介入診療技術管理辦法

1、介入診療技術管理辦法為規(guī)范介入診療技術臨床應用，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療 安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療技術臨床應用管理辦法（衛(wèi)醫(yī) 政發(fā)200918號），結合我院實際，制定本辦法。一、本制度所稱介入診療技術是應用現(xiàn)代高科技手段 進行的一種微創(chuàng)性治療，即在醫(yī)學影像設備的引導下，將 特制的導管、導絲等精密器械引入人體，對體內病灶進行 診斷和局部治療。二、本制度所指介入診療技術為省級以上衛(wèi)生行政主 管部門批準我院開展的介入診療技術。三、從事介入診療技術人員基本要求（一）介入診療醫(yī)師資質要求1、取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為內科專業(yè)、外 科專業(yè)及影像診斷與放射治療專業(yè)醫(yī)師。2、有心血管內科5年，綜合介入3年、神經(jīng)內外科

2、等 其他相關專業(yè)臨床診療工作經(jīng)驗3年，具有高年資住院醫(yī)師（工作滿3年或研究生畢業(yè)滿 2年）或主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）專業(yè)技術任職資格。3、擬從事介入診療技術的醫(yī)師需經(jīng)過上級衛(wèi)生行政部 門認定的介入診療技術培訓基地的系統(tǒng)培訓并考核合格。（二）其他相關衛(wèi)生專業(yè)技術人員經(jīng)過介入診療技術相關專業(yè)系統(tǒng)培訓并考核合格。四、介入診療技術授權管理醫(yī)院對從事介入診療技術操作的工作人員實行授權制, 未取得醫(yī)院授權的人員不得從事介入診療技術相關工作。 醫(yī)師介入診療技術操作權限均不可超由我院的介入診療技 術權限。（一）介入診療技術授權管理組織1、醫(yī)院科學技術委員會為本院醫(yī)師介入診療技術操作 權限授予終審部門。2、醫(yī)

3、務部負責遵照衛(wèi)生部及衛(wèi)生行政主管部門的相關 規(guī)定，進行醫(yī)師介入診療技術操作權限的審核；不定期監(jiān) 督執(zhí)行情況。3、介入診療科室的質量與安全管理小組負責本科醫(yī)師 的業(yè)務能力考核及介入診療技術操作權限的初步認定。（二）醫(yī)師介入診療技術操作權限申報、審核、授予 程序1、醫(yī)師個人提由申請科室組織醫(yī)師根據(jù)個人業(yè)務能力提由申請，申報與個 人衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務、培訓資質及工作能力相 對應的介入診療技術操作權限。2、科室質量與安全管理小組評審意見科室質量與安全管理小組結合申請者基本情況、業(yè)務 能力水平，對申請醫(yī)師進行綜合考核，填寫介入醫(yī)師業(yè) 務能力評價表，科主任確認后，連同科室醫(yī)師介入診 療技術操作權限

4、表報醫(yī)務部。3、醫(yī)院審批醫(yī)務部對醫(yī)師介入診療技術操作權限進行審核，符合 授權條件者報醫(yī)院科學技術委員會審批授權。4、通過醫(yī)院“ OA系統(tǒng)”將醫(yī)師介入診療技術操作權限 全院公示，納入醫(yī)師技術檔案管理。（三）實施動態(tài)管理，適時調整醫(yī)師介入診療技術操 作權限醫(yī)院根據(jù)介入診療技術醫(yī)師聘任專業(yè)技術資格及聘任 年限的變化和專業(yè)技術水平提升狀況，每年組織進行醫(yī)師 介入診療技術操作權限的申報、審核、授予工作。介入科 室每年對科室醫(yī)師業(yè)務能力進行考核，原始考核成績交醫(yī) 務部作為調整醫(yī)師介入診療技術操作權限的重要依據(jù)。對 介入診療技術操作并發(fā)癥發(fā)生率超過規(guī)定標準的醫(yī)師，將 取消或降低其操作權限。對越級、擅自開展未

5、經(jīng)授權或衛(wèi) 生行政部門明確要求立即停止、廢除或者禁止開展的項目 等違規(guī)情況，不授予或取消該介入診療技術操作權限，造 成嚴重后果者取消其介入診療技術操作資格。對因各種原 因被降級處理的醫(yī)師，醫(yī)務部應立即對其介入診療技術操 作權限進行調整，并將調整結果及時通知相關科室。被降 級處理的醫(yī)師，可在降級期滿后重新申報該類診療技術操 作權限，由科室“質量與安全管理小組”、醫(yī)務部、醫(yī)院 科學技術委員會嚴格考核后確定是否恢復介入診療技術操 作權限權限。五、介入診療技術管理我院介入診療技術按照手術及有創(chuàng)操作的相關制度嚴 格管理，具體可參照我院術前討論制度、圍手術期管理制度、手術分級管理制度、手術安全核查制 度、

6、手術風險評估制度等相關制度。（一）嚴格遵守介入診療技術操作規(guī)范和診療指南， 根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受能力等 因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴格掌握 介入診療技術的適應癥與禁忌癥O（二）在實施介入診療技術前，必須經(jīng) 2名（其中至 少1名為副主任醫(yī)師）以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師決定， 術者由具有介入診療技術臨床應用能力的本院醫(yī)師擔任， 術后制定合理的治療與管理方案。（三）實施介入診療技術前，應當向患者和其家屬告 知手術目的、手術風險、使用高值耗材、術后注意事項、 可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。（四）開展介入診療技術的科室必須制定并發(fā)癥等緊 急情況處

7、理的應急預案和流程，主管醫(yī)師應全程參與介入 診療過程，密切觀察患者病情變化，與介入診療技術實施 醫(yī)師充分做好相應的急救準備工作，切實保障患者醫(yī)療安 全。（五）建立健全介入診療后隨訪制度，定期進行隨訪、 記錄。（六）醫(yī)院和科室應定期進行介入診療技術臨床應用 能力評價，包括病例選擇、手術成功率、嚴重并發(fā)癥，死 亡病例，醫(yī)療事故發(fā)生情況，術后病人管理，病人生存質 量，隨訪情況和病歷質量等，必要時實施再授權，保證介 入診療技術質量持續(xù)改進。（七）其他管理要求1、介入手術室負責對介入診療項目進行登記，包括診 療技術名稱、技術類別、操作醫(yī)師等。2、建立介入診療技術器材購入、使用登記制度。必須 使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門審批的、經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一采購的介入 診療技術器材，不得通過器材謀取不正當利益。在介入診 療病人住院病歷中手術記錄部分，留存介入診療器材條形 碼或者其他合格證明文件，保證器材來源可追溯。不得違 規(guī)重復使用一次性介入診療器材。3、影像科制定儀器的管理、使用和日常維護的相關規(guī) 定，設備的定期檢修及保養(yǎng)等參照我院設備科的相關規(guī)定 執(zhí)行。4、介入手術室納入全院感染管理監(jiān)測范圍，按照醫(yī)院 感染管理的相關制度嚴格管理。5、按照我院放射防護安全管理等相關規(guī)定，規(guī)范人員 健康維護、環(huán)境保護、