家庭醫(yī)生簽約工作計劃

1、豐滿區(qū)前二道鄉(xiāng)家庭醫(yī)生簽約工作計劃為了更好地進行簽約工作，我院以“分片包干、團隊合作、責(zé)任到人”的服務(wù)形式構(gòu)建家庭醫(yī)生責(zé)任制度，形成以“契約式”、“家庭醫(yī)生服務(wù)團隊式”為特點的家庭醫(yī)生服 務(wù)模式，實施以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)整體健康 維護為方向的長期的負責(zé)式照顧和健康管理，力爭早日實現(xiàn)“戶戶擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務(wù) ”的目標。具體工 作計劃如下：一、成立團隊工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)工作需要及人員變動，對團隊人員進行了合理調(diào)整，以便更好的服務(wù)于廣大居民。第一團隊：團隊長：郭俊峰、金花；隊員：熊奇、史克哲、關(guān)宏君、佟海龍、馬里、關(guān)秀萍第二團隊：團隊長：黃艷、紀大力；隊員：佟偉、建華、程紹英、

2、于、明、穎；二、服務(wù)對象主要以轄區(qū) 65 歲以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性 ?。ㄓ绕涫歉哐獕?、 n型糖尿病）患者、精神病康復(fù)者、生 活不便的殘疾人、貧困人群、低保人群、流動人口、計劃生 育特殊家庭、 06 歲兒童、孕產(chǎn)婦、結(jié)核病患者以及其他有 簽約服務(wù)需求的農(nóng)村居民 。三、服務(wù)方式（一）提供基本醫(yī)療服務(wù)1 、常見病、多發(fā)病的預(yù)約、診療服務(wù)。2、門診預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)。建立 “雙向轉(zhuǎn)診綠色通道 ” 。 做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技 術(shù)水平。（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)1 、建立居民健康檔案：團隊工作按團隊服務(wù)人口比率完 成建檔任務(wù)，且確保每份檔案都要真實有效。2 、重點人群健康

3、管理服務(wù)：對簽約家庭中的 65 歲以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性?。ㄓ绕涫歉哐獕?、n 型糖尿病）患者、精神病康復(fù)者、生活不便的殘疾人、貧困人 群、低保人群、 流動人口、 計劃生育特殊家庭、 06 歲兒童、 孕產(chǎn)婦、結(jié)核病患者 。對于行動不便、臥床不起的慢性病人，家庭醫(yī)生服務(wù)團 隊提供上門隨訪、上門換藥等服務(wù)；對于一般慢性病人，家 庭醫(yī)生服務(wù)團隊提供隨訪、 面對面隨訪、 社區(qū)集中隨訪服務(wù)； 對于產(chǎn)婦，家庭醫(yī)生服務(wù)團隊提供產(chǎn)后隨訪等服務(wù)。3 、健康教育咨詢和指導(dǎo)： 在家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的支持下， 定期在責(zé)任區(qū)域組織開展健康講座、義診、咨詢等有針對性 的健康教育與健康促進活動。家庭醫(yī)生服務(wù)團隊將為

4、簽約家庭成員提供有關(guān)生理、心 理健康相關(guān)知識以及家庭功能方面的咨詢，并發(fā)放各種人群 保健知識宣傳單，同時開展嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、兒童保健指導(dǎo)、 婚前計劃生育指導(dǎo)、孕產(chǎn)期保健指導(dǎo)、家庭飲食營養(yǎng)指導(dǎo)、 家庭用藥指導(dǎo)、傳染病防治指導(dǎo)、不良行為指導(dǎo)等服務(wù)。4、結(jié)合全民健康體檢，對臨床隨訪的居民進行基本體格 檢查，為首診居民進行免費健康體檢，為有需求的居民進行 個體化得健康體檢項目。為居民提供健康危險因素評價，進 行健康方式指導(dǎo)，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)保健咨詢服 務(wù)。對社區(qū)高危人群進行健康干預(yù)。四、工作措施1、團隊長制定本團隊工作計劃，進行人員合理分工，團 結(jié)協(xié)作，明確目標，按時間進度完成任務(wù)。2、為確保

5、團隊成員技術(shù)水平足以開展社區(qū)工作，高質(zhì)量 的完成社區(qū)活動。 2018 年進行系統(tǒng)的團隊培訓(xùn)工作，培訓(xùn) 活動以團隊長根據(jù)轄區(qū)需求進行課件準備、邀請上級單位進 行針對性指導(dǎo)等形式開展，培訓(xùn)活動至少每月開展一次。3、社區(qū)公示：制作統(tǒng)一的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊公示欄，在 責(zé)任區(qū)域公示家庭醫(yī)生服務(wù)團隊成員的基本信息、培訓(xùn)學(xué)習(xí) 經(jīng)歷、技術(shù)專長、服務(wù)容、聯(lián)系方式等主要容。4、統(tǒng)一服務(wù)形象，塑造家庭醫(yī)生的社會影響力，家庭醫(yī) 生服務(wù)團隊成員應(yīng)按照要求統(tǒng)一著裝，佩戴統(tǒng)一的工作牌， 配置統(tǒng)一的交通工具和服務(wù)包，做到統(tǒng)一家庭醫(yī)生形象，讓 城鄉(xiāng)居民逐步了解、熟悉并自愿選擇家庭醫(yī)生。5、建立自愿服務(wù)者組織，組建自我管理小組，每

6、月對慢 性病患者開展一次自我管理活動。6、定期開展下轄區(qū)服務(wù)：家庭醫(yī)生服務(wù)團隊每年必須在 責(zé)任區(qū)域安排 4 次以上下鄉(xiāng)服務(wù)活動， 每次活動不少于 3 小 時，加強與轄區(qū)居民的溝通，逐步提高簽約服務(wù)率。7、強化政策宣傳，充分利用轄區(qū)宣傳欄、轄區(qū)活動，下 轄區(qū)擺點，健康宣傳日，大力宣傳家庭醫(yī)生責(zé)任制；大力營 造“ 小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回轄區(qū) ”的就診理念； 樹立良好的社會形象，引導(dǎo)轄區(qū)居民積極參與。8、團隊每月至少開展一次關(guān)于兒童、婦女、老年人、慢 性病防治、戒煙、無償獻血、愛國衛(wèi)生運動、重大傳染病防 治、中醫(yī)等容的健康教育活動。9、及時進行資料歸檔，對于每次轄區(qū)活動需及時進行資 料收集、整理、匯總，每個月召開一次團隊工作會議，進行 對一月工作匯報與小結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，不斷提高服務(wù) 質(zhì)量，同時也為轄區(qū)診斷分析提供有效科學(xué)依據(jù)。10、每月以看資料與上門現(xiàn)場考核的方法對團隊人員進 行考核，按工作量及居民滿意度進行特崗津貼發(fā)放。五、工作目標通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，進一步轉(zhuǎn)變衛(wèi)生服務(wù)模 式，提升我衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的服務(wù)能力，滿足農(nóng)村居民就 近健康服務(wù)需求，增強群眾對村醫(yī)信任度，推動國家基本公 共衛(wèi)生服務(wù)項目和醫(yī)改目標任務(wù)落到實處，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生和 居民契約服務(wù)關(guān)系”的工作