外源性過敏性肺泡炎下載

1、外源性過敏性肺泡炎下載一、概念lExtrisic allergic alveolitis 或或 Hypersensitivity pneumonitis: l易感個體易感個體反復(fù)吸入反復(fù)吸入有機(jī)粉塵抗原有機(jī)粉塵抗原后誘發(fā)的后誘發(fā)的免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)而引起的而引起的肺部疾病肺部疾病；l以淋巴細(xì)胞為主的單核細(xì)胞滲出和肉芽腫是基本病變，呈細(xì)支氣管為中心性分布伴肺間質(zhì)和肺泡腔炎性滲出；以淋巴細(xì)胞為主的單核細(xì)胞滲出和肉芽腫是基本病變，呈細(xì)支氣管為中心性分布伴肺間質(zhì)和肺泡腔炎性滲出；l典型臨床表現(xiàn)為接觸相應(yīng)抗原典型臨床表現(xiàn)為接觸相應(yīng)抗原4-64-6小時后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽和呼吸困難，脫離抗原數(shù)天或數(shù)周緩解；小時

2、后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽和呼吸困難，脫離抗原數(shù)天或數(shù)周緩解；l但是多數(shù)呈隱性發(fā)作，無癥狀者但是多數(shù)呈隱性發(fā)作，無癥狀者10-40%10-40%。l慢性可導(dǎo)致不可逆的肺纖維化。慢性可導(dǎo)致不可逆的肺纖維化。 二二病因病因1.1.有機(jī)抗原有機(jī)抗原l微生物孢子微生物孢子，生長于植物如干草，稻草，谷粒，蘑菇肥料，樹皮，蔗渣，空調(diào)，濕化器，生長于植物如干草，稻草，谷粒，蘑菇肥料，樹皮，蔗渣，空調(diào)，濕化器l動物蛋白動物蛋白，鳥（鴿子和鸚鵡等），鳥（鴿子和鸚鵡等）2.2.無機(jī)抗原無機(jī)抗原l低分子量化合物，某些藥品低分子量化合物，某些藥品3.3.易患因素易患因素l職業(yè)接觸（農(nóng)作、收獲蔗糖，蘑菇，木工）職業(yè)接觸（農(nóng)作、收

3、獲蔗糖，蘑菇，木工）l污染的中心供暖氣和濕化器污染的中心供暖氣和濕化器l嗜好（養(yǎng)鳥，鴿子）嗜好（養(yǎng)鳥，鴿子）l粉塵抗原顆粒：粉塵抗原顆粒：嗜熱放線菌孢子：濕度嗜熱放線菌孢子：濕度35-50%35-50%，溫度，溫度50-6050-600 0C C數(shù)量：霉干草數(shù)量：霉干草1600160010106孢子孢子/m/m3 3，吸入，吸入7.57.510105 5/min/min 大?。捍笮。?5 5 m m4. 4. 外源性過敏性肺泡炎的常見類型和病因外源性過敏性肺泡炎的常見類型和病因疾病 抗原來源 可能的抗原農(nóng)民肺 霉干草，谷物，飼料 嗜熱放線菌 M. faeni, T.vulgaris, 熱吸水鏈

4、霉菌蔗塵肺 發(fā)霉的蔗渣 嗜熱放線菌 T. sacchari, T.vulgaris蘑菇肺 發(fā)霉的肥料 嗜熱放線菌，M. faeni, T.vulgaris空調(diào)器肺 空調(diào)，濕化器水系統(tǒng)污染 嗜熱放線菌夏季過敏性 污染的居住環(huán)境肺泡炎鳥禽飼養(yǎng)者肺 鳥，鴿子，鸚鵡等分泌物，血清蛋白，IgA 糞便，羽毛等三病理改變?nèi)±砀淖僱肺泡，肺間質(zhì)炎癥，淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤肺泡，肺間質(zhì)炎癥，淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤l肉芽腫（接觸抗原肉芽腫（接觸抗原3周），細(xì)支氣管周），細(xì)支氣管臨近肺泡臨近肺泡l避免抗原接觸后，肉芽腫避免抗原接觸后，肉芽腫3-4月內(nèi)可消失月內(nèi)可消失l慢性階段：肉芽腫慢性階段：肉芽

5、腫+/-，纖維化，蜂窩肺，纖維化，蜂窩肺結(jié)節(jié)病與結(jié)節(jié)病與EAA的肉芽腫的區(qū)別的肉芽腫的區(qū)別結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 外源性過敏性肺泡炎外源性過敏性肺泡炎非干酪樣肉芽腫非干酪樣肉芽腫 非干酪樣肉芽腫非干酪樣肉芽腫淋巴管走行分布淋巴管走行分布 肺實質(zhì)，細(xì)支氣管肺實質(zhì)，細(xì)支氣管臨近肺泡臨近肺泡 較小，排列疏松，淋巴細(xì)胞較多較小，排列疏松，淋巴細(xì)胞較多正常肺泡壁正常肺泡壁 單核細(xì)胞滲出增厚的肺泡壁單核細(xì)胞滲出增厚的肺泡壁四發(fā)病機(jī)制四發(fā)病機(jī)制1. III型免疫反應(yīng)型免疫反應(yīng)l接觸抗原后癥狀出現(xiàn)的時間接觸抗原后癥狀出現(xiàn)的時間 46小時小時l血清特異性沉淀抗體血清特異性沉淀抗體l病變肺組織中發(fā)現(xiàn)抗原，免疫球蛋白和補(bǔ)體病

6、變肺組織中發(fā)現(xiàn)抗原，免疫球蛋白和補(bǔ)體l免疫復(fù)合物刺激免疫復(fù)合物刺激BAL細(xì)胞釋放細(xì)胞因子細(xì)胞釋放細(xì)胞因子 TNF-TNF- 促進(jìn)促進(jìn)IL-1IL-1、IL-8IL-8、MCP-1MCP-1及及MIP-1MIP-1的產(chǎn)生；的產(chǎn)生； TNF-TNF- 促進(jìn)細(xì)胞在肺內(nèi)的聚集與激活促進(jìn)細(xì)胞在肺內(nèi)的聚集與激活肉芽腫形成肉芽腫形成 但是，但是，環(huán)境抗原接觸，環(huán)境抗原接觸，50%沉淀抗體沉淀抗體+，不發(fā)病，不發(fā)病，抗原吸入刺激后血清補(bǔ)體不降低，抗原吸入刺激后血清補(bǔ)體不降低， Ag-Ab Ag-Ab復(fù)合物介導(dǎo)復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎不明顯。的血管炎不明顯。四發(fā)病機(jī)制四發(fā)病機(jī)制2. 細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫l抑制細(xì)胞免疫的制

7、劑可以抑制實驗性肉芽腫性肺炎抑制細(xì)胞免疫的制劑可以抑制實驗性肉芽腫性肺炎l組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺泡和間質(zhì)內(nèi)肉芽腫病變組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺泡和間質(zhì)內(nèi)肉芽腫病變lT cells , CD4/CD8 or (-), 3. 細(xì)胞因子細(xì)胞因子Th1 反應(yīng)：反應(yīng)： IFN- , IL-2, 促進(jìn)肉芽腫形成促進(jìn)肉芽腫形成Th2 反應(yīng)：反應(yīng)：Il-4, IL-10 四發(fā)病機(jī)制四發(fā)病機(jī)制 3. 其它其它l直接激活補(bǔ)體旁路途徑直接激活補(bǔ)體旁路途徑血管通透性血管通透性，中性粒細(xì)胞趨化轉(zhuǎn)移致肺，中性粒細(xì)胞趨化轉(zhuǎn)移致肺l直接損傷：內(nèi)毒素效應(yīng)，酶活性直接損傷：內(nèi)毒素效應(yīng)，酶活性l個體易感性，個體易感性， 10%的常規(guī)暴露人群發(fā)病的

8、常規(guī)暴露人群發(fā)病l遺傳因素遺傳因素: HLA？ 環(huán)境抗原環(huán)境抗原易感個體易感個體免疫反應(yīng)（免疫反應(yīng)（III+） 肉芽腫性炎癥肉芽腫性炎癥 吸收吸收 纖維化纖維化（一）急性（一）急性/亞急性過敏性肺泡炎亞急性過敏性肺泡炎1. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l間歇，短期接觸大量抗原，呈反復(fù)急性發(fā)作，通?？赡骈g歇，短期接觸大量抗原，呈反復(fù)急性發(fā)作，通?？赡?l抗原暴露時間相對延長，則多呈亞急性發(fā)作，通?？赡婵乖┞稌r間相對延長，則多呈亞急性發(fā)作，通?？赡?l癥狀于接觸大量抗原后癥狀于接觸大量抗原后4-6小時出現(xiàn)小時出現(xiàn);l畏寒，發(fā)熱，全身不適，咳嗽，呼吸困難畏寒，發(fā)熱，全身不適，咳嗽，呼吸困難;l脫離抗原后，癥狀

9、常于脫離抗原后，癥狀常于48小時內(nèi)緩解，有些小時內(nèi)緩解，有些1周周;l繼續(xù)抗原接觸，癥狀不緩解，甚至加重。繼續(xù)抗原接觸，癥狀不緩解，甚至加重。五臨床表現(xiàn)五臨床表現(xiàn)（一（一 ）急性）急性/亞急性過敏性肺泡炎亞急性過敏性肺泡炎l很少發(fā)生于吸煙者；很少發(fā)生于吸煙者；l兩肺野散在吸氣時爆裂音，重者發(fā)紺，輕者無異常發(fā)現(xiàn)兩肺野散在吸氣時爆裂音，重者發(fā)紺，輕者無異常發(fā)現(xiàn);l外周血白細(xì)胞輕度增高外周血白細(xì)胞輕度增高, Eos正常；正常；l血清血清IgE(-) ;l血清特異沉淀抗體血清特異沉淀抗體+，2年后年后50%，5年后年后30-40%。五臨床表現(xiàn)五臨床表現(xiàn)2. CXR表現(xiàn)表現(xiàn)l磨玻璃樣磨玻璃樣l雙肺紋理模

10、糊，以下肺野明顯雙肺紋理模糊，以下肺野明顯l微小結(jié)節(jié)微小結(jié)節(jié) 3mm，邊緣模糊，彌漫，邊緣模糊，彌漫/下肺野為主分布下肺野為主分布l彌漫性斑片狀，片狀浸潤影彌漫性斑片狀，片狀浸潤影l(fā)線狀線狀/結(jié)節(jié)，網(wǎng)質(zhì)結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)，網(wǎng)質(zhì)結(jié)節(jié)l淋巴結(jié)增大不常見，主要見于反復(fù)發(fā)作者淋巴結(jié)增大不常見，主要見于反復(fù)發(fā)作者l部分患者部分患者CXR無異常表現(xiàn)（無異常表現(xiàn)（30-95%）l脫離抗原后，急性病變持續(xù)脫離抗原后，急性病變持續(xù)4-6周或更長周或更長五臨床表現(xiàn)五臨床表現(xiàn)3. 胸部胸部CT表現(xiàn)表現(xiàn)l廣泛分布的結(jié)節(jié)廣泛分布的結(jié)節(jié)l磨玻璃樣磨玻璃樣/實變，片狀或彌散實變，片狀或彌散l這些病變可出現(xiàn)于這些病變可出現(xiàn)于CXR無異

11、常的患者無異常的患者五臨床表現(xiàn)五臨床表現(xiàn)EAA的胸片示雙肺細(xì)網(wǎng)和網(wǎng)結(jié)節(jié)樣變CT示細(xì)支氣管周圍小葉中心性模糊結(jié)節(jié)影，伴管壁增厚，彌漫性小葉分布的磨玻璃樣變4. BAL異常表現(xiàn)異常表現(xiàn)lT 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞60-70%60-70%，l肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫樣變巨噬細(xì)胞泡沫樣變lCD4/CD8 1 CD4/CD8 1 或正常，避免抗原后或正常，避免抗原后6 6月恢復(fù)月恢復(fù)lHLA-DR, NKHLA-DR, NK細(xì)胞細(xì)胞五臨床表現(xiàn)五臨床表現(xiàn)5. 肺功能異常肺功能異常lTLcoTLco，KcoKcolA-aDO2A-aDO2靜息時靜息時，運(yùn)動時，運(yùn)動時lTLC,RV,VC,FEV1,FEV1/F

12、VC(-),RV,VC,FEV1,FEV1/FVC(-)l肺功能常于肺功能常于4-64-6周改善，有些須周改善，有些須6 6月月五臨床表現(xiàn)五臨床表現(xiàn)（二）慢性過敏性肺泡炎（二）慢性過敏性肺泡炎l長期暴露于低濃度抗原或急性反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生慢性進(jìn)行性肺損害，呈不可逆肺纖維化長期暴露于低濃度抗原或急性反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生慢性進(jìn)行性肺損害，呈不可逆肺纖維化l隱性咳嗽，咳痰，進(jìn)行性活動時呼吸困難隱性咳嗽，咳痰，進(jìn)行性活動時呼吸困難l容易疲勞，體重減輕容易疲勞，體重減輕l杵狀指不常見，散在吸氣時爆裂音杵狀指不常見，散在吸氣時爆裂音l晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭，肺心病體征晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭，肺心病體征五臨床表現(xiàn)五臨床表現(xiàn)胸

13、部影像學(xué)表現(xiàn)胸部影像學(xué)表現(xiàn)l索條索條/網(wǎng)織結(jié)節(jié)；網(wǎng)織結(jié)節(jié)；l蜂窩肺；蜂窩肺；l肺皺縮（上葉），下葉代償性肺氣腫，但無鈣化和空洞；肺皺縮（上葉），下葉代償性肺氣腫，但無鈣化和空洞；l可有淋巴結(jié)增大，胸水罕見。可有淋巴結(jié)增大，胸水罕見。l胸部胸部CT呈呈 不規(guī)則索條影（尤以中肺野明顯），肺結(jié)構(gòu)改變，支氣管擴(kuò)張，蜂窩肺不規(guī)則索條影（尤以中肺野明顯），肺結(jié)構(gòu)改變，支氣管擴(kuò)張，蜂窩肺五臨床表現(xiàn)五臨床表現(xiàn)肺功能異常肺功能異常lTLC,RV,VC,FEV1,FEV1/FVC(-),RV,VC,FEV1,FEV1/FVC(-)或或lTLcoTLco，KcoKcolPaO2PaO2lAaDO2 AaDO2 五臨

14、床表現(xiàn)五臨床表現(xiàn)六診斷六診斷1. 診斷依據(jù)診斷依據(jù)l可能抗原的鑒別（病史）可能抗原的鑒別（病史）l特征性臨床，胸部影像學(xué)特征，肺功能特征特征性臨床，胸部影像學(xué)特征，肺功能特征l特異性沉淀抗體特異性沉淀抗體l脫離抗原后，臨床癥狀緩解脫離抗原后，臨床癥狀緩解lBAL：T 細(xì)胞細(xì)胞60-70%60-70%，CD4/CD8 1 CD4/CD8 1 或正?；蛘LA-DR, NKHLA-DR, NK細(xì)胞細(xì)胞，肥大細(xì)胞，肥大細(xì)胞l肺活檢，吸入激發(fā)試驗，皮膚試驗肺活檢，吸入激發(fā)試驗，皮膚試驗七、鑒別診斷七、鑒別診斷1.急性表現(xiàn)肺部彌漫性滲出影伴發(fā)熱急性表現(xiàn)肺部彌漫性滲出影伴發(fā)熱l病毒性肺炎（包括病毒性肺炎（包括CMV, HIV），支原體肺炎，細(xì)菌性肺炎，肺結(jié)核），