探討特發(fā)性大腸穿孔手術(shù)的護(hù)理

1、探討特發(fā)性大腸穿孔手術(shù)的護(hù)理【摘要】 目的 探討特發(fā)性大腸穿孔手術(shù)的護(hù)理。方法 對(duì)10例特發(fā)性大腸穿 孔的救護(hù)進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)。結(jié)果10例中8例治愈，2例死亡，死亡率20% 均死于中毒性休克、多臟器衰竭。結(jié)論特發(fā)性大腸穿孔起病兇猛、發(fā)展迅速，死亡率也高。因此，重視術(shù)前的救護(hù)，迅速完成抗休克和緊急手術(shù)的措施；加強(qiáng)術(shù)后生命體征的動(dòng)態(tài)觀察和各種引流管及結(jié)腸造口的管理，積極預(yù)防和處理并發(fā)癥，對(duì)患者的搶救成功和術(shù)后順利康復(fù)具有重要意義。關(guān)鍵詞穿孔特發(fā)性大腸護(hù)理特發(fā)性大腸穿孔，系指正常腸管在無(wú)任何病變（癌、憩室、粘連）或外傷的情 況下，突然發(fā)生穿孔，繼發(fā)彌漫性腹膜炎 1。好發(fā)于老年，臨床甚為少見(jiàn)， 常

2、誤診。Serpell 2統(tǒng)計(jì)18941990年全世界報(bào)告64例。特發(fā)性大腸穿孔 起病兇猛，發(fā)展迅速，有文獻(xiàn)報(bào)道，死亡率為 48%我院198520XX年共收治10例，均經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)。經(jīng)得力的救治，死亡率為20%現(xiàn)將救護(hù)工作總結(jié)如下。1臨床資料本組男8例，女2例；年齡3484歲，平均61歲。發(fā)病至就診時(shí)間最短2h， 最長(zhǎng)3天。既往有習(xí)慣性便秘史4例，合并急性闌尾炎2例。本次發(fā)病在用力大 便后發(fā)生5例，無(wú)明顯誘因5例。腹痛始于右下腹8例，左上腹2例。穿孔后呈 彌漫性腹膜炎8例，局限性腹膜炎2例。腹部透視見(jiàn)膈下游離氣體 4例。10例 均行腹穿，9例抽出膿性糞臭味液體，1例腹穿陰性。術(shù)前伴中毒性

3、休克 3例， 術(shù)后出現(xiàn)中毒性休克2例，腎功能不全1例。術(shù)中所見(jiàn)穿孔部位：盲腸1例，降 結(jié)腸3例，乙狀結(jié)腸3例，直腸與乙狀結(jié)腸交界3例。10例均行手術(shù)治療，單 純性穿孔修補(bǔ)3例，穿孔段切除，行端端吻合1例，病灶腸段切除加近端結(jié)腸造 口 6例。10例組織病理檢查未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，均呈急性炎癥改變。本組死亡2例， 死亡率20%均死于中毒性休克、多臟器衰竭。2例術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍大出血， 經(jīng)搶救治愈。2護(hù)理術(shù)前護(hù)理密切觀察病情變化特別是腹部體征的變化，特發(fā)性大腸穿孔起病兇猛，進(jìn)展 迅速，以腹痛為主要表現(xiàn)，術(shù)前診斷甚為困難，確診率僅 10流右1，輔 助檢查如B超也不能確診。注意腹痛的動(dòng)態(tài)變化具有十分重要的意

4、義。病情繼續(xù) 發(fā)展可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、腹痛加劇，很快出現(xiàn)中毒性休克，甚至并發(fā)多臟器衰竭。應(yīng)迅速建立靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)液抗炎、抗休克，糾正酸堿失衡。立即做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備 皮試、備皮、配血等準(zhǔn)備，經(jīng)積極治療，腹痛無(wú)改善、 腹穿抽出膿性臭味液體，應(yīng)盡早手術(shù)，以阻止糞便繼續(xù)進(jìn)入腹腔。對(duì)有休克的病 人應(yīng)在抗休克同時(shí)盡早手術(shù)。術(shù)后護(hù)理生命體征及尿量監(jiān)測(cè) 由于病情危重，手術(shù)后需1530min監(jiān)測(cè)生命體征1 次，直至平穩(wěn)為止。準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，如果每小時(shí)尿量 30ml 3，提示 休克有改善。引流管的護(hù)理 加強(qiáng)引流的管理，對(duì)患者術(shù)后經(jīng)過(guò)有重要的影響4，術(shù)后放置胃管及腹引管，要準(zhǔn)確記錄引流液的顏色及量， 保持引

5、流管的通暢，避免受 壓、扭曲及堵塞，同時(shí)注意防止感染。胃腸功能恢復(fù)后才拔除胃管，避免過(guò)早拔 除胃管引起腹脹。腹引管放置時(shí)間應(yīng)根據(jù)引流液的量而決定， 可觀察有無(wú)腸痿的 發(fā)生。本組2例發(fā)生腸痿，腹引管停留時(shí)間都超過(guò) 15天。結(jié)腸造口護(hù)理造口觀察護(hù)理 結(jié)腸造口開(kāi)放前用生理鹽水紗布外敷造口，敷料及時(shí)更換，防 止感染。觀察有無(wú)因張力過(guò)大、縫合不嚴(yán)、血運(yùn)障礙等原因致腸段回縮、出血、 壞死。保護(hù)腹壁切口 結(jié)腸造口一般手術(shù)后23天開(kāi)放，開(kāi)放后取患側(cè)臥位，用塑料 薄膜將腹壁切口與造口隔開(kāi)，以防止流出的糞便污染腹壁切口，導(dǎo)致感染。正確使用造口袋保護(hù)造口周?chē)つw，選擇合適的造口袋，袋口對(duì)準(zhǔn)造口貼緊， 袋囊朝下，用有

6、彈性的腰帶固定造口袋。當(dāng)造口袋充滿(mǎn)三分之一排泄物時(shí)， 須及 時(shí)更換，先用 溉必泰溶液清潔造口周?chē)つw，再涂氧化鋅軟膏，以防皮炎和皮 膚糜爛。預(yù)防造口并發(fā)癥造口拆線(xiàn)愈合后，每日擴(kuò)肛1次，防造口狹窄，觀察有無(wú)腹 痛、腹脹、惡心嘔吐、停止排氣、排便等腸梗阻癥狀。進(jìn)食后34天未排便，可用氣囊導(dǎo)尿管從造口插入不超過(guò) 10c m進(jìn)行灌腸，常用的有石蠟油，注意壓力 不要過(guò)大，以防腸道穿孔。也可用四磨湯口服，20ml/次，3次/日，使大便易于排出，也可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。本組 4例手術(shù)后早期服四磨湯，效果良好。預(yù)防和處理并發(fā)癥切口感染 結(jié)腸穿孔，糞便污染腹腔，增加切口感染機(jī)會(huì)。應(yīng)保持切口周?chē)?潔、干燥，特別是

7、結(jié)腸造口開(kāi)放后，更換結(jié)腸造口袋時(shí)注意防止糞便污染切口。 患側(cè)臥位，減少糞便因造口袋不嚴(yán)而流出污染切口。及時(shí)更換敷料，發(fā)生感染， 則開(kāi)放傷口，徹底清創(chuàng)。本組3例切口感染，經(jīng)加強(qiáng)換藥，切口進(jìn)行清創(chuàng)，處理 后較快愈合。腸痿 術(shù)后要觀察有無(wú)持續(xù)高熱、腹脹、腹痛、惡心嘔吐出現(xiàn)。注意腹腔引流 管有無(wú)糞性液體流出，有無(wú)腹膜炎癥狀和體征。如發(fā)生腸痿應(yīng)暫禁食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 支持，保護(hù)腹壁切口皮膚，取半臥位利于引流液的流出。本組發(fā)生腸痿2例，經(jīng)禁食，控制感染，行TPN營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)更換切口敷料，保持有效引流，腸痿較 快愈合。應(yīng)激性潰瘍出血 觀察胃液及腹引液的顏色，注意有無(wú)出血征象。本組2例術(shù)后10+天嘔吐暗紅色液及排

8、暗紅色血便，腹引管有血性液流出，經(jīng)加 強(qiáng)止血、制酸治療后無(wú)再出血。心理護(hù)理關(guān)心病人，根據(jù)病人情況做好安慰工作，給病人解釋此種疾病不是 癌腫。因穿孔腹腔污染嚴(yán)重、腸管血運(yùn)不良，如不行結(jié)腸造痿切口愈合差。行結(jié) 腸造痿只是暫時(shí)性，一般術(shù)后36個(gè)月可行結(jié)腸重建術(shù)，可恢復(fù)以往排便方式。 給病人介紹以往治愈的病例，使病人增加治愈的信心。出院指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 注意飲食衛(wèi)生，避免食物中毒性原因引起腹瀉。避免進(jìn)食脹氣性或 有刺激性氣味的食物，如牛奶、大蒜。多飲水，保持大便通暢。結(jié)腸造口護(hù)理指導(dǎo) 保持造口清潔，造口周?chē)つw發(fā)紅可清潔干凈后涂氧化鋅 軟膏。教會(huì)正確使用造口袋，造口袋大小要合適。定時(shí)擴(kuò)肛，每周12次，并觀察造口粘膜顏色，正常粘膜顏色是牛肉紅、有光澤、有彈性。3小結(jié)本病死亡率高，文獻(xiàn)報(bào)道48%大多手術(shù)后早期死于嚴(yán)重中毒性休克。如能及 時(shí)、合理治療，做好術(shù)前、術(shù)后的監(jiān)護(hù)，預(yù)后良好。加強(qiáng)造口護(hù)理及出院指導(dǎo)， 為行二期結(jié)腸重建術(shù)創(chuàng)造良好的條件。參考文獻(xiàn)1胡國(guó)斌現(xiàn)代大腸外科學(xué)北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1996, 89-