探討先天性主動脈竇瘤的外科治療

1、探討先天性主動脈竇瘤的外科治療【摘要】 目的 總結(jié)先天性主動脈竇瘤外科 治療 經(jīng)驗。方法先天性主動 脈竇瘤(CASV28例，其中合并室間隔缺損18例(64%、主動脈瓣脫垂7例(25%。 行竇瘤切除修補(bǔ)術(shù)11例，竇瘤切除加室缺修補(bǔ)10例，竇瘤切除加主動脈瓣成形 2例、主動脈瓣替換5例。結(jié)果 全組無手術(shù)死亡、無殘余分流。結(jié)論心臟超聲對CASV診斷準(zhǔn)確率高。竇瘤破裂對心功能影響 迅速而嚴(yán)重且預(yù)后較差。故一經(jīng)確診，宜盡早手術(shù)治療，以及時糾正血流動力學(xué)紊亂。竇瘤破口直徑cm者 宜用補(bǔ)片修補(bǔ)。縫合或修補(bǔ)竇瘤時進(jìn)針方向要與主動脈長軸平行，并通過主動脈瓣環(huán)及其上緣的主動脈壁，以防止竇瘤復(fù)發(fā)或殘余分流?！娟P(guān)鍵詞

2、】 先天性；主動脈竇瘤；手術(shù)治療Abstract : Objective To review the surgical experienee in the treatme nt of congen ital an eurysm of sinus of Valsalva(CASV).Methods Twenty eight patients with CASV were r.reared surgically from 1988 to 20XX. The re were 18 males and 10 females with a mean age of years (ranging from

3、9 to 52 years). The associated cardiac anomalies included ventricularseptal defect (VSD) in 18 (64%) and aorticvalve prolapse in seve n (25%)There was no death fromNow thatchocardiography is a very useful diag no stic tool for CASV, it should be treated with operation as early as possible in order t

4、hat the modynamic disturba nee can be corrected. Ruptureof an eurysm can result in serious deteriorati on of cardic fun cti on and poor prog no sis.Key words : congenital aneurysm of sinus of Valsalva; surgical operati on先天性主動脈竇瘤(CASV)較少見， 約占先天性心臟病(先心病)的 % 1988年7月一20XX年1月我們共手術(shù)治療CASV 28例，占同期先心病手術(shù)的% (

5、28/1 520、無手術(shù)死亡。現(xiàn)報告如下。1資料與方法一般資料本組中男18例，女10例。年齡952歲，平均歲，病程2個月9年。14 例在竇瘤破裂前有較劇烈體力活動史。心前區(qū)聞及典型連續(xù)性雜音25例，伴震顫22例;收縮期雜音2例。體動脈壓差增大23例，心功能I級2例，II級12例， 川級10例，W級4例。均經(jīng)心臟超聲(UCG檢查確診，2例行心導(dǎo)管及逆行主 動脈造影檢查。手術(shù)方法手術(shù)方式見表1。術(shù)中見竇瘤起于右冠竇19例（68%，無冠竇9例（32%。 右冠竇瘤未破裂突入右心室（RV 2例；竇瘤破入 RV 17例（右冠竇瘤15例， 無冠竇瘤2例）；破入右心房（RA 9例（右冠竇瘤2例，無冠竇瘤7例）

6、。竇瘤 破口直徑 cm。合并畸形或病變有室間隔缺損（VSD 18例，主動脈瓣脫垂、中 重度反流（AI ） 7例，房間隔缺損（ASD、右室流出道狹窄各1例，三尖瓣、 二尖瓣中度反流各2例，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、主動脈瓣贅生物 1例。表1 本組 28例CASV病人手術(shù)方式手術(shù)方法（略）2 結(jié)果術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭行氣管切開1例，切口感染1例，均治愈。術(shù)后殘 存輕度AI 2例。全組無殘余分流，均康復(fù)出院。25例隨訪1個月10年，隨訪 率89%隨訪組病人自覺癥狀消失，心功能明顯改善，能從事正常工作或一般體 力勞動。3 討論主動脈竇瘤大多為先天性。極少數(shù)繼發(fā)于動脈壁中層壞死、心內(nèi)膜炎、動 脈粥樣硬化、外傷、梅

7、毒等。中青年、男性多發(fā)。大多數(shù)竇瘤起源于右冠竇，15%31% 起源于無冠竇，極少起源于左冠竇。竇瘤 %破入RV %破入RA 1%2破入 LA、LV、肺動脈或心包腔1,3。其合并畸形主要有：VSD主動脈瓣脫垂和關(guān)閉 不全。未破裂的竇瘤因三尖瓣關(guān)閉不全或右室流出道狹窄癥狀，或合并其他心臟畸形就診時發(fā)現(xiàn)。竇瘤破裂者約 35%B現(xiàn)急性發(fā)作的胸痛、上腹痛和急性心衰癥 狀，45%呈慢性進(jìn)行性心衰，20%6明顯癥狀。癥狀出現(xiàn)與否及其程度與竇瘤破口 大小、是否破入心臟、主動脈的壓力階差、是否合并AI呈正相關(guān)，與是否合并VSD呈負(fù)相關(guān)。30%50病人竇瘤破裂前有劇烈體力活動史。體征主要有心前區(qū) 粗糙連續(xù)性雜音或

8、收縮期雜音，體動脈壓差增大。心臟超聲可顯示瘤體形狀、突 入的心腔及竇瘤破口大小、是否合并其他心臟畸形等，診斷符合率高。心導(dǎo)管及 升主動脈造影系有創(chuàng)性檢查，僅適用于超聲檢查不能確診的病例。由于竇瘤破裂 對心功能影響迅速而嚴(yán)重4,5，故一經(jīng)確診，宜及早手術(shù)，不要為了改善心 功能而延誤手術(shù)時機(jī)。只有及時糾正竇瘤破裂所造成的急性血流動力學(xué)改變， 才 能有效地解除心功能損害。未破的竇瘤，如合并其他心臟畸形，或竇瘤大、估計 有破裂可能或?qū)е掠沂伊鞒龅廓M窄、造成血流動力學(xué)障礙者，也應(yīng)手術(shù)治療。對于主動脈竇瘤的修補(bǔ)方法也有不同意見。有學(xué)者主張對較大的破裂主動脈竇 瘤采用補(bǔ)片修補(bǔ)3,6,7，也有學(xué)者認(rèn)為補(bǔ)片并不

9、總是必需的，墊片針縫合即可 達(dá)到良好的效果。在術(shù)中，我們對于竇瘤內(nèi)徑在1 cm以上者采用Dacron補(bǔ)片修補(bǔ)，1 cm以下者給予墊片針直接縫合或連續(xù)縫合，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)殘余分流和嚴(yán)重的主動脈瓣關(guān)閉不全。另外，無論是直接縫合還是補(bǔ)片修補(bǔ)，注意縫合時 進(jìn)針方向要與主動脈長軸平行，一定要穿過主動脈瓣環(huán)和其上緣的主動脈壁， 才 牢固可靠，否則易復(fù)發(fā)或發(fā)生殘余分流。切除竇瘤時，一定要切到竇瘤頸部，僅 保留2 mm寬的邊緣作加固縫合用，同時避免過度牽拉瘤囊，以免損傷主動脈瓣 環(huán)和正常主動脈壁；灌注心肌保護(hù)液時應(yīng)鉗夾竇瘤破口以免影響心肌灌注效果， 合并嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全者，可經(jīng)冠狀動脈開口直接灌注心肌保護(hù)

10、液。 外科治 療主動脈竇動脈瘤的遠(yuǎn)期效果令人滿意，10年生存率為（90 7）% 20年生存 率約為93%10。遺留或逐漸加重的主動脈瓣關(guān)閉不全是影響手術(shù)預(yù)后的重要因素9,10。主動脈竇瘤患者中約7%26嘲主動脈瓣關(guān)閉不全行主動脈瓣置換術(shù)35,9。本 組病例也說明，主動脈瓣關(guān)閉不全是影響術(shù)后心功能恢復(fù)的重要原因。手術(shù)方式則對預(yù)后影響不大。因此對于合并中重度主動脈瓣關(guān)閉不全者，應(yīng)果斷地進(jìn)行主動脈瓣置換術(shù)而不進(jìn)行瓣膜成形，另外，部分患者也承擔(dān)不了二次手術(shù)帶來的經(jīng)濟(jì)壓力?？傊?，對破裂的主動脈竇瘤或雖未破裂但合并室缺和（或）主動脈瓣 關(guān)閉不全的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行外科手術(shù)治療，手術(shù)效果和長期生存率令人滿意。

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