改變難以判斷時，方依賴酶學的支持來確診確診STEMISTEMI診斷診斷STEMISTEMI的特殊表現(xiàn)的特殊表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) AVBAVB伴大汗、面色蒼白、伴大汗、面色蒼白、HR30HR3040bpm40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)AVBAVB伴伴BP BP 、HRHR 以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓伴惡心、嘔吐、大汗淋漓與心肌缺血相關心電圖改變與心肌缺血相關心電圖改變與心肌缺血相關心電圖改變與心肌缺血相關心電圖改變與心肌缺血相關心電圖改變與心肌缺血相關心電圖改變根據(jù)導聯(lián)定位心肌梗死部位根據(jù)導聯(lián)定位心肌梗死部位 前間（V1、V2）、前壁(V3、V4)、前側壁(V5、V6） I 、avL是高側壁 V7-9是后壁 II III avF 是下壁 右室梗死(V)3R-5R 廣泛前壁：V1-V6 與心肌損傷相關的心電圖改變與心肌損傷相關的心電圖改變-1-1急性廣泛前壁梗死ST段抬高與T波形成墓碑樣改變與心肌損傷相關的心電圖改變-2病理性病理性Q Q波波 .特殊導聯(lián)位置特殊導聯(lián)位置STE