經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤

1、經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤    摘要 目的 應(yīng)用椎體成形術(shù)治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤,觀察其療效,探討椎體成形術(shù)在治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)26例多脊椎轉(zhuǎn)移瘤患者的39節(jié)椎體在C型臂X線透視下經(jīng)皮椎體穿刺并注入骨水泥成形,術(shù)后疼痛緩解程度應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估分級(jí),用日常生活自理能力(ADL)量表對(duì)治療后患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,同時(shí)觀察術(shù)后病椎椎體形態(tài)學(xué)變化和椎管內(nèi)腫瘤的浸潤程度,分別在術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 39節(jié)椎體穿刺全部成功,1例1節(jié)椎體有造影劑進(jìn)入相鄰椎間盤,無椎管內(nèi)滲漏和肺栓塞等并發(fā)癥;PVP后各期疼痛緩

2、解率均>80%;PVP后各期生活質(zhì)量評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.01);PVP后隨訪椎體前緣、中央、后緣高度以及椎管內(nèi)腫瘤浸潤與PVP前無差異(P>0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤安全可行,具有良好的止痛效果,能夠有效改善患者的生活質(zhì)量,并可顯著預(yù)防椎體進(jìn)一步塌陷和椎管內(nèi)浸潤,防止脊髓受壓產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙。 關(guān)鍵詞 椎體成形術(shù); 脊椎; 轉(zhuǎn)移瘤; 骨水泥 中圖分類號(hào) R738.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1673-9701(2010)05-153-02 脊柱是骨轉(zhuǎn)移瘤最常發(fā)生的部位之一,轉(zhuǎn)移病灶對(duì)椎體和附件的侵襲可導(dǎo)致劇烈的胸腰背疼痛甚至神經(jīng)功能障礙,生活質(zhì)量

3、下降,加速患者死亡。放療會(huì)減弱骨重建能力,增加椎體塌陷和壓迫神經(jīng)的危險(xiǎn)1。外科手術(shù)適用于脊髓受壓迫的患者,但創(chuàng)傷大,并發(fā)癥高。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)已被廣泛應(yīng)用于椎體溶骨性腫瘤的治療,已成為這些疾病的主要治療手段之一。本組回顧性分析我科2005年8月2007年8月應(yīng)用PVP治療26例39節(jié)椎體臨床資料,探討PVP骨水泥注入對(duì)轉(zhuǎn)移瘤的治療效果。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組26例中男9例,女17例。年齡3578歲,平均62.5歲。患者均表現(xiàn)為胸腰背部的疼痛、叩擊痛和胸腰椎的活動(dòng)障礙。術(shù)前X線、CT、MRI片顯示骨質(zhì)溶骨性破壞,但

4、椎體后壁完整。不伴嚴(yán)重出、凝血性疾病或嚴(yán)重肺疾病,除外惡病質(zhì)晚期身體極度衰弱的臨終期患者、或侵犯脊髓已發(fā)生截癱的患者。 病變部位:L5 3個(gè),L4 2個(gè),L3 5個(gè),L2 4個(gè),L1 4個(gè),T12 5個(gè),T11 6個(gè),T10 5個(gè),T9 2個(gè),T8 1個(gè),T7 1個(gè),T6 1個(gè)。脊椎轉(zhuǎn)移瘤來源:乳腺癌10例,前列腺癌3例,胃癌3例,肺癌3例,腎癌2例,肝癌2例,甲狀腺癌1例,來源不明2例。其中原發(fā)病灶已手術(shù)切除確定病理類型者16例,采用穿刺和內(nèi)窺鏡活檢確定病理類型8例,來源不明2例。PVP術(shù)后患者均行相應(yīng)的化療和放療。 1.2 方法 患者取俯臥位,腰椎采用經(jīng)椎弓根進(jìn)針,胸椎采用經(jīng)椎弓根或肋骨頭

5、與椎體間隙進(jìn)針。在C型臂X線機(jī)透視下經(jīng)皮穿刺進(jìn)入椎弓根,透視正確后將穿刺針穿至椎體中前1/3。調(diào)配骨水泥,在漿糊期透視下注入,每次注射0.51.0mL,觀察骨水泥的分布情況,直到骨水泥達(dá)到椎體邊緣為止。透視下出現(xiàn)明顯的骨水泥椎體側(cè)方或后方滲漏則立即停止注射。胸椎注入量為2.53.5mL,腰椎注入量為3.04.0mL。注射骨水泥時(shí)應(yīng)作心電監(jiān)護(hù)并觀察患者下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)變化。術(shù)后應(yīng)用抗生素3d,臥床休息48h后可下地活動(dòng)。常規(guī)復(fù)查X線片或CT了解骨水泥在椎體的分布情況。術(shù)后均行相應(yīng)的化療和放療。 1.3 療效評(píng)定 1.3.1 疼痛緩解程度評(píng)估 疼痛評(píng)分方法按“視覺模擬評(píng)分法”對(duì)治療前后患者的疼痛狀

6、況進(jìn)行評(píng)估2。術(shù)后疼痛緩解程度分為6級(jí):0級(jí),疼痛無緩解;I級(jí),疼痛減少小于25%;級(jí),疼痛減少25%50%,止痛藥量減少;級(jí),疼痛減少51%75%,止痛藥量減少一個(gè)階梯;級(jí),疼痛減少76%90%,止痛藥量減少二個(gè)階梯或停用;V級(jí),疼痛完全緩解,停用止痛藥。術(shù)后l周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪,進(jìn)行疼痛緩解程度評(píng)估,疼痛緩解程度、V級(jí)為優(yōu),級(jí)為良,級(jí)為有效,I、0級(jí)為無效。 1.3.2 患者生活質(zhì)量的評(píng)估 采用日常生活自理能力(activity of daily life,ADL)3量表對(duì)患者術(shù)后各期進(jìn)行生活質(zhì)量的評(píng)估。 1.3.3 術(shù)后病椎椎體形態(tài)學(xué)變化和椎管內(nèi)腫瘤的浸潤程度 分別在術(shù)后1年行

7、X線檢查測(cè)定病椎前緣、中央、后緣高度,觀察有無椎體的塌陷。行CT或MRI檢查觀察病椎附件、椎管的腫瘤浸潤和脊髓的壓迫情況。 2 結(jié)果 26例手術(shù)穿刺均獲成功,其中3個(gè)腰椎體、2個(gè)胸椎體行雙側(cè)椎弓根穿刺途徑穿刺,其余均單側(cè)穿刺,1個(gè)胸椎體的椎間隙滲漏。平均單個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間為0.5h,注入骨水泥量為2.23.7mL。無脊髓壓迫癥狀,也無肺栓塞、感染等并發(fā)癥。26例術(shù)后隨訪624個(gè)月,平均14個(gè)月,術(shù)后6個(gè)月死亡1例,12個(gè)月死亡2例。 術(shù)后疼痛按疼痛緩解程度分級(jí),術(shù)后各期疼痛緩解率均>80%,較手術(shù)前明顯緩解。 術(shù)后1年24例末次隨訪時(shí)ADL評(píng)分與術(shù)前比較有顯著性差異(P<0.01),

8、其中在用廁、轉(zhuǎn)移、平地走行50m及上下樓梯4項(xiàng)能力較術(shù)前顯著性提高,進(jìn)餐、穿衣兩方面術(shù)前、術(shù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 術(shù)后1年24例患者98個(gè)病椎前緣、中央、后緣的高度同術(shù)前比較無明顯差異(P>0.05),行CT和MRI檢查同術(shù)前比較有4例患者5個(gè)病椎有椎弓根的浸潤并突出椎管內(nèi),無明顯神經(jīng)癥狀。 3 討論 脊柱惡性腫瘤以轉(zhuǎn)移性為多見,約60%80%癌癥患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移部位最多見于胸椎,其次是腰椎,再次為頸椎4。轉(zhuǎn)移瘤對(duì)椎體和附件的侵襲導(dǎo)致劇烈的胸腰背疼痛甚至神經(jīng)功能障礙,嚴(yán)重影響患者的日常生活。目前傳統(tǒng)的放療和化療效果均不理想,手術(shù)治療創(chuàng)傷大,并發(fā)癥高。Kaemmerlen自1989年將P

9、VP這一技術(shù)應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤以來,已被廣泛應(yīng)用于椎體溶骨性腫瘤的治療。但PVP治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤臨床報(bào)道較少,本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明PVP是治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤的有效方法之一。 轉(zhuǎn)移瘤的破壞導(dǎo)致椎體內(nèi)微骨折和椎體壓縮性骨折產(chǎn)生脊柱的不穩(wěn)定,使椎體內(nèi)外的神經(jīng)末梢遭受刺激、損傷,是產(chǎn)生胸腰背部疼痛的最常見因素,腫瘤組織直接侵犯神經(jīng)末梢對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生破壞和壓迫也是產(chǎn)生疼痛的常見原因5。 本研究表明,PVP可以迅速緩解多發(fā)性胸椎轉(zhuǎn)移瘤患者的胸腰背部疼痛,其止痛機(jī)制為6:(1)PMMA對(duì)椎體的穩(wěn)定及支撐作用,固定了微小骨折,減少了因脊柱失穩(wěn)定產(chǎn)生神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)的刺激。(2)PMMA在聚合反應(yīng)時(shí)產(chǎn)熱效應(yīng),高熱使椎體內(nèi)痛覺

10、神經(jīng)末梢發(fā)生變性壞死,感覺功能喪失,同時(shí)也可以有效滅活腫瘤細(xì)胞,并阻止腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng),減輕對(duì)神經(jīng)末梢的壓迫。(3)PMMA單體毒性作用,引起周圍神經(jīng)末梢和腫瘤細(xì)胞的壞死。 脊椎轉(zhuǎn)移瘤單純行化療或放療治療效果均不理想,而且無法解決腫瘤的浸潤破壞造成的脊柱椎體塌陷造成的脊柱不穩(wěn)定和脊髓的壓迫。本研究表明PVP可顯著預(yù)防轉(zhuǎn)移瘤椎體進(jìn)一步塌陷和椎管內(nèi)浸潤,防止脊髓受壓產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙。骨水泥注入椎體后能夠加固椎體結(jié)構(gòu),恢復(fù)椎體高度、耐壓力和強(qiáng)度,并且其在局部的產(chǎn)熱和產(chǎn)生的單體具有抗腫瘤作用,減少了局部瘤負(fù)荷從而減輕腫瘤對(duì)骨質(zhì)的破壞,上述因素均可以顯著預(yù)防轉(zhuǎn)移瘤椎體進(jìn)一步塌陷和椎管內(nèi)瘤體的浸潤。 目前P

11、VP治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的療效評(píng)價(jià)主要是觀察疼痛緩解,并不能全面反映患者的生命質(zhì)量,本研究通過日常生活自理能力量表采用計(jì)分法進(jìn)行綜合評(píng)定,表明PVP治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤能全面提高患者生活質(zhì)量,術(shù)后1年仍較術(shù)前明顯提高。 PVP創(chuàng)傷小,操作較簡(jiǎn)單,能有效緩解椎體溶骨性轉(zhuǎn)移瘤所致的疼痛,增加椎體強(qiáng)度,提高脊柱穩(wěn)定性,并能顯著預(yù)防椎管內(nèi)瘤體的浸潤和改善患者的生命質(zhì)量,這一脊柱外科微創(chuàng)新技術(shù)將會(huì)成為脊椎轉(zhuǎn)移瘤姑息性治療的主要手段之一。 參考文獻(xiàn) 1 楊長(zhǎng)遠(yuǎn),羅光平,肖業(yè)生. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體腫瘤的臨床療效分析J. 中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5:1020-1021. 2 Burton AW,Reddy SK

12、,Shah HN,et al. Percutaneous vertebroplasty:a technique to treat refractory spinal pain in the setting of advanced metastatic cancer:a case seriesJ. J Pain Symptom Manage,2005,30(1):87-95. 3 Lips P,Van-schoor NM. Quality of life in patients with steoporosisJ. Osteoporos lnt,2005,16:447-455. 4 鄧鋼,何仕誠,騰皋軍,等. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊椎惡性腫瘤J. 介入放射學(xué)雜志,2005,14:261-265. 5 Do HM,Kim BS,Marcellus ML,et al. Prospective analysis of clinical outcomes after pereutaneous vertebroplasty for painful osteop