2011年第三季度病案質(zhì)量管理分析報(bào)告(共4頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上羅源縣醫(yī)院2011年第三季度病案質(zhì)量管理分析報(bào)告附季度病案質(zhì)量管理分析會(huì)紀(jì)要病案質(zhì)量管理委員會(huì)：第三季度質(zhì)控辦組織我院部分專家及臨床醫(yī)療技術(shù)骨干，對(duì)臨床各科室（運(yùn)行及歸檔）病歷進(jìn)行了定期（每月一次）抽檢。檢查內(nèi)容仍然是有關(guān)病歷書寫質(zhì)量及科室病歷質(zhì)控情況。現(xiàn)就檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題，質(zhì)控辦進(jìn)行了匯總并分析討論如下：一、本次檢查發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題為：1. 病歷中對(duì)主訴、病史等的描述不夠全面，邏輯混亂，思路不清；2、有的體格檢查記錄如流水帳，有的無(wú)診斷依據(jù)、無(wú)鑒別診斷；3、病程記錄不詳細(xì)，病情分析內(nèi)容少，不能充分反映診治過(guò)程中疾病的轉(zhuǎn)歸情況。4、個(gè)別科室三級(jí)查房、會(huì)診制度落實(shí)較差

2、，記錄不規(guī)范，三級(jí)醫(yī)師發(fā)言次序顛倒，分析及指導(dǎo)性意見不明確；5.有的科室只對(duì)部分疑難、危重病例、死亡病歷開展了討論，有的即使組織討論，也是敷衍了事，討論不夠充分；6. 病情記錄不及時(shí)，影響病歷及時(shí)完成，各科室病歷歸檔逾期現(xiàn)象普遍。二、存在問(wèn)題分析：從檢查中發(fā)現(xiàn)各臨床科室存在的問(wèn)題基本上相似。原因主要有幾點(diǎn):1.部分醫(yī)生與福建省病歷書寫規(guī)范上的要求，有較大的差距。 2.科室病案質(zhì)控工作有待加強(qiáng)，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題改進(jìn)力度不夠。3.部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療核心制度掌握不牢固，致三級(jí)檢診出現(xiàn)偏差；4.科主任及上級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書寫規(guī)范督導(dǎo)不足，管床醫(yī)師責(zé)任心不夠強(qiáng)。三、改進(jìn)措施 1、各科主任及病案質(zhì)控人

3、員，要加強(qiáng)病案現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)糾正，管床醫(yī)生亦要加強(qiáng)自我管理。2、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真履行好自己的崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，在醫(yī)療工作中要不斷強(qiáng)化安全管理的意識(shí)。3、對(duì)病歷書寫規(guī)范中的各項(xiàng)要求都要嚴(yán)格執(zhí)行，爭(zhēng)取病歷及時(shí)歸檔、努力提高病歷書寫質(zhì)量。4、科主任要抓好質(zhì)控工作，特別是對(duì)疑難、危重病例、死亡病歷的討論應(yīng)高度重視，以確保醫(yī)療安全。質(zhì)控辦（醫(yī)療組）：郭曼奇2011.9.23.附件： 三季度病案質(zhì)量管理分析會(huì)紀(jì)要羅源縣醫(yī)院2011年第三季度病案質(zhì)量管理分析會(huì)紀(jì)要2011年9月28日下午，病案管理委員會(huì)在院行政辦公五樓會(huì)議室，召開今年第三季度病案管理及醫(yī)療安全分析會(huì)。張文標(biāo)院

4、長(zhǎng)參會(huì)，會(huì)議由分管副院長(zhǎng)、病案管理委員會(huì)主任李勁松主持。質(zhì)控辦首先通報(bào)了第三季度病案質(zhì)控管理工作情況，把日常督查中發(fā)現(xiàn)的一些問(wèn)題做了歸納分析與點(diǎn)評(píng)。隨后，李副院長(zhǎng)對(duì)今后的病案管理工作做了指導(dǎo)，他表示質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科會(huì)把督查結(jié)果、存在的問(wèn)題及時(shí)以書面形式反饋給科室，提出改進(jìn)建議?？剖以谝?guī)定的時(shí)限內(nèi)將改進(jìn)情況以書面形式呈報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)科定期對(duì)整改情況進(jìn)行追蹤、考評(píng)與獎(jiǎng)懲，所有督查結(jié)果均記入科室醫(yī)療質(zhì)量分值并與績(jī)效考核掛鉤，對(duì)每季度科室病歷質(zhì)量考評(píng)成績(jī)的優(yōu)異或不達(dá)標(biāo)進(jìn)行單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)或處罰。 最后，張文標(biāo)院長(zhǎng)做了總結(jié)發(fā)言，病歷是診療活動(dòng)的客觀記錄，病歷質(zhì)量是診療水平的客觀體現(xiàn)，“病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案”提出的所有相關(guān)規(guī)定的目標(biāo)，都是為了切實(shí)提高病歷的質(zhì)量，希望在病案管理委員會(huì)及諸位委員的指導(dǎo)下，質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室等相關(guān)科室要相互