吳祥急性右室心肌梗死心電圖表現(xiàn)及其鑒別診斷

1、年全球心肌梗死統(tǒng)一定義:新的急性心肌梗死診斷形式由原來的3選2轉為1+1形式3選2:心前區(qū)缺血性疼痛,心電圖動態(tài)演變和心肌生化標志物動態(tài)改變,任選2條1+1形式:心肌生化標志物動陽性,加其他任何一條,進步心肌生化標志物在心肌梗死診斷地位約占心?？倷z出率的約占心梗總檢出率的1334%孤立的右室梗死少見，多數合并左室下壁梗死孤立的右室梗死少見，多數合并左室下壁梗死多數由右冠狀動脈多數由右冠狀動脈RCA閉塞所致，左盤旋支閉塞所致，左盤旋支LCX閉塞少見，右冠與盤旋支同時閉塞罕見閉塞少見，右冠與盤旋支同時閉塞罕見治療上與單純左室梗死不盡一樣治療上與單純左室梗死不盡一樣 右心室梗死常由右冠狀動脈近端閉塞

2、所致，病理上多右心室梗死常由右冠狀動脈近端閉塞所致，病理上多為片狀和多灶性，缺少大片交融的瘢痕組織。為片狀和多灶性，缺少大片交融的瘢痕組織。右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心電右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時難以顯示。圖在發(fā)生梗死時難以顯示。近年來研究發(fā)現(xiàn)急性右室梗死常規(guī)近年來研究發(fā)現(xiàn)急性右室梗死常規(guī)12導聯(lián)心電圖具有導聯(lián)心電圖具有一些特征改變和診斷價值，且心電圖改變出現(xiàn)早，持一些特征改變和診斷價值，且心電圖改變出現(xiàn)早，持續(xù)時間長，記錄方式簡便，容易及時地獲得心電圖變續(xù)時間長，記錄方式簡便，容易及時地獲得心電圖變化，不易漏診?；?，不易漏診。1989年年Andersen

3、等根據尸檢結果比照生前心電圖等根據尸檢結果比照生前心電圖表現(xiàn)，首先提出急性下壁心肌梗死表現(xiàn)，首先提出急性下壁心肌梗死ST抬高抬高/ ST抬高抬高1可用于診斷右室梗死可用于診斷右室梗死特異性為特異性為88%，預測準確率為，預測準確率為91%診斷價值與診斷價值與V3RV7R右冠閉塞時ST抬高/ST抬高1的發(fā)生率顯著高于盤旋支閉塞ST抬高/ST抬高1，提示右冠閉塞，同時伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全閉ST抬高/ST抬高1，提示盤旋支閉塞85%的右心室供血是RCA優(yōu)勢型RCA閉塞特別是近端閉塞所累及的心肌面積大，右室梗死的概率高，可引起嚴重的血流動力學改變和惡性心律失常的發(fā)生，假如沒有及

4、時進展再灌注治療，病死率很高相比之下，同樣是下壁梗死，LCX閉塞心肌壞死面積小，心功能要好，心律失常發(fā)生率低，預后好單純下壁心肌梗死時，胸前導聯(lián)ST段壓低與下壁導聯(lián)ST段抬高兩者為對應關系，通常以V2代表左心前導聯(lián)，以aVF代表下壁導聯(lián)Lew等的研究結果說明，急性下壁心梗時STV2段壓低與STaVF抬高的比值50%，提示合并右室缺血和右冠狀動脈右室支近端閉塞，其敏感性79%，特異性91%STV3壓低/ ST STV3壓低/ ST Turhan等發(fā)現(xiàn)，STaVL壓低在右室梗死診斷中具有高度的敏感性87%和特異性91%aVL導聯(lián)ST段壓低STaVL壓低時提示右冠脈閉塞，該指標被認為是右冠脈閉塞的早

5、期敏感的心電圖指標STaVL不壓低或抬高提示盤旋支閉塞 早在上世紀70年代，Erhardt等首先發(fā)現(xiàn)右胸導聯(lián) V3RV5R ST 段抬高是右室梗死的可靠標記，而以V4R導聯(lián)ST段抬高0.1mv的診斷價值最大，其診斷右室心肌梗死的敏感性是70%，特異性是100%假設無V4R導聯(lián)ST段抬高，根本可排除右冠病變2004年AHA/ESC指南建議在下壁梗死患者中加做V4R導聯(lián) Croft還在尸檢證實的急性下壁合并右室梗死患者中，總結一個或多個右胸導聯(lián)V4R V6R的ST段抬高的意義：V5R V7R3個導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高0.1mV時，肯定有急性右室梗死存在；V3R V7R5個導聯(lián)同時出現(xiàn)ST段抬高0.1m

6、V，肯定有右冠在銳緣支之前的閉塞隨后的研究發(fā)現(xiàn)，V4R導聯(lián)的ST段及T波的改變可以預測下壁心梗時冠脈阻塞的大致位置RCA近段阻塞的特征性改變是V4R導聯(lián)ST段抬高和T波直立RCA遠段阻塞時ST段不抬高，但T波直立LCX閉塞不引起V4R導聯(lián)的ST段抬高，可有T波倒置右胸導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，尤其是新出現(xiàn)的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右室同時受累的特異性而敏感的指標 正常成人右胸導聯(lián)心電圖多呈rs型rs、r、grs型 Zhang等認為正常人在V3R和V4R導聯(lián)不會呈QS或QR型，假設有可診斷右室梗死 少數正常人V5RV8R可有Q波，假設伴ST抬高0.05mm，那么應考慮右室梗死， 正常人不會所有

7、右胸導聯(lián)QRS波均呈QS型，假設全部右胸導聯(lián)均呈QS型，且伴有ST段改變，符合右心室心肌梗死的心電圖特征 V3R和V4R目前認為V4R導聯(lián)ST段抬高是右室梗死最經典而敏感的診斷指標值得注意的是右胸導聯(lián)是非常規(guī)記錄導聯(lián)，且右胸導聯(lián)ST段抬高發(fā)生早，常為一過性，約50%的患者在10小時內恢復正常，37.5%的患者持續(xù)1天，不及時記錄易發(fā)生漏診ARVI常見心電圖特點是V3RV5R導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死表現(xiàn)，少數病人可表現(xiàn)V1或左胸導聯(lián)ST段抬高，易誤診為前間隔梗死或左室前壁心肌梗死 Vives等報道右室梗死時約22.2%患者左胸導聯(lián)ST段抬高，因此右室梗死可以導致左胸導聯(lián)ST

8、段抬高 鑒于繼發(fā)于右室梗死與左室梗死的心衰和休克治療不同，所以二者鑒別具有重要臨床意義，應引起重視，認真鑒別 ST段抬高最常見于V1，罕見于V6 ，抬高幅度從右至左逐漸降低，通常這些導聯(lián)不出現(xiàn)Q波；而真性前壁心肌梗死ST抬高自右至左進展性增高，且有Q波和T波演變 胸前導聯(lián)ST段抬高很少超過1.0mV，下壁導聯(lián)ST段抬高幅度小，很少超過0.5mV，說明右室游離壁和左室下壁同時存在損傷電流，其方向相反，致使胸前和下壁導聯(lián)ST段抬高亦受到影響，互相受到抑制胸前導聯(lián)ST段抬高的形態(tài) I、aVL，特別是aVL導聯(lián)，常出現(xiàn)對應性ST段壓低 由于右室梗死常缺乏特異性QRS波表現(xiàn)，且ST段抬高持續(xù)短暫，假設無既往病史和心電圖比照，不能輕易作出陳舊性心肌梗死的診斷 1、房性心律失常，尤其是心房顫抖，因此，當下壁及后壁心肌梗死患者出現(xiàn)房顫時，應高度疑心發(fā)生ARVI的可能。2、右室、左室下壁梗死時，高度房室傳導阻滯的發(fā)生率達45%58%，是單純下壁心肌梗死的3倍。3、完全性右束支阻滯多見于前壁心肌梗死，假設在下壁梗死時出現(xiàn)并為暫時性，那么提示可能有右室梗死存在。4、右室梗死時，V1、V2導聯(lián)ST段常呈不一致改變，即V1的ST段抬高，而V2的ST段降低總之，由于右室與左室下壁和后壁常由同一冠脈供血，所以ARVI很少單獨發(fā)生，常合并下壁和后壁心肌梗死，病理研究顯示Q波型下壁心?；?/p>