最新醫(yī)院感控工作制度

1、精品文檔醫(yī)院感控工作制度感控管理工作制度精品文檔精品文檔目錄一醫(yī)院感染管理制度1二醫(yī)院感染的組織機構(gòu)2三醫(yī)院感染管理責(zé)任制度2四醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)3五醫(yī)院感染管理委員會成員職責(zé)4六醫(yī)院感染控制科主任職責(zé)5七感染管理人員職責(zé)6八醫(yī)院感染管理委員會會議制度7九醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度7十醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度8一醫(yī)院感染散發(fā)病例登記報告9二醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制制度10十一醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度12十二醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案13十三醫(yī)院感染消毒隔離制度15十四傳染病消毒隔離制度及防范措施17十五醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度19十六醫(yī)院消毒滅菌制度20十七滅菌物品召回制度23十八一次性無菌醫(yī)療用品管理制度2

2、3十九消毒藥械管理制度25精品文檔二十外來器械管理制度25二十一細菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度二十二多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度二十三多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會議制度二十四抗菌藥物管理制度30二十五預(yù)防人禽流感傳染性非典型肺炎等262829呼吸道傳染病感染管理制度32二十六手足口病醫(yī)院感染管理制度33二十七手衛(wèi)生制度35二十八醫(yī)療廢物管理制度37一醫(yī)療廢物收集包裝和運送制度37二醫(yī)療廢物暫存地標準38三醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運制度38四醫(yī)療廢物檢查內(nèi)容38五醫(yī)療廢物管理人員的防護39六醫(yī)療廢物意外事件的應(yīng)急措施39二十九醫(yī)院感染防護管理制度39一醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度39二醫(yī)務(wù)人員按需防護制度40三十醫(yī)務(wù)人員銳器傷

3、艾滋病乙肝丙肝等一職業(yè)暴露應(yīng)急處理方法41職業(yè)暴露報告及處理制度41二正確掌握銳器傷HIVHBVHCV業(yè)暴露處理流程42三報告程序42四暴露后預(yù)防用藥追蹤檢查42三十一重點部門和重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理制度43一手術(shù)室消毒隔離制度43二消毒供應(yīng)室消毒隔離制度44三產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度45四母嬰同室醫(yī)院感染控制制度47五胃腸鏡室消毒隔離制度48六口腔科消毒隔離制度49七血液透析室消毒隔離制度50八檢驗科醫(yī)院感染管理制度50九感染性疾病科醫(yī)院感染控制制度52十門診醫(yī)院感染管理制度53十一急診科醫(yī)院感染管理制度55十二治療室醫(yī)院感染管理制度55十三注射室醫(yī)院感染管理制度56十四輸液室醫(yī)院感染管理制度57

4、十五抽血室醫(yī)院感染管理制度57十六換藥室的醫(yī)院感染管理制度57十七病房醫(yī)院感染管理制度58十八洗衣房醫(yī)院感染管理制度58十九食堂醫(yī)院感染管理制度59二十外科換藥室消毒隔離制度60二十一便攜式血糖檢測儀采血筆臨床使用醫(yī)院感染管理制度60二十二凈化空氣消毒機等醫(yī)院感染管理制度62二十三吸氧吸痰裝置醫(yī)院感染管理制度63三十二醫(yī)院感染防控措施64一手術(shù)部位的醫(yī)院感染預(yù)防措施64二耐甲氧西林金黃色葡萄球菌控制措施66三留置導(dǎo)尿管醫(yī)院感染控制措施68四血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染控制措施69五醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性感染預(yù)防控制措施70三十三隔離預(yù)防措施76一嚴格隔離76二接觸隔離77三呼吸道隔離77四結(jié)核

5、菌隔離抗酸菌隔離77五腸道隔離78六引流物分泌物隔離78七血液體液隔離79八保護性隔離80九標準預(yù)防措施80十感染爆發(fā)時的隔離措施81一醫(yī)院感染管理制度1 認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國傳染病防治法實施細則及衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法消毒管理規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則醫(yī)療廢物管理條例等的有關(guān)規(guī)定2 醫(yī)院感染管理是院長的重要職責(zé)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染控制科在分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)院感控工作科室內(nèi)配備兼職醫(yī)院感控員形成院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象認真履行職責(zé)統(tǒng)計住院病人醫(yī)院感染率3 醫(yī)院感控科負責(zé)醫(yī)院感染管

6、理情況的監(jiān)測認真總結(jié)分析及時發(fā)現(xiàn)問題提出相應(yīng)對策考評感控管理效果研究改進措施定期或不定期深入各科病房及重點科室工作督促做空氣物體表面工作人員手的微生物監(jiān)測督促檢查醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作4 醫(yī)院感染管理委員會研究制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案對策措施效果評價和登記報告制度確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容5 定期考核醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離措施落實執(zhí)行無菌技術(shù)操作和醫(yī)院感染管理指標的完成情況并將結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核范圍進行評分在全院通報6 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育培訓(xùn)7 規(guī)范消毒隔離與醫(yī)療廢物管理工作嚴格執(zhí)行

7、無菌技術(shù)操作消毒隔離工作制度加強口腔科手術(shù)室產(chǎn)房內(nèi)窺鏡室血液透析室臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作8 執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平配合醫(yī)務(wù)部門醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)第七條制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則堅持抗菌藥物分級使用開展臨床用藥監(jiān)控實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)9 按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理并有醫(yī)療廢物流失泄漏擴散和意外事故的應(yīng)急方案二醫(yī)院感染的組織機構(gòu)1100 張床位以上醫(yī)院應(yīng)置設(shè)獨立醫(yī)院感

8、染管理部門建立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)即醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理科臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組10 醫(yī)院感染管理委員會主任委員由院長或業(yè)務(wù)副院長擔任并具有副高以上職稱副主任委員由醫(yī)院感染管理科主任擔任委員由各職能科室和臨床科室的主任擔任醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理委員常設(shè)的辦事機構(gòu)11 醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室全面負責(zé)醫(yī)院感染控制工作的質(zhì)量技術(shù)指導(dǎo)管理與監(jiān)督12 醫(yī)院感染管理專職人員的配備原則為沒增加250 張床位一個人13 醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)當由醫(yī)護技人員合理配置專職人員除應(yīng)具備本專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格外還需每年參加市級以上醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進中心的專業(yè)培訓(xùn)三醫(yī)院感染管理責(zé)

9、任制度1 從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分工到- 感染管理委員成員到- 感染監(jiān)控小組形成三級管理網(wǎng)絡(luò)責(zé)任分工明確見各崗位感控職責(zé)另列2 醫(yī)院院長 - 法人代表為醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人主管感控副院長為醫(yī)院感染管理委員會主任3 感控科主任是醫(yī)院感染管理日常工作負責(zé)人科室主任應(yīng)加強科內(nèi)感控知識培訓(xùn)和抗菌藥物合理使用的教育及管理記錄備查建立質(zhì)控小組隨時監(jiān)督和監(jiān)控不當或不規(guī)范操作行為4 臨床科室落實標準預(yù)防手衛(wèi)生等各種感控管理制度消毒滅菌劑洗手液和手消毒劑按規(guī)范要求管理和使用5 醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范保證消毒滅菌到位有檢查記錄一次性醫(yī)療用品必須一次性使用到位6 醫(yī)療廢物處理按照醫(yī)療廢物管理條例執(zhí)行到位四醫(yī)院感染管理委

10、員會職責(zé)1 認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范標準制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施2 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求對本醫(yī)院的建筑設(shè)計重點科室建設(shè)的基本標準基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見3 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃并對計劃的實施進行考核和評價4 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門重點環(huán)節(jié)重點流程危險因素以及采取的干預(yù)措施明確各有關(guān)部門人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任5 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案6 建立會議制度每季度定期研究協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題7

11、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見8 全面貫徹關(guān)于感控質(zhì)量要求以及其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜五醫(yī)院感染管理委員會成員職責(zé)1 主任委員由醫(yī)院業(yè)務(wù)院長擔任需具有副高以上職稱職責(zé)負責(zé)組織審核全院醫(yī)療感染管理方案制度和規(guī)范定期研究協(xié)調(diào)解決全院醫(yī)院感染管理工作全面貫徹關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求2 副主任委員由主管業(yè)務(wù)副院長感染控制科主任擔任職責(zé)負責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計劃方案制度職責(zé)全面貫徹關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求并組織實施監(jiān)督考核評價反饋和總結(jié)3 委員1 醫(yī)務(wù)科主任2 質(zhì)控科主任3 后勤設(shè)備科主任4 藥劑科主任5 各臨床科室主任護士長上面的通知上沒有6 醫(yī)技科主任

12、除本科室感控工作外并協(xié)助做好全院感控監(jiān)測檢測工作7 重點特殊部門供應(yīng)室口腔科內(nèi)鏡室血透室的主管護師8 醫(yī)院感控科防疫保健科干事職責(zé)各委員負責(zé)各科室涉及一次性消毒產(chǎn)品藥品器械環(huán)境消毒隔離等感染控制工作的指導(dǎo)和落實工作帶頭落實關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求督促科室感控小組按時參加醫(yī)院感控培訓(xùn)按時上交感控材料做好科室感控檢測工作六醫(yī)院感染控制科主任職責(zé)1 在主管院長及醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)本科室的業(yè)務(wù)和行政領(lǐng)導(dǎo)工作2 組織貫徹實施有關(guān)醫(yī)院感染政策及法規(guī)3 制定全院及本科室醫(yī)院感染控制計劃并負責(zé)貫徹落實總結(jié)考評持續(xù)改進4 制定全院及本科室醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度控制措施實施方案并提交醫(yī)院感染管理委員會審定

13、主持日常的監(jiān)督落實5 根據(jù)預(yù)防與控制醫(yī)院感染要求對醫(yī)院基本建設(shè)和環(huán)境改造規(guī)范提出合理建議6 定期向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染管理及監(jiān)控情況7 掌握全院醫(yī)院感染相關(guān)信息定期分析總結(jié)和匯總每季度通過一定形式書面的向全院公示8 負責(zé)對醫(yī)院內(nèi)消毒劑消毒藥械及一次性醫(yī)療器械器具的準入使用進行監(jiān)管9 負責(zé)組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染防控消毒隔離措施職業(yè)衛(wèi)生安全防護知識以及抗菌藥物規(guī)范使用等培訓(xùn)10 負責(zé)監(jiān)管環(huán)境衛(wèi)生學(xué)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和多重耐藥菌監(jiān)測負責(zé)監(jiān)督考核各病區(qū)和特殊部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理工作提高醫(yī)院感染報告率降低醫(yī)院感染率11 對醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查分析提出控制和改進措施并及時向

14、主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報情況必要時負責(zé)提請啟動醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案組織有關(guān)部門進行處理12參與醫(yī)院新建改建設(shè)施的衛(wèi)生學(xué)評價 七感染管理人員職責(zé)一感染管理專職人員職責(zé)1 對醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)規(guī)范標準制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)2 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測分析和反饋針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施3 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查統(tǒng)計分析并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人報告4 對醫(yī)院的清潔消毒滅菌與隔離無菌操作技術(shù)醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)5 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)6 對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)7 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析

15、提出控制措施并協(xié)調(diào)組織有關(guān)部門進行處理8 對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作9 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作10對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械器具的相關(guān)證明進行審核11 組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作12完成醫(yī)院感染管理委員會或者院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作 二臨床科室感控人員職責(zé)12 檢查督促科內(nèi)感染計劃的落實協(xié)助科主任負責(zé)抗感染藥物的管理13 督促本科室醫(yī)師填報醫(yī)院感染病例報告卡和及時送檢標本14 負責(zé)本科室新工作人員進行有關(guān)感染控制及其職責(zé)的教育15 全面了解本科室醫(yī)院感染動態(tài)主動發(fā)現(xiàn)感染問題提出意見和建議經(jīng)常與感控科聯(lián)系16 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時及時向科主任及醫(yī)院感控科報

16、告積極查找原因協(xié)助調(diào)查八醫(yī)院感染管理委員會會議制度1 醫(yī)院每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會會議2 管理委員會會議由分管感染控制的業(yè)務(wù)副院長主持醫(yī)院感染管理科負責(zé)會議的準備工作做好會議記錄簽到并及時通報到會人員情況3 醫(yī)院感染委員會成員除特殊情況外經(jīng)分管業(yè)務(wù)副院長批準可不參加會議外均需按時參會4 會議主要通報一個季度以來醫(yī)院感染管理情況協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題5 醫(yī)院感控科對會議通報的問題提出整改措施并向相關(guān)科室發(fā)出整改通知九醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度1 醫(yī)院必須對新上崗人員進修生實習(xí)生等進行醫(yī)院感染知識的崗位培訓(xùn)時間不少于3 學(xué)時考核合格后方可上崗2 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)

17、教育課程和學(xué)術(shù)交流活動醫(yī)院感染管理專職人員每年需參加省市以上培訓(xùn)不斷更新感控知識每年不少于15 學(xué)時其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6 學(xué)時工勤人員每年不少于3 學(xué)時3 醫(yī)院感控科負責(zé)擬定具體的培訓(xùn)計劃內(nèi)容并組織考核并對培訓(xùn)計劃和結(jié)果登記存檔4 醫(yī)院感染培訓(xùn)內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識管理知識各類人員必須掌握專業(yè)知識根據(jù)專業(yè)特點可有不同側(cè)重管理知識包括職業(yè)道德規(guī)范醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章制度等專業(yè)知識包括醫(yī)院感染管理的進展與展望醫(yī)院感染管理學(xué)的基本理論醫(yī)院感染診斷標準醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查方法預(yù)測和預(yù)防醫(yī)院感染的基本理論與方法醫(yī)院感染病源學(xué)的特點抗感染藥物的合理應(yīng)用消毒滅菌的基本理論與方法環(huán)境衛(wèi)

18、生學(xué)的基本理論與方法消毒藥械的合理應(yīng)用醫(yī)院感控薄弱環(huán)節(jié)等十醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度1 監(jiān)測目的掌握醫(yī)院感染發(fā)病率多發(fā)部位多發(fā)科室高危因素病原體特點及耐藥性等為預(yù)防控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)2 監(jiān)測對象全部住院病人3 監(jiān)測方法按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范實施內(nèi)容4 確定醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染但不包括入院前己開始或入院時己存在的感染醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬于醫(yī)院感染5 病例發(fā)現(xiàn)方法由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的醫(yī)院感染診斷標準確定臨床醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例及時按要求填寫醫(yī)院感染病例登記表由監(jiān)控醫(yī)生檢查后交感控護

19、士感控護士于24 小時內(nèi)上交感控辦公室遇有感染暴發(fā)時立即上報醫(yī)院感染管理科各病區(qū)的兼職控感人員均有義務(wù)監(jiān)督本病區(qū)的醫(yī)院感染登記和上報工作6 醫(yī)院感控專職人員應(yīng)及時到目標監(jiān)測區(qū)域巡查指導(dǎo)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測上報工作發(fā)現(xiàn)漏報應(yīng)及時核查補報7 醫(yī)院感染管理科需每季度對監(jiān)測資料進行匯總統(tǒng)計分析按時向上級主管部門上報每季度向院長醫(yī)院感染管理委員會書面匯報定時向全院醫(yī)務(wù)人員反饋監(jiān)測資料妥善保存特殊情況及時匯報和反饋8 每年對監(jiān)測資料進行評估開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10 漏報率應(yīng)低于109 按照醫(yī)院有l(wèi)00-200 張床規(guī)模醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別應(yīng)低于8 一級切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低

20、于0510 醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)針對醫(yī)院感染的高危區(qū)域高危部門開展1 至 2 項目標監(jiān)測對目標監(jiān)測資料進行分析對其效果進行評價并及時提出改進措施追蹤改進措施的效果11 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時醫(yī)院感染管理科應(yīng)于12h 內(nèi)報告主管院長并通報相關(guān)部門經(jīng)調(diào)查證實醫(yī)院感染暴發(fā)時按要求逐級上報12 醫(yī)院感染管理科應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測標準將醫(yī)院感染病例監(jiān)測納入醫(yī)院質(zhì)量控制體系一醫(yī)院感染散發(fā)病例登記報告1 各科室感染監(jiān)控小組負責(zé)本科的醫(yī)院感染監(jiān)控工作2 每日交班時應(yīng)將本科有無醫(yī)院感染病人作為交班內(nèi)容之一在查房或護理病人時應(yīng)對易感病人進行重點觀察若臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例應(yīng)及時進行病源學(xué)和相關(guān)實驗室檢查臨床診斷醫(yī)院

21、感染時需24 小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例登記表3 經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)逐項填寫醫(yī)院感染病例登記表填表后及時交監(jiān)控護士凡報出的感染病例均應(yīng)做細菌學(xué)檢驗和藥敏試驗4 醫(yī)院感染管理科專職人員負責(zé)對各科報表進行登記核對統(tǒng)計分析總結(jié)及對發(fā)現(xiàn)漏報病例將信息反饋到各科室并協(xié)助臨床尋找漏報原因采取有效的控制措施二醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制制度報告制度醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與時限1 發(fā)生以下情形時醫(yī)院應(yīng)當于12 小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告并同時向縣疾控中心報告15例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)2 由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡3 由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3 人以上人身損害后果4 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時應(yīng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管

22、理工作規(guī)范試行的要求在2h 內(nèi)進行報告110 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件5 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染6 可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染7 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的還應(yīng)當按照中華人民共和國傳染病防治法和 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進行報告15例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā)23 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)處置控制工作1 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的應(yīng)當按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進行報告和處理2 發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)及時采取有效控制措施1 查找控制感染源2 切斷感染途徑3 積極實施醫(yī)療救治

23、保障醫(yī)療安全降低醫(yī)院感染對患者的危害4 開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)標本采集病原學(xué)檢查工作三消毒效果監(jiān)測制度醫(yī)院必須對消毒滅菌效果定期進行監(jiān)測并做好記錄備查滅菌合格率必須達到 100 不合格物品不得進入臨床使用監(jiān)測方法見中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WST367-72012對使用中消毒劑滅菌劑進行生物和化學(xué)監(jiān)測1生物監(jiān)測消毒劑每季度一次皮膚黏膜消毒液其含菌量必須10cfuml其它使用中消毒液 100cfuml不得檢出致病原性微生物滅菌劑每月監(jiān)測一次不得檢 出任何微生物5 化學(xué)監(jiān)測根據(jù)消毒滅菌劑的性能即濃度等定期監(jiān)測如含氯消毒劑過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測戍二醛的監(jiān)測每天一

24、次6 對消毒滅菌物品進行效果監(jiān)測消毒物品不得檢出致病性微生物滅菌物品不得檢出任何微生物7 必須對壓力蒸汽滅菌器進行工藝監(jiān)測化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測8 工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行并詳細記錄9 化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進行手術(shù)包尚需進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進行B-D 試驗10 生物監(jiān)測應(yīng)每周進行新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測三次連續(xù)三次合格后才能使用對擬采用的新包裝容器擺放方式排氣方式及特殊滅菌工藝也必須進行生物監(jiān)測合格后才能采用11 環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須每鍋進行工藝監(jiān)測每包進行化學(xué)監(jiān)測每周進行生物監(jiān)測12 紫外線消毒應(yīng)進行日常照射強度和生物監(jiān)測日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間累積照射時間使

25、用人簽名和新燈管照射強度監(jiān)測新燈管的照射強度不低于100N Wcnf使用中燈管不得低于70仙Wcnf照射強度監(jiān)測應(yīng)每半年一次生物監(jiān)測必要時進行13 各種消毒后的內(nèi)鏡如胃鏡腸鏡喉鏡等及其它消毒物品應(yīng)每季度進行監(jiān)測不得檢出致病性微生物14 各種滅菌后內(nèi)鏡如腹腔鏡關(guān)節(jié)鏡膽道鏡膀脫鏡胸腔鏡等活檢鉗和滅菌物品必須每月進行監(jiān)測不得檢出任何微生物十一醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度1 醫(yī)院感染病例報告卡由科室監(jiān)控人員負責(zé)填寫發(fā)現(xiàn)感染病例后要認真填寫報告卡交感控科由感控科去病案室或科室復(fù)查核對相符后將感染數(shù)字及感染部位漏報率等項反饋到各科室每季一次2 科室進行物體表面的細菌總數(shù)空氣消毒液的監(jiān)測有專職人員抽樣化驗室專職人員

26、進行化驗每季度一次重點科室如手術(shù)室產(chǎn)房供應(yīng)室無菌間應(yīng)每月空氣監(jiān)測一次感控科將每次監(jiān)測結(jié)果及時反饋到各科室如有超標的應(yīng)重新監(jiān)測3 使用中紫外線燈每半年監(jiān)測一次照射強度監(jiān)測結(jié)果記錄保存新紫外線燈的照射強度不低于100uw/c褶使用中的紫外線燈照射強度不低于 70uw/c褶每管紫外線燈照射累計時間不超過1000 小時紫外線燈更換后科室負責(zé)人應(yīng)記錄更換日期由感控科進行復(fù)核復(fù)核后及時反饋到科室4 每半年將全院感染病例按上級要求填寫后逐級上報沒有接到這類通知十二醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案為了認真貫徹落實衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染管理法的有關(guān)規(guī)定加強醫(yī)院感染管理與控制工作執(zhí)行標準預(yù)防保護醫(yī)患雙方的身心健康特制定本預(yù)案一

27、組織領(lǐng)導(dǎo)1 成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)負責(zé)組織醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時的緊急處理工作組織相關(guān)人員會診提出診治意見及整改措施負責(zé)向上級衛(wèi)生行政部門報告應(yīng)急辦公室設(shè)在醫(yī)院感控科其職責(zé)主要是及時準確地完成醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測及調(diào)查工作及時準確地傳達領(lǐng)導(dǎo)小組的決定并督辦作好有關(guān)記錄及時完成暴發(fā)事件的調(diào)查報告負責(zé)上下級和院內(nèi)的聯(lián)絡(luò)及協(xié)調(diào)工作2 成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件專家組負責(zé)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件級別確定提出防控措施建議對醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生處置進行技術(shù)指導(dǎo)對感染病人及高危病人的醫(yī)療救治工作進行指導(dǎo)3 成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件后勤保障組提供醫(yī)院感染暴發(fā)事件所需應(yīng)急物質(zhì)包括藥品器械消毒藥械個人防護

28、物品等以保障應(yīng)急工作的順利進行二啟動程序在短時期內(nèi)出現(xiàn)對波及整個病區(qū)乃至多個病區(qū)的同樣性質(zhì)的醫(yī)院感染病例時由院長決定緊急啟動本預(yù)案三報告程序臨床科室-醫(yī)務(wù)科護理部-主管院長院長-院內(nèi)感染控制專家組控感辦-進行調(diào)查分析協(xié)調(diào)處理四控制措施1 臨床科室的經(jīng)治醫(yī)師及時向科室醫(yī)院感染管理小組報告科主任組織醫(yī)師護士查找原因采取有效地控制措施協(xié)助調(diào)查及執(zhí)行監(jiān)控措施2 控感科必需進行流行病學(xué)調(diào)查處理將結(jié)果反饋院長及科室1 對懷疑患有同類感染的病例進行確診計算罹患率2 對感染病人接觸者可疑傳染源環(huán)境物品醫(yī)務(wù)人員及陪護進行病原學(xué)檢查3 對感染病人及周圍人群進行流行病調(diào)查4 根據(jù)情況進行消毒處理必要時隔離甚至?xí)和Ｊ?/p>

29、治新病人5 對有院內(nèi)感染病例的科室人員時間分布進行描述分析原因結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果作出綜合判斷6 寫出調(diào)查報告總結(jié)經(jīng)驗制定防范措施7 醫(yī)務(wù)科組織指導(dǎo)臨床的治療工作8 護理部組織指導(dǎo)臨床的護理工作9 檢驗科做好病原學(xué)的監(jiān)測工作10 確診為傳染病的醫(yī)院感染按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定采取防治措施和相關(guān)規(guī)定報告11 醫(yī)院感染委員會對其進行分析總結(jié)形成文字資料存檔五報告時限1 發(fā)生以下情形時醫(yī)院應(yīng)當于12 小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告并同時向縣疾控中心報告 5 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3 人以上人身損害后果2 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時應(yīng)按照國家突發(fā)公

30、共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范試行的要求在2h 內(nèi)進行報告 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染3 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染或暴發(fā)屬于法定傳染病的還應(yīng)當按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進行報告十三醫(yī)院感染消毒隔離制度1 醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則進入人體無菌組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒用過的醫(yī)療用品應(yīng)先去污染徹底清洗干凈再消毒或滅菌感染癥病人用過的醫(yī)療用品應(yīng)先消毒徹底清洗干凈再消毒或滅菌所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理2 根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)

31、方法進行消毒或滅菌耐熱耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法如手術(shù)器械各種穿刺針注射器等首選壓力蒸汽滅菌法不耐熱不耐濕的器械或用品可選用化學(xué)消毒或滅菌法如各種導(dǎo)管精密儀器人工移植物等可選環(huán)氧乙院滅菌法小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法僅在緊急情況下使用如手術(shù)過程不慎落地的物品滅菌3 化學(xué)滅菌或消毒可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌高中低水平消毒劑使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能作用使用方法使用時間影響滅菌或消毒效果的因素等按有效濃度配制更換滅菌劑時必須對容器進行滅菌處理4 甲醒不宜用于空氣的消毒5 病人用的吸氧裝置霧化吸入器氧氣濕化瓶呼吸機面罩管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒用畢應(yīng)洗凈并終末消毒干燥

32、保存于消毒物品柜內(nèi)濕化液應(yīng)為滅菌水每日更換呼吸機的螺紋管濕化器接頭呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒6 手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達到以下要求l 配備洗手設(shè)備病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施采用非手觸式開關(guān)肥皂應(yīng)保持清潔干燥有條件的醫(yī)院可用液體皂擦手巾應(yīng)保持清潔干燥每日消毒不便于洗手時應(yīng)配備快速手消毒劑7 嚴格掌握洗手指征和手消毒指征8 熟練掌握七步洗手法和手消毒方法9 外科刷手應(yīng)用刷子接取污劑將指甲內(nèi)污物刷凈并洗凈雙手臂擦干再用于消毒劑刷手或泡手刷手或泡手時間必須符合要求7 地面的清潔與消毒應(yīng)達到以下要求1 地面應(yīng)濕式清掃保持清潔當有血跡糞便體液等污染時應(yīng)立即用含氯消毒劑進行消毒處理2 一般

33、拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標識使用后洗凈晾干或消毒8 醫(yī)院應(yīng)在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)不同情況對感染病人采取相應(yīng)隔離措施十四傳染病消毒隔離制度及防范措施一病區(qū)環(huán)境傳染病區(qū)與普通病區(qū)分開肝炎病人與感染病人分開收治門診部工作人員應(yīng)有各自出入口設(shè)專用掛號收款化驗X線取藥治療等科室其他如洗衣房消毒供應(yīng)室均應(yīng)有符合隔離的建筑還應(yīng)有必要的消毒設(shè)施如污水處理站焚燒爐等隔離區(qū)的劃分門診病區(qū)等單位均應(yīng)劃分清潔區(qū)半污染區(qū)污染區(qū)清潔區(qū)即沒有與病人直接接觸未被病原微生物污染的地方如工作人員更衣室休息室治療室?guī)旆恐蛋嗍业劝胛廴緟^(qū)凡有可能被病人間接輕度污染的地方如醫(yī)護辦公室走廊化驗室等污染區(qū)指被病人或排泄物用物等直接污染

34、的地方如病室外走廊病人衛(wèi)生間廁所浴室洗臉間地面等二隔離設(shè)備隔離標記嚴格隔離黃色標記圖案接觸隔離橙色標記圖案呼吸道隔離藍色標記圖案結(jié)核菌隔離灰色標記圖案腸道隔離棕色標記圖案引流物分泌物隔離綠色標記圖案血液體液隔離紅色標記圖案隔離衣衣架消毒一般用物洗手方法避污紙等感染患者的用物與傳染患者用物分開固定使用定期消毒清洗如治療盤聽診器等病人用后的物品單獨處理掃床應(yīng)濕式操作物品均一人一巾一用一消毒用后消毒備用治療室內(nèi)嚴格執(zhí)行無菌操作三工作人員消毒隔離制度醫(yī)務(wù)人員進入污染區(qū)半污染區(qū)工作時需穿工作服隔離衣鞋戴帽子口罩接觸病人前后用肥皂流動水洗手尤其是接觸污染物品以及更換床單收污染被服打掃衛(wèi)生應(yīng)立即用02 過氧

35、乙酸浸泡雙手并徹底清洗勤剪指甲嚴格無菌操作醫(yī)護人員接觸不同病種病人須更換隔離衣穿隔離衣不得進入半污染區(qū)和清潔區(qū)操作前后一定要流水洗手不得穿工作服進入值班室休息進行護理治療操作時做到先診治感染患者后診治傳染病患者污染的手不得觸及清潔物品如有可疑必須重新消毒方可使用病人所接觸的一切用物應(yīng)相對固定必要時專用如體溫計可用含有效氯051 的消毒劑浸泡如不經(jīng)消毒處理不可給他人應(yīng)用使用后的一次性物品必須放入雙層黃色垃圾袋集中處理用過的物品器械應(yīng)先消毒后清洗定點存放傳染病人的布類必須先消毒再送洗防止和病人的血液體液骨髓等標本有直接接觸的機會盛放標本的容器必須堅固以防滲漏與破損在存放取出送檢時容器外邊不得有被污

36、染的可能工作人員不得向其他病區(qū)借換物品應(yīng)特別注意血液體液嘔吐物排泄物在病房的濺落需對患者進行指導(dǎo)防止其濺落同時對已出現(xiàn)的濺落物妥善處理用含有效氯051的消毒劑擦拭或浸泡化驗單要始終保持清潔不與標本及其容器直接接觸更不許把化驗單包纏在容器外面送檢病人出院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科死亡應(yīng)認真做好終末處理四護理員消毒隔離制度護理員進入污染區(qū)操作時必須穿隔離衣戴帽子病室地面每日用01 含氯消毒劑拖4 次每周徹底清洗消毒一次拖把用后消毒30 分鐘懸掛晾干備用治療室病室?guī)ú纪习驯仨殞Ｓ脴擞浶涯坑^察室的床椅子床頭柜每日用01 含氯消毒液擦拭消毒一次并做到一人一布用后消毒清洗晾干備用物品架治療車推車及專用物品每日用01 含

37、氯消毒液擦拭一次泡手消毒液每日更換一次廁所每日用01 含氯消毒劑刷洗三次便器用 01 含氯消毒劑浸泡2 小時清洗備用肝炎病人分開固定使用終末處理病人所用的床椅子床頭柜用01 含氯消毒液擦洗衣服床單被套等物品用 01 含氯消毒液浸泡后送洗便器等物品用01 含氯消毒液清潔浸泡1 小時沖洗干凈備用十五醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)疾病的傳播途徑接觸傳播空氣傳播飛沫傳播采取隔離預(yù)防措施隔離病室設(shè)隔離標識黃色為空氣傳播隔離粉紅色為飛沫傳播隔離藍色為接觸傳播隔離1 全體醫(yī)護人員要熟悉標準預(yù)防特別是感染性疾病科發(fā)熱門診急診門診工作人員2 醫(yī)院應(yīng)實施標準預(yù)防的隔離原則1 標準預(yù)防認定病人的血液體液

38、分泌物排泄物均具有傳染性須進行隔離不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與教膜接觸上述物質(zhì)者必須采取戴手套口罩等防護措施2 要防止經(jīng)血傳播性疾病也要防止非經(jīng)血傳播性疾病3 根據(jù)疾病不同的傳播途徑采取不同的防護措施4 探視管理普通病人按醫(yī)院的規(guī)定時間探視傳染性病人嚴格探視管理不設(shè)陪護不得探視如病人危重確需探視探視者必須戴口罩帽子鞋套穿隔離衣進入病室時間不得超過20 分鐘探視者離開病房前應(yīng)在出入口處將口罩帽子鞋套隔離衣脫掉并放入指定的地點內(nèi)5 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度十六醫(yī)院消毒滅菌制度1 根 據(jù) 中 華 人 民 共 和 國 衛(wèi) 生 行 業(yè) 標 準 -醫(yī) 療 機 構(gòu) 消 毒 技 術(shù) 規(guī) 范 ws

39、t367-2012 要求結(jié)合本單位實際情況制定科學(xué)可操作的消毒滅菌制度與標準操作程序并具體落實2 加強對醫(yī)務(wù)人員及消毒滅菌工作人員的培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則進入人體無菌組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒用過的醫(yī)療用品應(yīng)先去除污染徹底清洗干凈再消毒或滅菌感染癥病人用過的醫(yī)療用品應(yīng)先消毒徹底清洗干凈再消毒或滅菌所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理3 根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒或滅菌耐熱耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法如手術(shù)器械各種穿刺針注射器等首選壓力蒸汽滅菌法不耐熱不耐濕的器械或用品可選用化學(xué)消毒或滅菌法如各種導(dǎo)管精密儀器人工移植物等可選環(huán)氧乙烷滅

40、菌法小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法僅在緊急情況下使用如手術(shù)過程不慎落地的物品滅菌4 化學(xué)滅菌或消毒可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌高中低水平消毒劑使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能作用使用方法使用時間影響滅菌或消毒效果的因素等按有效濃度配制更換滅菌劑時必須對容器進行滅菌處理5 病人用的吸氧裝置霧化吸入器氧氣濕化瓶呼吸機面罩管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒用畢應(yīng)洗凈并終末消毒干燥保存于消毒物品柜內(nèi)濕化液應(yīng)為滅菌水每日更換呼吸機的螺紋管濕化器接頭呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒6 手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達到以下要求l 洗手設(shè)備病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施采用非手觸式開關(guān)快速手消毒劑擦

41、手巾應(yīng)保持清潔干燥每日消毒7 洗手指征接觸病人前后特別是在接觸破損的皮膚粘膜和侵入性操作前后進行無菌技術(shù)操作前后進入和離開隔離病房母嬰室新生兒病房燒傷病房感染性疾病病房等重點部門時戴口罩和穿脫隔衣前后接觸血液體液和被污染的物品后脫手套后8 洗手方法洗手七步法用清潔劑認真揉搓掌心指縫手背手指關(guān)節(jié)指腹指尖拇指腕部時間不少于15 秒鐘流動水洗凈9 手消毒指征進入和離開隔離病房穿脫隔離衣前后接觸血液體液和被污染的物品后接觸特殊感染病原體后10 手消毒方法取適量的手消毒劑或速干手消毒劑于掌心嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚直至手部干燥使雙手達到消毒目的11 外科刷手應(yīng)用刷

42、子接去污劑將指甲內(nèi)污物刷凈并洗凈雙手臂擦干再用于消毒劑擦手刷手或泡手時間必須符合要求12 地面的清潔與消毒應(yīng)達到以下要求13 地面無明顯污物時應(yīng)濕式清掃保持清潔當有血跡糞便體液等污染時應(yīng)先用吸濕材料去除可見的污染物再清潔和消毒14 一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標識使用后洗凈晾干或消毒15 醫(yī)院應(yīng)在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)不同情況對感染病人采取相應(yīng)隔離措施十七滅菌物品召回制度16 當判定滅菌不合格即當生物監(jiān)測結(jié)果顯示不合格時或者無菌物品微生物培養(yǎng)有菌生長時供應(yīng)中心應(yīng)立即通知使用部門停止使用并召回上次監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品沒有發(fā)放的不再發(fā)放使用同時書面報告相關(guān)管理部門說明召回的原因1

43、7 相關(guān)管理部門應(yīng)通知使用部門對已使用該期間無菌物品的病人進行密切觀察18 檢查滅菌過程的各個環(huán)節(jié)查找滅菌失敗的可能原因包括蒸汽滅菌器參數(shù)生物指示劑本身等等并采取相應(yīng)的改進措施后重新進行生物監(jiān)測合格后該滅菌器方可正常19 對該事件的處理情況進行總結(jié)并向相關(guān)管理部門匯報十八一次性無菌醫(yī)療用品管理制度1 醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購臨床科室不得自行購入試用2 醫(yī)院購入的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督部門頒的 醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證醫(yī)療器械經(jīng)營許可證的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品3 醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品三類或進口的一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國

44、家藥監(jiān)局頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證4 每次購置采購部門必須進行質(zhì)量驗收訂貨合同發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致查驗每箱包產(chǎn)品的檢驗合格證產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損包裝標識應(yīng)符合國家標準進口產(chǎn)品應(yīng)有中文標識5 采購部門應(yīng)建立一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購登記制度專人負責(zé)登記賬冊記錄產(chǎn)品名稱型號規(guī)格數(shù)量單價產(chǎn)品批號消毒滅菌日期失效期出廠日期衛(wèi)生許可證號每次訂貨與到貨的時間供需雙方經(jīng)辦人簽名等6 醫(yī)院應(yīng)設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房建立一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房管理制度和出入庫登記制度7 一次性無菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥通風(fēng)良好的物架上距地面20-25cm距天花板50cm距墻壁5c

45、m按失效期的先后順序碼放禁止與其它物品混放不得將標識不清包裝破損失效霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用8 臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認真檢查包裝標識是否符合標準小包裝有無破損失效產(chǎn)品有無不潔等產(chǎn)品質(zhì)量和安全性方面的問題發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時向醫(yī)院感染管理部門和采購部門報告9 使用時如發(fā)生熱原反應(yīng)感染或其它異常情況時應(yīng)及時停止使用并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況并報告醫(yī)院感染管理科藥劑科和采購部門10 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時應(yīng)立即停止使用并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門不得自行作退換貨處理11 一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)一次性使用12 使用后的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品須按國務(wù)院醫(yī)療廢物管理條例的規(guī)定暫存轉(zhuǎn)運和最終處

46、置禁止回流市場13 醫(yī)院感控科須會同后勤部門及醫(yī)護部門對一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購管理臨床使用和回收處理的履行監(jiān)督檢查職責(zé)十九消毒藥械管理制度1 醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)全院使用的消毒滅菌藥械的監(jiān)督管理2 醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定對擬購入的消毒滅菌藥械的資質(zhì)進行審核并對醫(yī)院消毒滅菌藥械的購入存儲和使用進行監(jiān)督檢查和指導(dǎo)3 醫(yī)院感染管理負責(zé)對消毒滅菌藥械使用效果進行抽查對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施4 采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購按國家規(guī)定查驗所需三證監(jiān)督進貨質(zhì)量5 醫(yī)院必須建立消毒滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責(zé)6 科室

47、自配消毒藥時應(yīng)建立消毒劑使用登記冊登記配制濃度配制日期有效日期操作人姓名等內(nèi)容并嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制7 醫(yī)院使用消毒器械時也應(yīng)建立使用登記冊登記消毒對象消毒時間操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗8 使用科室應(yīng)嚴格按照消毒滅菌藥械的使用范圍方法注意事項掌握消毒滅菌藥械的使用濃度配制方法消毒對象更換時間影響因素等發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科9 禁止醫(yī)院使用過期淘汰無合格證明的消毒滅菌藥械二十外來器械管理制度外來手術(shù)器械是指非本院采購而帶到醫(yī)院手術(shù)室臨時使用的器械是在普通手術(shù)器械的基礎(chǔ)上增加的局部專項操作器械這類器械流動性大其清洗消毒質(zhì)量存在嚴重的安全隱患為了有效防范醫(yī)院感染

48、的發(fā)生保證醫(yī)療安全維護患者權(quán)益特制定本制度10 所有外來手術(shù)器械必須在本院供應(yīng)室清洗消毒滅菌后方可使用11 采供科負責(zé)查驗器械供應(yīng)商及其所供器械的合格資質(zhì)證件審驗合格后方可進入本院使用對使用頻率高的醫(yī)療器械要求廠商固定配置一定數(shù)量長期存放使用頻率低的手術(shù)器械特殊耗材和植入性器械及耗材必須在術(shù)前48 小時送達醫(yī)院手術(shù)室12 手術(shù)室在接到外來手術(shù)器械后由手術(shù)器械護士和手術(shù)科室醫(yī)生對器械進行檢查核對后方可準入并建立清點簽收制度13 供應(yīng)室按供應(yīng)室清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范對手術(shù)器械進行清洗消毒滅菌滅菌后進行生物監(jiān)測14 外來手術(shù)器械使用科室應(yīng)認真履行各自職責(zé)嚴格執(zhí)行國家標準和醫(yī)院工作制度手術(shù)科室應(yīng)于

49、術(shù)前3 日將特殊耗材申購單送采供科由采供科通知器械商15 手術(shù)室不得直接使用外來手術(shù)器械所有手術(shù)器械必須在我院清洗消毒滅菌后方可使用任何科室和個人如擅自使用外來手術(shù)器械一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將嚴肅處理手術(shù)室供應(yīng)室也將負連帶責(zé)任二十一細菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度為貫徹衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則進一步加強和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法等文件精神結(jié)合本院工作實際制定本制度1 及時向臨床科室公布全院的細菌耐藥情況做到每半年通報1 次該工作由醫(yī)院藥事管理委員會感控科和檢驗科共同參與完成檢驗科負責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)藥事管理委員會負責(zé)對數(shù)據(jù)進行分析評價和總結(jié)細菌耐藥分析結(jié)果由藥事管理委

50、員會向全院公布感控科根據(jù)相關(guān)信息督促臨床醫(yī)生填寫報送多重耐藥菌感染報告卡協(xié)助科室落實相關(guān)防控措施2 針對主要目標細菌耐藥率的不同采取不同的預(yù)警及處理措施以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用1 對主要目標細菌耐藥率超過30 的抗菌藥物應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員2 對主要目標細菌耐藥率超過40 的抗菌藥物應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗用藥3 對主要目標細菌耐藥率超過50 的抗菌藥物應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗結(jié)果選用4 對主要目標細菌耐藥率超過75 的抗菌藥物應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用3要有指征的應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)盡早查明感染原根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試

51、驗結(jié)果選用抗菌藥物在抗菌藥物治療前先留取相應(yīng)標本立即送細菌室做細菌培養(yǎng)以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案4嚴格執(zhí)行抗菌藥物分線管理制度特別是加強特殊使用抗菌藥物的使用和管理特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認定具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同會診同意并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用5 醫(yī)院藥事管理委員會每月對全院抗菌藥物情況進行評價分析并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標二十二多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度6 各臨床醫(yī)生要有主動搜索多重耐藥菌的意識及時

52、采集相關(guān)標本進行多重耐藥菌的培養(yǎng)7 感控科對微生物培養(yǎng)結(jié)果及時跟蹤檢驗科若發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌主要指耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌產(chǎn)超廣譜酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯耐亞胺培蘭銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌立即通知臨床科室醫(yī)務(wù)人員和感控科8 感控科隨即督促臨床醫(yī)生填寫多重耐藥菌報告卡落實消毒隔離制度立即將患者轉(zhuǎn)到單獨房間或同類病人房間并掛隔離標識9 隔離病房不足時考慮進行床邊隔離不能與氣管插管深靜脈留置導(dǎo)管有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間當感染者較多時應(yīng)保護隔離未感染者10 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生醫(yī)護人員在診療護理此類病人前后必須洗手或手消毒11 臨床醫(yī)生做好抗菌藥物選擇注意抗生素的合理使用認真落實抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果正確合理使用抗感染藥物減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生時刻關(guān)注該病人的治療效果若有需要可向相關(guān)人員提請會診12 在實施診療護理操作中有可能接觸患者的傷口潰爛面黏膜體液引流液分泌物排泄物時應(yīng)當戴手套預(yù)計與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時需要加穿隔離衣離開病人床旁或房間時須把防護用品脫下并洗手或用快速手消毒劑擦手13 對于非急診用儀器如血壓計聽診器體溫表輸液架等應(yīng)專用其他不能專人專用的物品或器械如輪椅擔架攝片機心電圖等在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使