微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理

1、.微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)管理.臨床資料臨床資料n回顧性分析我院回顧性分析我院156156例微創(chuàng)心臟手術(shù)的體外循環(huán)情況例微創(chuàng)心臟手術(shù)的體外循環(huán)情況n男性男性6969例例n女性女性8787例例n年齡年齡18501850歲歲n體重體重4880kg4880kg .疾病種類疾病種類.n右胸前外側(cè)小切口；右胸前外側(cè)小切口；n采用股動(dòng)脈插管灌注；采用股動(dòng)脈插管灌注；nTEETEE引導(dǎo)下的二極股靜脈插管，如有必要可加用上腔靜脈插引導(dǎo)下的二極股靜脈插管，如有必要可加用上腔靜脈插（右（右心房不切開）心房不切開）；nTEETEE引導(dǎo)下同側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈、上腔靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管引

2、導(dǎo)下同側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈、上腔靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管（右心房切開）（右心房切開）；n升主動(dòng)脈順行灌注升主動(dòng)脈順行灌注4:14:1冷含血停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)；冷含血停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)；n淺低溫，中高流量灌注；淺低溫，中高流量灌注；n全組病例都應(yīng)用負(fù)壓輔助靜脈引流裝置全組病例都應(yīng)用負(fù)壓輔助靜脈引流裝置(VAVD)(VAVD)；n體外循環(huán)結(jié)束后，股動(dòng)脈插管處重建，頸內(nèi)靜脈壓迫止血。體外循環(huán)結(jié)束后，股動(dòng)脈插管處重建，頸內(nèi)靜脈壓迫止血。體外循環(huán)過程體外循環(huán)過程.臨床結(jié)果臨床結(jié)果n全組手術(shù)時(shí)間全組手術(shù)時(shí)間3.9h,3.9h,平均（）平均（）h h；n體外循環(huán)時(shí)間體外循環(huán)時(shí)間7676158min, 158min

3、, 平均（平均（98982222）minmin；n升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間3838118min,118min,平均（平均（52521313）minmin；n術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間34.5h,34.5h,平均平均(11.2(11.23.6)h3.6)h；n監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間141467h67h，平均（），平均（）h h；n術(shù)后胸液引流量術(shù)后胸液引流量20201200ml,1200ml,平均平均(370(37080)ml80)ml；n術(shù)后患者住院術(shù)后患者住院6 61818天，平均天，平均(9.2(9.22.1)2.1)天。天。.討論一討論一 正確的手術(shù)入路選擇正確的

4、手術(shù)入路選擇.A 胸骨正中切口胸骨正中切口B 右胸骨旁縱切口右胸骨旁縱切口C 右第右第4肋間前外側(cè)切口（二尖瓣）肋間前外側(cè)切口（二尖瓣）D 胸骨上段部分切口胸骨上段部分切口E 胸骨下段部分切口胸骨下段部分切口F 右第右第3肋間胸骨旁切口（主動(dòng)脈瓣）肋間胸骨旁切口（主動(dòng)脈瓣）微創(chuàng)瓣膜手術(shù)切口微創(chuàng)瓣膜手術(shù)切口.8n 暴露佳暴露佳n 基本不改變術(shù)者操作習(xí)慣基本不改變術(shù)者操作習(xí)慣n 便于向下延長切口便于向下延長切口n 可同期完成升主動(dòng)脈置換可同期完成升主動(dòng)脈置換/ /成形術(shù)成形術(shù).9n 更美觀更美觀n 不影響胸骨穩(wěn)定性不影響胸骨穩(wěn)定性n 出血更少出血更少n 但對(duì)主動(dòng)脈位置靠左的患者完成有困難但對(duì)主動(dòng)脈

5、位置靠左的患者完成有困難.討論二討論二 動(dòng)脈插管的位置和管道選擇動(dòng)脈插管的位置和管道選擇切口動(dòng)脈插管靜脈插管主瓣置換右胸骨旁2或3肋間升主動(dòng)脈股動(dòng)脈腋動(dòng)脈右房股靜脈二尖瓣手術(shù)右胸骨旁第4肋間股動(dòng)脈升主動(dòng)脈腋動(dòng)脈股靜脈頸內(nèi)靜脈上腔靜脈三尖瓣房間隔心房粘液瘤右鎖骨中線第4肋間股動(dòng)脈升主動(dòng)脈腋動(dòng)脈股靜脈頸內(nèi)靜脈上腔靜脈.動(dòng)脈插管要求動(dòng)脈插管要求 .動(dòng)脈管道管理體會(huì)動(dòng)脈管道管理體會(huì)n外科手術(shù)和病人疾病特點(diǎn)決定動(dòng)脈插管部位，血管的外科手術(shù)和病人疾病特點(diǎn)決定動(dòng)脈插管部位，血管的大小和目標(biāo)流量決定插管大??；大小和目標(biāo)流量決定插管大?。籲股動(dòng)脈彈性良好，能容納等粗的動(dòng)脈插管；股動(dòng)脈彈性良好，能容納等粗的動(dòng)脈插

6、管；n 插管后謹(jǐn)防上肢或下肢缺血導(dǎo)致血栓、血乳酸升高或插管后謹(jǐn)防上肢或下肢缺血導(dǎo)致血栓、血乳酸升高或橫紋肌溶解等嚴(yán)重并發(fā)癥；橫紋肌溶解等嚴(yán)重并發(fā)癥；n股動(dòng)脈股動(dòng)脈+腋動(dòng)脈插管是彌補(bǔ)單管插管的重要手段；腋動(dòng)脈插管是彌補(bǔ)單管插管的重要手段；n固定動(dòng)脈管道時(shí)，線結(jié)太緊可導(dǎo)致管道內(nèi)徑變??；固定動(dòng)脈管道時(shí)，線結(jié)太緊可導(dǎo)致管道內(nèi)徑變??；n查找轉(zhuǎn)機(jī)過程中泵壓突然升高的原因。查找轉(zhuǎn)機(jī)過程中泵壓突然升高的原因。.n體重或體表面積體重或體表面積 n動(dòng)脈氧分壓動(dòng)脈氧分壓 n靜脈氧飽和度靜脈氧飽和度 n血紅蛋白含量血紅蛋白含量n血?dú)馊樗嶂笛獨(dú)馊樗嶂?注意局部灌注不足注意局部灌注不足)n溫度溫度討論三討論三 合適動(dòng)脈流

7、量的依據(jù)合適動(dòng)脈流量的依據(jù). 靜脈插管要求靜脈插管要求 .討論四討論四 保障靜脈充分引流的措施保障靜脈充分引流的措施.靜脈管道管理體會(huì)靜脈管道管理體會(huì)n外科手術(shù)和病人疾病特點(diǎn)決定靜脈插外科手術(shù)和病人疾病特點(diǎn)決定靜脈插管部位，血管的直徑?jīng)Q定插管大?。还懿课?，血管的直徑?jīng)Q定插管大小；n近心端靜脈插管；近心端靜脈插管；n輔助靜脈引流技術(shù)；輔助靜脈引流技術(shù)；n一些學(xué)者推薦使用雙極股靜脈插管；一些學(xué)者推薦使用雙極股靜脈插管；n頸內(nèi)靜脈插管增加引流量；頸內(nèi)靜脈插管增加引流量；n臨時(shí)決定的上腔靜脈插管可彌補(bǔ)頸內(nèi)臨時(shí)決定的上腔靜脈插管可彌補(bǔ)頸內(nèi)插管的不足；插管的不足；n魚精蛋白中和前拔股靜脈，中和后盡魚精蛋白

8、中和前拔股靜脈，中和后盡早拔股動(dòng)脈；早拔股動(dòng)脈；n關(guān)注微創(chuàng)插管帶來的經(jīng)濟(jì)問題。關(guān)注微創(chuàng)插管帶來的經(jīng)濟(jì)問題。.負(fù)壓輔助靜脈引流負(fù)壓輔助靜脈引流n使用較低的真空負(fù)壓（使用較低的真空負(fù)壓（-10-60 mmHg），），注意血液保護(hù)；注意血液保護(hù)；nVAVD不能解決插管位置偏差、管道型號(hào)不不能解決插管位置偏差、管道型號(hào)不匹配、血容量不足引起的引流不暢；匹配、血容量不足引起的引流不暢；n靜脈抖動(dòng)提示引流不暢；靜脈抖動(dòng)提示引流不暢； n避免過度負(fù)壓和正壓；避免過度負(fù)壓和正壓；n主泵使用離心泵，應(yīng)先開泵，再開主泵使用離心泵，應(yīng)先開泵，再開VAVD，在膜肺和儲(chǔ)血罐之間放置單向閥；在膜肺和儲(chǔ)血罐之間放置單向閥；

9、 n靜脈引流負(fù)壓靜脈引流負(fù)壓=引流落差真空負(fù)壓；引流落差真空負(fù)壓；n靜脈管道瞬間阻斷回血可解決管道貼壁問題。靜脈管道瞬間阻斷回血可解決管道貼壁問題。.nTEETEE指導(dǎo)灌注針的位置、深度，指導(dǎo)灌注針的位置、深度，判斷阻斷是否完全；判斷阻斷是否完全；n灌注針細(xì)長，要求灌注壓力灌注針細(xì)長，要求灌注壓力 200-300 mmHg 200-300 mmHg 、流量、流量 250-350 250-350 ml/minml/min，注意灌注液溫度、心臟，注意灌注液溫度、心臟局部降溫；局部降溫； n間隔間隔20-3020-30分鐘灌注，預(yù)計(jì)時(shí)間分鐘灌注，預(yù)計(jì)時(shí)間長可采用長可采用HTKHTK液液30ml/kg

10、30ml/kg灌注。灌注。討論五討論五 最重要的心肌保護(hù)最重要的心肌保護(hù).討論六討論六 綜合措施保證排氣徹底綜合措施保證排氣徹底n體位體位n心臟回血心臟回血n膨肺膨肺nCO2CO2術(shù)野灌注術(shù)野灌注nTEETEE監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)n開放后左心吸引開放后左心吸引n開放升主動(dòng)脈前，通過灌注開放升主動(dòng)脈前，通過灌注 針逆行吸引以利排氣針逆行吸引以利排氣 n開放升主動(dòng)脈及灌注針荷包開放升主動(dòng)脈及灌注針荷包 線打結(jié)時(shí)，減流量線打結(jié)時(shí)，減流量.討論七討論七 做好體外循環(huán)自身的微創(chuàng)化做好體外循環(huán)自身的微創(chuàng)化n涂層膜肺涂層膜肺 n減少預(yù)充量：自體血逆行預(yù)減少預(yù)充量：自體血逆行預(yù)充充 n微小化體外循環(huán)管路：縮小微小化體外循

11、環(huán)管路：縮小管道口徑、長度管道口徑、長度 孟凡, 楊明. 微型體外循環(huán)應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)J. 中國醫(yī)療器械雜志, 2013(3):203-206. 張建卿, 王會(huì)娜, 魏金聚(綜述),等. 孔式入路體外循環(huán)的概念及辨析(二) Portaccess的不同插管方式及在微創(chuàng)心血管外科手術(shù)中的應(yīng)用J. 中國心血管病研究, 2013, 11(3):165-167.討論八討論八 樹立正確的微創(chuàng)理念樹立正確的微創(chuàng)理念目標(biāo)目標(biāo)最大限度減少對(duì)血液的破壞最大限度減少對(duì)血液的破壞最大限度增加靜脈引流最大限度增加靜脈引流最大限度降低泵壓最大限度降低泵壓最大限度減少視野管道最大限度減少視野管道前提前提不犧牲良好引流不犧牲良好引流不降低操作質(zhì)量不降低操作質(zhì)量不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn).討論九討論九 選擇合適的病人選擇合適的病人.n真視野暴露不佳可用腔鏡輔助；真視野暴露不佳可用腔鏡輔助；n體表常規(guī)貼除顫電極；體表常規(guī)貼除顫電極；n術(shù)中微創(chuàng)小切口緊急改正中切口；術(shù)中微創(chuàng)小切口緊急改正中切口；n頸靜脈引流不佳時(shí)，非計(jì)劃真視野上腔靜脈插管；頸靜脈引流不佳時(shí)，非計(jì)劃真視野上腔靜脈插管；n緊急處理突然升高的泵壓；緊急處理突然升高的泵壓；n后并行期間與麻醉配合，解決單肺通氣造成的影響；后并行期間與麻醉配合，解決單肺通氣造成的影響；n左心吸引血量異常，可能與阻斷不完全有關(guān)。左心吸引血量異常，可能