肘關(guān)節(jié)成形術(shù)的臨床現(xiàn)狀

1、肘關(guān)節(jié)成形術(shù)的臨床現(xiàn)狀        【摘要】     目前采用肘關(guān)節(jié)成形術(shù)可分為生物材料間置關(guān)節(jié)成形術(shù)和假體植入關(guān)節(jié)成形術(shù)。生物材料間置關(guān)節(jié)成形術(shù)既不能完全消除疼痛，也不能完全恢復(fù)功能，只適合于嚴(yán)重炎性或創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的年輕病人?，F(xiàn)代假體植入關(guān)節(jié)成形術(shù)已經(jīng)歷了30年的臨床檢驗(yàn)，其假體生存率已接近全膝關(guān)節(jié)置換的水平，全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后絕大多數(shù)功能有明顯改進(jìn)，疼痛明顯緩解。但由于肘關(guān)節(jié)解剖的特點(diǎn)，全肘關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥發(fā)生率高于全髖或全膝關(guān)節(jié)置換，應(yīng)高度警惕

2、全肘關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥。本文介紹了肘關(guān)節(jié)成形術(shù)的類型、適應(yīng)證、禁忌證與臨床效果。     【關(guān)鍵詞】  肘；    間置關(guān)節(jié)成形術(shù)；    假體植入關(guān)節(jié)成形術(shù)；    全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)；    并發(fā)癥    Current status of elbow arthroplastySUN Lei,NING Zhijie.Orthopaedic Cente

3、r of PLA,the 88th Hospital of PLA,Tai'an 271000,China    Abstract：Two types of elbow arthroplasties are used in current clinial  practice：interpositional and implant arthroplasty.Interposition elbow arthroplasty neither completely eliminates pain nor restores full function.It

4、 may be indicated for young active patients with severe inflammatory or posttraumatic arthritis,especially those with limited elbow motion.Current implant arthroplasty has come a long way in the past three decades.Elbow implant survival data nearly approach those of knee arthroplasty.The majority of

5、 patients have significant improvement in function and marked pain relief after total elbow replacement.However,the complication rate is higher than that  for total hip and knee arthroplasty,is likely inherent in the anatomic uniqueness of the elbow itself.Greater caution must be paid to preven

6、tion of the complications of total elbow replacement.This article reviews the types,indications,contraindications and results of elbow arthroplasty.    Key words：elbow;     interpositional arthroplasty;     implant arthroplasty;   

7、;  total elbow replacement;     complication     肘關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，其在上肢的生物力學(xué)作用與功能較腕或肩關(guān)節(jié)更為重要。雖然一般認(rèn)為肘關(guān)節(jié)是非負(fù)重關(guān)節(jié)，但其靜力負(fù)荷可達(dá)體重的6倍。許多疾病可以累及肘關(guān)節(jié)，最常見的是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，有20 60的累及肘關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)還是其它炎性關(guān)節(jié)病，如原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎、結(jié)晶性關(guān)節(jié)病、血友病和感染的好發(fā)部位。此外，在成人或兒童都可發(fā)生肘部損傷，肘部骨折占成人骨折的7，肘關(guān)節(jié)脫位是僅次于肩關(guān)節(jié)脫位最常見的關(guān)節(jié)脫位，故此肘

8、關(guān)節(jié)易發(fā)生創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)病。肘關(guān)節(jié)病損主要表現(xiàn)為疼痛、活動(dòng)受限和畸形，影響上肢功能。肘關(guān)節(jié)成形術(shù)是治療嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)病損，緩解疼痛、恢復(fù)活動(dòng)功能和矯正畸形的手術(shù)治療方法。成功的肘關(guān)節(jié)成形術(shù)必須將肘關(guān)節(jié)恢復(fù)成為無(wú)痛、活動(dòng)、穩(wěn)定、耐用的關(guān)節(jié)，并能承受壓力和扭轉(zhuǎn)力。    1     肘關(guān)節(jié)成形術(shù)的類型    Coonrad1回顧了肘關(guān)節(jié)成形術(shù)發(fā)展史的四個(gè)階段。在1885年1947年，主要進(jìn)行肘關(guān)節(jié)切除成形術(shù)和肘關(guān)節(jié)解剖成形術(shù)，結(jié)合或不結(jié)合植入間隔材料。1947 1970年，發(fā)展了限制性的、金屬對(duì)金屬的部分或

9、全鉸鏈型肘關(guān)節(jié)成形術(shù)。1970 1975年，產(chǎn)生了以骨水泥固定技術(shù)為特點(diǎn)的肘關(guān)節(jié)成形術(shù)。自1975年以來(lái)，  已發(fā)展了采用半限制性金屬和聚乙烯鉸鏈假體、咬合匹配型假體和非限制性金屬對(duì)聚乙烯表面置換假體的關(guān)節(jié)成形術(shù)。  目前臨床采用兩種類型的肘關(guān)節(jié)成形術(shù)，即生物材料間置關(guān)節(jié)成形術(shù)和假體植入關(guān)節(jié)成形術(shù)。    1.   1     生物材料間置關(guān)節(jié)成形術(shù)    歷史上最早采用切除成形和關(guān)節(jié)內(nèi)墊充成形來(lái)緩解疼痛，并保留關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但手術(shù)效果不可預(yù)測(cè)。肘關(guān)節(jié)筋膜間

10、置式關(guān)節(jié)成形術(shù)后一般或較差的結(jié)果通常表現(xiàn)為患者有持續(xù)性疼痛、活動(dòng)度的喪失(復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)強(qiáng)硬)和過(guò)度關(guān)節(jié)不穩(wěn)。FemandezPalazzi等21971 1986年間施行的間置肘關(guān)節(jié)成形術(shù)12例，病人手術(shù)時(shí)年齡為10 19歲。手術(shù)采用Vainio改良MacAusland技術(shù)，廣泛切除骨端，將肱骨遠(yuǎn)端塑形成寬廣的V形，尺骨近端橫行切除。所有操作均在骨膜下進(jìn)行，然后，將間置材料一整張置入，縫合于肱骨遠(yuǎn)端和尺骨、橈骨切骨面。10例采用闊筋膜、1例采用皮膚、1例采用明膠海綿間置。術(shù)后在病人可耐受疼痛的條件下開始早期功能康復(fù)鍛練。術(shù)后隨訪25 32年，術(shù)前屈曲90° 120°，伸直30&

11、#176; 90°，術(shù)后屈曲90° 150°，5例術(shù)前肘關(guān)節(jié)完全僵直者達(dá)到屈曲90° 150°，伸直0° 70°。最終隨訪時(shí)總活動(dòng)度為35° 150°，優(yōu)2例，  良3例，可4例，差3例。Larson等31996 2003年，對(duì)69肘施行了同種異體跟腱間置肘關(guān)節(jié)成形術(shù)，其中38例平均隨訪6年。38例病人平均伸-屈活動(dòng)度由術(shù)前51°改進(jìn)為術(shù)后97°(P<0.   001)。平均Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分由術(shù)前41分進(jìn)步為術(shù)后65分，優(yōu)良13例，可14，差1

12、1例。不論重建側(cè)副韌帶與否，術(shù)前物理檢查肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者均效果不佳。他們認(rèn)為肘關(guān)節(jié)間置成形術(shù)只是一種挽救性手術(shù)，  既不能完全消除疼痛，也不能完全恢復(fù)功能，只適合于嚴(yán)重炎性或創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，特別是伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的年輕病人。不建議此手術(shù)用于術(shù)前檢查肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者。    1.   2     假體植入關(guān)節(jié)成形術(shù)    根據(jù)肱骨假體對(duì)尺骨假體之間是否允許除伸屈單軸活動(dòng)以外的其它軸向活動(dòng)，可將假體植入關(guān)節(jié)成形術(shù)分為限制性、半限制性與非限制性3類4。完全限制性假體包括Stan

13、more、Dee、McKee、GSBI及Mazas的設(shè)計(jì)。完全限制性肘關(guān)節(jié)成形術(shù)通常有金屬對(duì)金屬的鉸鏈，并用骨水泥固定。  由于限制性假體容易發(fā)生松動(dòng)和斷裂，現(xiàn)在極少被采用。但在肘關(guān)節(jié)補(bǔ)救手術(shù)中，  由于有骨質(zhì)廣泛缺損，采用有穩(wěn)固肱尺關(guān)節(jié)連接的假體是比較合適的。這里不再詳細(xì)介紹這類假體。    目前臨床上常用肘關(guān)節(jié)置換假體分為鉸鏈?zhǔn)胶头倾q鏈?zhǔn)?，這一分類相對(duì)應(yīng)的述語(yǔ)是半限制性和非限制性假體，  已有超過(guò)20種不同的肘關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)。鉸鏈?zhǔn)交虬胂拗菩约袤w通常由2 3部分組成，  由金屬對(duì)高分子聚乙烯材料構(gòu)成關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)連接可通過(guò)鎖

14、針或咬合匹配裝置而建立。半限制性鉸鏈?zhǔn)郊袤w有內(nèi)在的外翻和內(nèi)翻松弛度，除伸屈活動(dòng)外，還允許一定程度的內(nèi)收、外展和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，更符合正常肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，有利于外力的消散，減少假體松動(dòng)的發(fā)生。半限制性假體包括CoonradMorrey、GSB 、Solar等設(shè)計(jì)。    非鉸鏈?zhǔn)交蚍窍拗菩约袤w沒(méi)有機(jī)械性連接，力圖模仿肘關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系。其穩(wěn)定性主要依賴于負(fù)重表面的形態(tài)匹合、適當(dāng)?shù)墓莾?chǔ)量，更重要的是存有或可重建關(guān)節(jié)囊和韌帶結(jié)構(gòu)的完整性，故又稱為表面置換。所有表面重建或非限制性假體均要求具有完整的韌帶和前部關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，  以及靜態(tài)下正確的對(duì)線關(guān)系。關(guān)節(jié)表面置換肘關(guān)

15、節(jié)成形術(shù)也可進(jìn)一步分為兩組：  一組是維持肱骨和前臂在額狀面正常關(guān)系的手術(shù)，另一組是重新恢復(fù)尺骨髓腔與肱骨髓腔對(duì)線關(guān)系的手術(shù)。這些假體中的大部分是無(wú)連接的，如果骨缺損或關(guān)節(jié)囊和韌帶結(jié)構(gòu)破壞廣泛，通常不能應(yīng)用非限制性假體。這類假體包括Capitellocondylar、SouterStrathclyde、Kudo、RoperTuke、Liverpool等設(shè)計(jì)。    2     假體置換關(guān)節(jié)成形術(shù)的適應(yīng)證    在進(jìn)行假體植入肘關(guān)節(jié)成形術(shù)前應(yīng)考慮兩方面的因素：（1）患者的選擇；（2）假體

16、的選擇。若肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定、無(wú)痛，并保留有中等程度或功能性的活動(dòng)度，通常不需要采用肘關(guān)節(jié)成形術(shù)治療。隨著肘關(guān)節(jié)假體置換成形術(shù)技術(shù)的成熟，其手術(shù)適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大，但最主要的適應(yīng)證是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴有X線影像學(xué)上關(guān)節(jié)破壞，單純施行橈骨頭切除術(shù)和滑膜切除術(shù)往往不能奏效，通常是該手術(shù)的適應(yīng)證。此外，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎等所致嚴(yán)重疼痛、畸形、功能障礙，滑膜切除或關(guān)節(jié)清理不能改善者，也是假體置換成形的適應(yīng)證。肘關(guān)節(jié)因骨性或纖維性僵硬，  固定于一個(gè)功能極差的位置亦被認(rèn)為是肘關(guān)節(jié)成形術(shù)的一個(gè)適應(yīng)證。假體植入關(guān)節(jié)成形術(shù)也可作為一種翻修術(shù)用于治療任何類型肘關(guān)節(jié)成形術(shù)后失敗

17、的病例。但不伴關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)節(jié)畸形和功能喪失僅是手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證。  由腫瘤、創(chuàng)傷或感染導(dǎo)致骨質(zhì)缺失也是此手術(shù)的適應(yīng)證。    由于內(nèi)在穩(wěn)定性的差異，鉸鏈?zhǔn)胶头倾q鏈?zhǔn)郊袤w置換的具體指征有所不同，非鉸鏈?zhǔn)郊袤w需要有良好的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，適當(dāng)?shù)墓莾?chǔ)量長(zhǎng)度來(lái)保證術(shù)后的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。故此，非鉸鏈?zhǔn)郊袤w不宜用于骨缺失和關(guān)節(jié)破壞的情況下，但非鉸鏈?zhǔn)郊袤w置換時(shí)去除的骨質(zhì)少，更適合年輕病人，有利于后期翻修。    鉸鏈?zhǔn)郊袤w的穩(wěn)定性好，故適用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期，  以及伴有骨破壞或關(guān)節(jié)囊韌帶功能不全的創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎和骨性關(guān)節(jié)炎。此外，

18、鉸鏈?zhǔn)郊袤w還可用于肱骨遠(yuǎn)端骨折愈合不良和骨不連，也可適用于老年骨質(zhì)疏松的復(fù)雜移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，這類骨折采用開放復(fù)位內(nèi)固定難以達(dá)到滿意療效。    3     假體置換關(guān)節(jié)成形術(shù)的禁忌證    全肘關(guān)節(jié)置換的絕對(duì)禁忌證包括上肢癱或不可恢復(fù)的肱二頭肌和肱三頭肌功能障礙。既往有開放性肘部感染或前一次全肘關(guān)節(jié)置換感染也視為絕對(duì)禁忌證。但Yamaguchi等5報(bào)道，對(duì)于特殊病原菌的全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染，翻修仍可取得可以接受的結(jié)果。    4   

19、;  假體植入關(guān)節(jié)成形術(shù)的臨床應(yīng)用與效果    過(guò)去30年中對(duì)骨水泥技術(shù)和假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)已經(jīng)顯著提高了假體生存率，并很大程度上降低了并發(fā)癥。在北美，報(bào)道最多的是CoonradMorrey鉸鏈假體和Capitellocondylar非鉸鏈假體的全肘關(guān)節(jié)置換。這些假體設(shè)計(jì)者報(bào)道疼痛緩解和功能活動(dòng)度的恢復(fù)達(dá)到90以上。Mackay6分析了英國(guó)全肘關(guān)節(jié)置換的現(xiàn)狀，上市的肘關(guān)節(jié)假體有8種，其中鉸鏈假體3種，非鉸鏈假體5種，CoonradMorrey、SouterStrathclyde、Kudo三種假體使用頻率最高，分別占市場(chǎng)份額的20以上，5 10年功能優(yōu)良率在9

20、0左右。深部感染仍是最主要的并發(fā)癥，許多遠(yuǎn)期全肘關(guān)節(jié)置換研究報(bào)道的感染發(fā)生率為4，其它并發(fā)癥包括假體松動(dòng)、聚乙烯磨損、假體折斷、假體組件匹合不良、肱三頭肌無(wú)力、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、尺神經(jīng)病變和持續(xù)疼痛7。目前臨床常用全肘關(guān)節(jié)置換假體如下。    4.   1     CoonradMorrey(Zimmer公司)    1981年在美國(guó)上市，1994年在英國(guó)上市，2000年左右在中國(guó)臨床應(yīng)用。在英國(guó)市場(chǎng)占有率>20。為半限制鉸鏈，珍珠面柄帶翼肱骨假體，微孔面柄尺骨假體設(shè)計(jì)(圖1)

21、。1998年，Gill和Morrey8報(bào)道了該型假體全肘關(guān)節(jié)置換治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的遠(yuǎn)期(10 15年)結(jié)果，功能優(yōu)良率88，  以需要翻修為終點(diǎn)的KaplanMeier分析表明，假體5年生存率為95，10年生存率為92.   4，并發(fā)癥發(fā)生率13，X線松動(dòng)率8。該研究結(jié)果表明，對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全肘關(guān)節(jié)置換的成功率已接近全膝關(guān)節(jié)置換的水平7。Cil等9回顧了91例(92肘)肱骨遠(yuǎn)端骨不連半限制全肘關(guān)節(jié)置換，術(shù)后平均隨訪6.   5年。隨訪時(shí)所有病人關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均已恢復(fù)。術(shù)前79例病人(87)有中度至重度疼痛，最后隨訪時(shí)67例(74)病人無(wú)痛或僅

22、有輕微疼痛。40肘發(fā)生并發(fā)癥，32肘需再手術(shù)，其中23肘涉及假體翻修或取出。假體生存2年為96，5年為82，10、15年均為65。Peden、Morrey101982 2004年間對(duì)13例自發(fā)肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直病人采用半限制鉸鏈非訂制全肘關(guān)節(jié)置換治療。手術(shù)時(shí)平均年齡為54歲(24 80歲)。術(shù)后平均隨訪12年(2 26年)，最后隨訪時(shí)7肘評(píng)定為優(yōu)良，10例病人全肘關(guān)節(jié)置換后感覺(jué)改善或明顯改善。但并發(fā)癥發(fā)生率高，再手術(shù)病人超過(guò)半數(shù)。2例發(fā)生圍手術(shù)期軟組織崩潰，需清創(chuàng)，1例采用肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋軟組織。1肘因尺骨假體折斷行翻修術(shù)，3例病人發(fā)生深部感染。他們認(rèn)為對(duì)關(guān)節(jié)強(qiáng)直的肘關(guān)節(jié)行全肘關(guān)節(jié)置換一定要特別小心，雖

23、然遠(yuǎn)期結(jié)果是可靠的，可明顯改進(jìn)病人功能，取得滿意效果，但術(shù)前必需考慮并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)。    國(guó)內(nèi)自2000年開始應(yīng)用CoonradMorrey假體，主要用于肘部復(fù)雜骨折。趙玉峰等11對(duì)5例嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者采用CoonradMorrey關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)前均有嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)功能障礙。隨訪14 56個(gè)月，平均25個(gè)月，1例術(shù)后28個(gè)月出現(xiàn)假體無(wú)菌性松動(dòng)，其余4例至隨訪截止時(shí)無(wú)人工關(guān)節(jié)松動(dòng)、感染等并發(fā)癥發(fā)生。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，術(shù)前評(píng)分平均44分(30 55分)，術(shù)后平均評(píng)分82分(65 90分)。張作君等12對(duì)21例肘部創(chuàng)傷性骨毀損行擇期半限制性全肘關(guān)節(jié)置換，

24、所有患者均得到1年以上隨訪，隨訪時(shí)間1 3.   5年，平均2年1個(gè)月。1例患者6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)深部感染，術(shù)后13個(gè)月去除假體，其余20例假體生存良好，肘關(guān)節(jié)伸直平均144°，屈曲41°，平均活動(dòng)105°，按照Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分從35分恢復(fù)到97分。姜保國(guó)等13采用CoonradMorrey肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療3例復(fù)雜肱骨髁間骨折患者。1例伴血友病關(guān)節(jié)炎，AO分型為C2型骨折，行一期肘關(guān)節(jié)置換，2例伴類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，  其中1例AO分型為C1型，行一期肘關(guān)節(jié)置換；另1例AO分型為C2型，  行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)失敗后接受肘關(guān)節(jié)置換

25、術(shù)。隨訪時(shí)間310個(gè)月，1例伴血友病關(guān)節(jié)炎的肱骨髁間骨折患者術(shù)后的Mayo評(píng)分為良(75分)，  2例伴類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的肱骨髁間骨折患者中，  內(nèi)固定手術(shù)失敗后接受肘關(guān)節(jié)置換的患者M(jìn)ayo評(píng)分為良(85分)，另1例患者的Mayo評(píng)分為優(yōu)(95分)。3例肘關(guān)節(jié)置換患者近期隨訪均未出現(xiàn)疼痛、假體松動(dòng)或假體周圍骨折等并發(fā)癥。    4.   2     GSB  (Sulzer公司)    1978年在瑞士上市，1992年在英國(guó)上市，在英國(guó)市場(chǎng)占有率5%

26、 10，為半限制鉸鏈，有柄肱骨、尺骨假體設(shè)計(jì)(圖2)。1999年Gschwend等14報(bào)道10年以上功能優(yōu)良率91，13年生存率87，并發(fā)癥發(fā)生率23，X線松動(dòng)率5。Cesar等151993 2002年對(duì)45例類風(fēng)濕病人(58肘)施行了GSB  全肘關(guān)節(jié)置換，最后隨訪，5例病人(5肘)死亡，6例病人(9肘)失去隨訪，其余34例44肘隨訪平均74個(gè)月(25 143個(gè)月)，手術(shù)時(shí)平均55.   7歲(24 77歲)。最后隨訪時(shí)按Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)31肘(70)，  良6肘(14)，可3肘(7)，差4肘(9)。5個(gè)肱骨假體和1個(gè)尺骨假體按影像標(biāo)準(zhǔn)為、型

27、松動(dòng)。44個(gè)假體中2肘(5)翻修，1肘10年后為型肱骨松動(dòng)，1肘為尺骨假體折斷，7肘術(shù)后尺神經(jīng)麻痹，5肘為一過(guò)性，2肘為永久性麻痹。他們認(rèn)為盡管隨時(shí)間延長(zhǎng)松動(dòng)率增加，在類風(fēng)濕病人GSB假體置換術(shù)中期效果滿意。    4.   3     Capitellocondylar(Johnson & Johnson公司)    1987年在美國(guó)上市，1986年在英國(guó)上市，英國(guó)市場(chǎng)占有率5% 10，為非鉸鏈，有柄肱骨、尺骨加聚乙烯內(nèi)襯假體設(shè)計(jì)(圖3)。1992年Ruth16報(bào)道

28、5 10年功能優(yōu)良率為85，1.   4年生存率88，5.   5年生存率83，并發(fā)癥發(fā)生率29，X線松動(dòng)率9。1993年Ewald17報(bào)道5 10年功能優(yōu)良率90，并發(fā)癥發(fā)生率19，X線松動(dòng)率5。Ovesen等1994 2000年間對(duì)41例(51肘)晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎施行Capitellocondylar肘關(guān)節(jié)置換，手術(shù)時(shí)平均56歲(25 78歲)。其中34例病人(43肘)平均隨訪6.   9年(26 119個(gè)月)，假體生存肘中91的關(guān)節(jié)疼痛完全緩解，9的僅有輕度疼痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)顯著進(jìn)步。43肘中，7肘翻修，其中3肘因深部感染，1肘

29、因無(wú)菌性松動(dòng)，3肘因關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。其它并發(fā)癥包括2肘軌跡匹合不良，2肘肱三頭肌腱斷裂，2肘手術(shù)性鷹嘴滑囊炎和2肘尺神經(jīng)麻痹。功能性假體保持率為82.   7，平均假體生存為8.   6年。    4.   4     SouterStrathclyde(Howmedica公司)    1981年在英國(guó)上市，市場(chǎng)占有率>20。為非鉸鏈，帶柄或無(wú)柄肱骨假體，聚乙烯尺骨假體設(shè)計(jì)(圖4)。1995年Sjoden18報(bào)道5 10年功能優(yōu)良率9

30、0，并發(fā)癥發(fā)生率21，X線松動(dòng)率30。1999年Trail19報(bào)道12年生存率87，X線松動(dòng)率20。Landor等20評(píng)估了49例58肘類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎行SouterStrathclyde全肘關(guān)節(jié)置換的遠(yuǎn)期效果。平均隨訪9.   5年(0.   7 16.   7年)，平均術(shù)前Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分30分(15 80分)，最后隨訪評(píng)分為平均82分(60 95分)?？傆?jì)有13肘(22.   4)翻修，其中10肘(17.   2)為無(wú)菌性松動(dòng)，1肘(1.   7)不穩(wěn)定，1肘(1.&

31、#160;  7)骨折后繼發(fā)松動(dòng)，1肘(1.   7)因深部感染去除假體。KaplanMeier生存率分別為10年70，16年53。尺骨假體失敗是與松動(dòng)相關(guān)的主要問(wèn)題。van der Lugt等211982年7月 2000年12月，對(duì)166例204肘類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎行SouterStrathclyde全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，沒(méi)有失訪病人，平均隨訪6.   4年，  204肘中6肘最后隨訪時(shí)有休息痛，10例病人(10肘)以往無(wú)神經(jīng)癥狀者發(fā)生了術(shù)后尺神經(jīng)支配區(qū)麻痹。有休息痛或夜間痛和術(shù)前有尺神經(jīng)癥狀的病人術(shù)后雖有同樣癥狀，但已顯著改變。隨訪期間休息

32、痛與夜間痛和功能減退與肱骨假體松動(dòng)有關(guān)。24肘行全肘假體翻修，其中肱骨假體松動(dòng)10肘，骨折后松動(dòng)6肘，脫位4肘，感染2肘，活動(dòng)受限1肘，肱骨中段假體近側(cè)骨折1肘。1肘因肱骨假體松動(dòng)取出假體，8肘因深部感染取出假體，另有5肘最后隨訪時(shí)X線顯示假體松動(dòng)。依據(jù)KaplanMeier方法，假體生存率10年為77.   4，18年為65.   2。他們認(rèn)為全肘關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥發(fā)生率高，應(yīng)限用于嚴(yán)重功能受限的病人。SouterStrathclyde全肘關(guān)節(jié)置換的結(jié)果與其它假體類似，但肱骨組件松動(dòng)應(yīng)引起重視。    4. 

33、0; 5     Kudo(Biomet公司)    1993年在英國(guó)上市，市場(chǎng)占有率>20。為非鉸鏈，水泥鈷鉻合金或非水泥鈦微孔肱骨、尺骨柄，聚乙烯尺骨襯設(shè)計(jì)(圖4)。1998年Verstreken22報(bào)道5年以上功能優(yōu)良率88，并發(fā)癥發(fā)生率19，X線松動(dòng)率13。    4.   6     Liverpool(Corin公司)    1982年在英國(guó)上市，市場(chǎng)占有率<5，為非鉸鏈，無(wú)柄肱骨假

34、體，聚乙烯尺骨假體和固定鋼絲設(shè)計(jì)。1994年Dhar23報(bào)道5 10年功能優(yōu)良率為70，并發(fā)癥發(fā)生率24，X線松動(dòng)率35。    4.   7     RoperTuke(Corin公司)    1982年在英國(guó)上市，市場(chǎng)占有率<5，為非鉸鏈，柄狀或無(wú)柄肱骨假體，水泥或非水泥聚乙烯尺骨假體設(shè)計(jì)。1986年Roper24報(bào)道5 10年功能優(yōu)良率50，并發(fā)癥發(fā)生率33，X線松動(dòng)率15。2000年Yanni等25報(bào)道4 10年功能優(yōu)良率84，并發(fā)癥發(fā)生率33. &#

35、160; 9。    由于各個(gè)報(bào)告中肢體功能評(píng)定、病人滿意評(píng)定和遠(yuǎn)期X線分析的差異，將一個(gè)研究與另一個(gè)研究相對(duì)比是困難的。Little等26比較了SouterStrathclyde，Kudo、CoonradMorrey假體置換治療類風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的效果，三組均為33肘，所有手術(shù)均由同一醫(yī)生完成或指導(dǎo)下完成。三組的年齡、性別、平均隨訪周期均具可比性，三種假體置換術(shù)均可明顯緩解疼痛，改善肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。5年假體生存率SouterStrathclyde為85、81，Kudo為93、82，CoonradMorrey為90、86，CoonradMorrey的X線松動(dòng)率較低。他們

36、認(rèn)為CoonradMorrey假體雖帶有鉸鏈，但并未增加松動(dòng)的危險(xiǎn)。目前CoonradMorrey假體最廣泛應(yīng)用于全肘關(guān)節(jié)置換?？傊?，過(guò)去30年里，全肘關(guān)節(jié)已經(jīng)經(jīng)受了長(zhǎng)時(shí)間臨床檢驗(yàn)，其假體生存率已接近全膝關(guān)節(jié)置換的水平，如果病例選擇和手術(shù)方法合適，近90的患者可獲得令人滿意的療效。但由于肘關(guān)節(jié)解剖的特點(diǎn)，全肘關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥發(fā)生率高于全髖或全膝關(guān)節(jié)置換，應(yīng)高度警惕全肘關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥。    【參考文獻(xiàn)】  1    Coonrad RW.History of total elbow arthroplas

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