血小板與血栓性疾病

1、Platelets and Thrombosis阮阮 長長 耿耿Jiangsu Institute of HaemotologySuzhou University Medical CollegeSuzhou 215007, P.R. China凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能正 常 止 血 狀 態(tài)促凝血活性促凝血活性抗凝血活性抗凝血活性促凝血活性促凝血活性 凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能抗凝血活性抗凝血活性 血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能栓傾向血或血栓形成動(dòng)脈血栓動(dòng)脈血栓: : 病理過程病理過程動(dòng)脈血栓動(dòng)脈血栓 定義定義 ( (病理生理學(xué)病理生理學(xué)):)

2、:在動(dòng)脈粥樣硬化血管內(nèi)形成一個(gè)富含血在動(dòng)脈粥樣硬化血管內(nèi)形成一個(gè)富含血小板的血栓小板的血栓 臨床后果臨床后果: : 累及多處動(dòng)脈血管床累及多處動(dòng)脈血管床 ( (如如, PAD, PAD患者發(fā)患者發(fā)生心梗和中風(fēng)的危險(xiǎn)性增高生心梗和中風(fēng)的危險(xiǎn)性增高) )導(dǎo)致心肌梗死、缺血性中風(fēng)、血管性死導(dǎo)致心肌梗死、缺血性中風(fēng)、血管性死亡的主要原因亡的主要原因動(dòng)脈血栓的流行病學(xué)動(dòng)脈血栓的流行病學(xué): :心肌梗死和缺血性中風(fēng)心肌梗死和缺血性中風(fēng)新華社新華社2002年年10月月8日日電訊：電訊：“全國高血壓日全國高血壓日”，有關(guān)資料顯示：，有關(guān)資料顯示： 現(xiàn)有現(xiàn)有 每年新增每年新增 有高血壓病史有高血壓病史 高血壓患者

3、高血壓患者 1億億 300萬萬 腦卒中患者腦卒中患者 500多萬多萬 150萬萬 76% 冠心病患者冠心病患者 1000萬萬 65%初期止血機(jī)制 TXA2 ADP纖維蛋白原纖維蛋白原凝血酶凝血酶 PF4 -TGPDGF纖維蛋白纖維蛋白PGI2聚集聚集白色血栓白色血栓釋放釋放粘附粘附 v WFECSE血栓栓子的形成血栓栓子的形成GPIa-IIa (2 1); GPIIb-IIIa (II3); GPIc-IIa (51)血小板膜糖蛋白與血小板的止血功能血小板膜糖蛋白與血小板的止血功能活化活化 聚集聚集粘附粘附（FnFn：纖維結(jié)合蛋白，纖維結(jié)合蛋白，CollColl：膠原，膠原，EcEc：內(nèi)皮細(xì)胞

4、）內(nèi)皮細(xì)胞）AdhensionThe platelet vWF-subendothelial Axis Immunoinhibitory probes using GPIb MoAb AN 51 suggest that GPIb on the platelet membrance is the vWF receptor. (Ruan et al: Brit.J.Haematal,1981) SZ 1 GPIX 中國科學(xué)中國科學(xué)1986, Blood 1987 SZ 2 GPIb 中國科學(xué)中國科學(xué)1986, Blood 1987 SZ 21 GPIIIa Thromb. Hemostas. 1

5、987 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 1987 SZ 22 GPIIb Thromb. Hemostas. 1987 中華血液雜志中華血液雜志 1987 SZ 51 GMP140 ( P-Selectin ) Nouv. Rev. Fr. Hematol.1990血小板活化的指標(biāo)血小板活化的指標(biāo)1） TXB2, TG, PF4 P-Selectin “gold standard” Platelet microparticles (PMP) Circulating monocyte-platelet aggregates (MPA) (Circulation 2001;104:1533)2) 5）

6、Others: GPVGMP-140 and TXB2 in patients with Acute myocardial infarction (AMI) n GMP-140 GMP-140 TXB2 (molecules/pit) (ng/ml) (pg/ml)1 day after AMI 24 2594208* 19.14.7 * 22637*2 days after AMI 16 3353593* 25.76.7* 27845*3 days after AMI 18 1485221* 29.68.1* 22448*7 days after AMI 16 718475 16.09.1*

7、 18329*10 days after AMI 16 13.2 8.0 normal controls 20 780 196 10.0 4.5 159 32Data are means SD. * P0.05, *P0.01. 2型糖尿病血小板膜與血漿中型糖尿病血小板膜與血漿中 P-選擇素水平比較選擇素水平比較 FCM 測血小板膜 P-選擇素 IRMA 測血小板膜 P- 血漿 P-選擇素 組別 例數(shù) 熒光百分率(%) 選擇素(分子/血小板) (ng/ml) 對照組 30 3.751.83 451172 3.431.56 (0.340.10) 型糖尿病 無血管病變組 38 4.25 2.29

8、757294 3.712.12 (0.390.12) 有血管病變組 47 10.284.86* 16061570* 6.183.20* (0.530.18)* 注: (1)與對照組比較 *P0.05 , *P0.01 ， (2)括號(hào)內(nèi)為平均熒光強(qiáng)度 血小板微顆粒（血小板微顆粒（PMP)與血小板活化與血小板活化 PMP是血小板粘附或活化的產(chǎn)物。靜息血小板群是血小板粘附或活化的產(chǎn)物。靜息血小板群體的體的PMP含量不超過含量不超過3%。 當(dāng)血小板活化時(shí)，當(dāng)血小板活化時(shí)，PMP明顯增多，在一些病理?xiàng)l明顯增多，在一些病理?xiàng)l件下件下PMP作為血小板活化的指標(biāo)。作為血小板活化的指標(biāo)。各種疾病患者得血小板微顆

9、粒（各種疾病患者得血小板微顆粒（PMPs）PMPs (particles/ml plasma)對照對照 （30） （1.2 0.6) 105冠心病冠心病 （18） （6.1 2.5) 105急性腦梗塞（急性腦梗塞（12） （6.8 3.4) 105慢性腎功能衰竭（慢性腎功能衰竭（23） （5.9 3.1) 105急性白血?。毙园籽。?5） （1.3 0.6) 105馬文新等：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床馬文新等：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床 2000；20：90-93Leukocyte Platelet InteractionLPSGL-1TFP-SelE.CPM P A (monocyte-platelet agg

10、regates)Baboons EXP 輸脫顆粒血小板，很快形成輸脫顆粒血小板，很快形成MPA。 30分鐘后分鐘后MPA保持，保持，Plt-P-Sel2）PCI （N=10 ) MPA : , P-Sel:Normal胸痛急診（胸痛急診（N=93） MPA P-Sel AMI （N= 9） 34.2* N非非AMI（N=84） 19.3 N Normal ( N=10) 11.5 N 腎上腺素腎上腺素膠原膠原凝血酶凝血酶ADP花生四稀酸花生四稀酸血栓烷血栓烷A2GPIIb-IIIa受體受體GPIIb-IIIa拮抗劑拮抗劑抗抗 血血 小板小板 藥藥 物物 的的 作作 用用 機(jī)機(jī) 理理抵克力得抵克

11、力得阿司匹林阿司匹林TICLOPIDINE: In animals and in man, inhibits platelet aggregation induced by: - ADP (1st and 2nd phases) In animals and in man, increases bleeding timeSNCIHClThe In Vitro Effect of Ticlopidine on Fibrinogen and Factor VIII Binding to Human PlateletsHelen Lee, R.C. Paton*, C. Ruan and J.P.C

12、aenFrom the Laboratioire dHemostase et de Thrombose Experimentale and* Service de Nutrition et Endocrinologie, Hopital Saint-Louis, Paris, FranceThrombosis & Haemostasis Vol 46 No.3 October 30, 1981CATSCanadian American Ticlopidine StudyTASSTiclopidine Aspirin Stroke StudySTA1Study of Tidopidine

13、 in Unstable Angina302010死亡人數(shù)死亡人數(shù)P=0.038安慰劑抵克立得抵克立得減低抵克立得減低47%死亡率死亡率 ( CATS ) 0 6 12 18 24 30 36 42 50 40 30 20 10事故累積發(fā)生率（%）P=0.062阿斯匹林抵克立得P=0.036Mantel-Haensezel 試驗(yàn)P=0.087(月份）事故累積發(fā)生率 ( TASS )TICLOPIDINE IN CHINA A STUDY OF TWO DOSE LEVELS ON BLEEDING TIME AND PLATELET FUNCTION IN HEALTHY VOLUNTEERS

14、.Ruan C, Destelle G, Wang Z et al:THROMBOS/HAEMOSTAS RES. UNIT, SUZHOU MEDICAL COLLEGE, SUZHOU, CHINA;SANOFI PHARMA INTERNATIONAL, PARIS, FRANCE Haemostasis 1989;19:94-99三年內(nèi)副作用的發(fā)生率三年內(nèi)副作用的發(fā)生率 病人數(shù)（百分率）病人數(shù)（百分率） 副作用副作用 抵克立得抵克立得 阿司匹林阿司匹林 X2試驗(yàn)試驗(yàn) n=165 n=169 p 胃和十二指腸潰瘍胃和十二指腸潰瘍 1（1） 10（6） 1001.5Infusion20-7

15、2 h36-96 h12-24 hIMPACT,RESTORE,OfficialPURSUITPRISMPLUSprescringinformation Eptifibatide Tirofiban AbciximabBindingCompetitiveCompetitive High affinityHalf life Plasma1.5 h1.5 h1.0 min Biologic1.5 h1.5 hDaysClearanceRenalRenalRenal/Spleen Adapted from Mousa, 1996.Normal return of platelet functionP

16、lateletAggregationTirofibanEptifibatideAbciximabHours100806040200061218243036Abciximab and AMI: EPICAbciximabPlacebo% patients30 daysP=0.06-83%26.14.54.54.56 months 47.8% patients- 91%p=0.002EP: Death +MI+urgent revascularizationThe EPIC Investigators am J Cardiol 1996;77:1045-51EPICAbciximab BAbcix

17、imab B+1Treatment GroupEPILOGAbciximab LDHAbciximab SDHEPISTENTAbciximab + StentAbciximab + PTCA*IMPACT IIEptifibatide 135/5Eptifibatide 135/75RESTORETirobifanCAPTUREAbciximabRAPPORTAbciximabDeath, MI, or Urgent Revascularization at 30 Days Odds Ratio and 95% Confidence Intervals0.2514GP IIb/IIIa Be

18、tterPlacebo BetterComposite 30-day end point (death, myocardial infarction or urgent repeat revascularization) event rates for the 7 GPIIb/IIIa interventional trials.EPICAbciximab BAbciximab B+1Treatment GroupEPILOGAbciximab LDHAbciximab SDHEPISTENTAbciximab + StentAbciximab + PTCA*IMPACT IIEptifiba

19、tide 135/5Eptifibatide 135/75RESTORETirobifanCAPTUREAbciximabRAPPORTAbciximabDeather MI at 6 MonthsOdds Ratio and 95% Confidence Intervals0.2514GP IIb/IIIa BetterPlacebo BetterComposite 6-month end point of death or myocardial (re-) infarction event rates for the GPIIb-IIIa interventional trials.Pos

20、sible future indications for GP IIb-IIIa antagonists-acute coronary syndromes: combination therapy with a) reduced dose thrombolytic agents, b) LMWH.-AIS-Anti-angiogenesis for cancer therapy新型抗血小板藥物的研究新型抗血小板藥物的研究1） 作用于血栓形成的起始點(diǎn)：血小板粘附作用于血栓形成的起始點(diǎn)：血小板粘附 相關(guān)的膜（相關(guān)的膜（膠原）膠原）受體和粘附蛋白（受體和粘附蛋白（vWF)。2） 減少出血傾向。減少出

21、血傾向。MoAb Ristocetin ADP (adhesion) （aggregation） SZ-2 IgG + SZ-2 ScFv + SZ-21 IgG + SZ-21 ScFv + Bis-ScFv + +Effects of SZ-2 and SZ-21, and its fragments+: very strong ; +: strong; +: moderate; : NoneFlow Chamber: vWF包被，觀定單包被，觀定單抗對血小板粘附、聚集、血栓形成抗對血小板粘附、聚集、血栓形成的影響。的影響。Platelet Adhesion to vWF , Shear

22、Stress=0.2 N/m2 control group (tyrodes)Platelet Adhesion to vWF Inhibitor group 1 (SZ-2 ScFv 20ug/ml)Platelet Adhesion to vWF Inhibitor group 2 (SZ-21 ScFv 20ug/ml)Platelet Adhesion to vWF Inhibitor group 3 (SZ-2/SZ-21 bis-ScFv 20ug/ml)35.235.231.331.320.820.87.57.50 010102020303040405050controlcont

23、rolSZ-2 scFvSZ-2 scFvSZ-21SZ-21scFVscFVSZ-2/21SZ-2/21bis-scFvbis-scFv血小板粘附率血小板粘附率Adhesion probabilityShear strees = 0.2 n/m2 t = 30 minPlatelet Adhesion to purified vWF0 05 510101515202025253030353540400 01 15 5101015152020252530303535controlcontrolsz-2sz-2sz-21sz-21sz-2/21sz-2/21bis-scFVbis-scFVT (min)Adhesion probabilityPlatelet Adhesion to purified vWFShear strees = 0.2 n/m2 Prevention of Arterial Thrombosis in BaboonsCombining a GPIb blocker with a GPb/a blocker can achieve a strong antithromboticeffect without increasing the bleeding time.Wu,Deckmyn, ATVB 2002,22:323