2016年醫(yī)療質(zhì)量管理控制專員管理辦法

1、×××市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理控制員管理辦法第一章 總則第一條 為加強(qiáng)我院質(zhì)量控制管理，建立符合我院發(fā)展現(xiàn)況的質(zhì)量控制體系，充分發(fā)揮院科兩級(jí)質(zhì)控作用，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，特制訂本辦法。第二條 通過(guò)對(duì)質(zhì)量控制員隊(duì)伍的建立與管理，出臺(tái)配套政策，規(guī)范管理制度，探索持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的長(zhǎng)效管理機(jī)制。第三條 本辦法適用于×××市人民醫(yī)院所有質(zhì)量管理控制員（以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)控員”）第二章 質(zhì)控員定義、任職要求及分類第四條 質(zhì)控員全稱為“質(zhì)量控制專員（QC）”，其職責(zé)是如實(shí)全面反饋質(zhì)量信息，探究質(zhì)量問(wèn)題原因，做出改進(jìn)方案，監(jiān)督執(zhí)行效果。第五條 依據(jù)我院質(zhì)量

2、辦規(guī)劃，為保證質(zhì)控體系的規(guī)范，切實(shí)達(dá)到質(zhì)量控制效果，我院質(zhì)控員任職要求為：（一）高年資執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上人員；（二）原則上以年為單位進(jìn)行輪派；第六條 質(zhì)控員分兩類：1、由科室（醫(yī)療組）為單位上報(bào)的2-4名科室質(zhì)量控制員（以下簡(jiǎn)稱“科級(jí)質(zhì)控員”）。2、經(jīng)質(zhì)控辦培訓(xùn)考核后遴選出的15-20名院級(jí)質(zhì)量質(zhì)控員（以下簡(jiǎn)稱“院級(jí)質(zhì)控員）。第七條 科級(jí)質(zhì)控員與本科室的科主任（組長(zhǎng)）共同組成“科室質(zhì)控小組”，全面負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理，尤其是醫(yī)療質(zhì)量的安全與管理。第三章 質(zhì)控員工作職責(zé)第八條 科級(jí)質(zhì)控員為本科室質(zhì)控工作的主要責(zé)任人，主要協(xié)助科主任（組長(zhǎng)）做好科室質(zhì)量控制工作，具體職責(zé)有以下八方面內(nèi)容：（一）制定計(jì)劃

3、1、年度計(jì)劃：在科主任（組長(zhǎng)）指導(dǎo)下，每年初制訂科室本年度醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。2、月度計(jì)劃：參照質(zhì)控辦每月發(fā)放的質(zhì)量控制信息簡(jiǎn)報(bào)中扣分項(xiàng)和醫(yī)療核心制度，結(jié)合科室查房或日常工作情況，每月選1個(gè)科室醫(yī)療質(zhì)量控制主題，針對(duì)此主題召開(kāi)“醫(yī)療質(zhì)量與安全會(huì)”。（二）自查整改，督促實(shí)施組織“科室質(zhì)量與安全管理小組”每月進(jìn)行自查，自查內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格按照科室自查考核標(biāo)準(zhǔn)和每月“月度質(zhì)控計(jì)劃主題”進(jìn)行，根據(jù)自查期間發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)召開(kāi)質(zhì)控小組會(huì)議，商討整改措施。（三）匯總數(shù)據(jù)，上報(bào)總結(jié)1、年初將科室年度醫(yī)療質(zhì)控計(jì)劃上報(bào)質(zhì)控辦。2、每月初將上月科室自查考核表和本月“月度質(zhì)控主題”上報(bào)質(zhì)控辦。3

4、、每月底及年底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，并及時(shí)完成科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)。（四）全面負(fù)責(zé)科室病歷質(zhì)控，包括出院病人病歷7天之內(nèi)提交，尤其是病案首頁(yè)的審核。（五）作為科室“不良事件檢測(cè)員”，負(fù)責(zé)科室全方位不良事件監(jiān)測(cè)與上報(bào)，包括藥品不良反應(yīng)、器械不良反應(yīng)、輸血不良反應(yīng)、其他非醫(yī)療因素的一切相關(guān)隱患等。（六）檢查監(jiān)督科室“9大本”，做好各職能部門(mén)抽查前準(zhǔn)備。（七）建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度。（八）負(fù)責(zé)每月質(zhì)控辦對(duì)科室檢查的迎檢工作。第九條 院級(jí)質(zhì)控員為經(jīng)質(zhì)控辦培訓(xùn)考核后由科級(jí)質(zhì)控員范圍內(nèi)遴選出的相對(duì)優(yōu)秀質(zhì)控員，其具體職責(zé)除涵蓋第八條“科級(jí)質(zhì)控員職責(zé)”外，還包括：（一）及時(shí)收集科級(jí)質(zhì)控員反映的問(wèn)題，

5、協(xié)助質(zhì)控辦解決并進(jìn)行后續(xù)情況追蹤。（二）與質(zhì)控辦人員一同參與科室醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查，記錄問(wèn)題并及時(shí)反饋，協(xié)助提出整改方案并落實(shí)。（三）追蹤不良反應(yīng)的后續(xù)措施落實(shí)情況，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。（四）推薦科室質(zhì)控活動(dòng)中的工作亮點(diǎn)。（五）參與質(zhì)控辦組織的其他活動(dòng)。第四章 質(zhì)控員考核標(biāo)準(zhǔn)與獎(jiǎng)罰措施第十條 對(duì)質(zhì)控員的考核分為月度考核和年度考核。（一）月度考核1、科級(jí)質(zhì)控員：日常對(duì)科室質(zhì)量安全與管理的督導(dǎo)落實(shí)情況，以科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)為抓手，綜合科室每月質(zhì)控主題上報(bào)、質(zhì)控會(huì)議召開(kāi)、科室自查上報(bào)、后續(xù)改進(jìn)等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，詳見(jiàn)科級(jí)質(zhì)控員月度評(píng)價(jià)表。2、院級(jí)質(zhì)控員：每月參與質(zhì)控辦組織的對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查，記錄問(wèn)

6、題，協(xié)助提出整改方案并落實(shí)等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，詳見(jiàn)院級(jí)質(zhì)控員月度評(píng)價(jià)表。（二）年度考核1、科級(jí)質(zhì)控員：綜合全年科室質(zhì)量安全與管理的督導(dǎo)落實(shí)情況，科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)完成情況和科室自查上報(bào)情況進(jìn)行總評(píng)價(jià)，詳見(jiàn)科級(jí)質(zhì)控員年度評(píng)價(jià)表。2、院級(jí)質(zhì)控員：綜合全年參與全院醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的督導(dǎo)落實(shí)情況，參與質(zhì)控辦的會(huì)議、培訓(xùn)及培訓(xùn)后的得分情況進(jìn)行綜合判定，詳見(jiàn)院級(jí)質(zhì)控員年度評(píng)價(jià)表。（三）月度考核平均分?jǐn)?shù)占年度考核的比例（科室質(zhì)控員占70%，院級(jí)質(zhì)控員占50%）。第十一條 考核結(jié)果及獎(jiǎng)罰措施（一）考核結(jié)果:優(yōu)秀級(jí)、合格級(jí)、不合格級(jí)（二）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：1、科級(jí)質(zhì)控員：100元/月（70%當(dāng)月發(fā)放，30%年底發(fā)放）2、院級(jí)質(zhì)控員：300元/月（60%當(dāng)月發(fā)放，40%年底發(fā)放） 成功推薦質(zhì)控亮點(diǎn)，獎(jiǎng)100元/次（三）獎(jiǎng)罰措施1、優(yōu)秀級(jí)：100%補(bǔ)助，年度優(yōu)秀者發(fā)放“優(yōu)秀科（院）級(jí)質(zhì)控員”榮譽(yù)證書(shū)、自動(dòng)評(píng)為醫(yī)院“先進(jìn)個(gè)人”、科室年終目標(biāo)評(píng)比加3分。2、合格級(jí)：60%補(bǔ)助，年度合格者自動(dòng)獲得下年度科（院）級(jí)質(zhì)控員資格。3、不合格：0補(bǔ)助，年度不合格者取消下年度科（院）級(jí)質(zhì)控員資格、不得參與醫(yī)院“先進(jìn)個(gè)人”評(píng)選、科室年終目標(biāo)評(píng)比扣3分。第五章 附則第十