器質(zhì)性心臟病室性心動過速的導(dǎo)管射頻消融治療

1、器質(zhì)性心臟病室性心動過速的導(dǎo)管射頻消融治療    器質(zhì)性心臟病室性心動過速的導(dǎo)管射頻消融治療    中國心臟起搏與心電生理雜志 2000年第2期第14卷 室性心動過速專欄    作者：刁青楊延宗高連君劉少穩(wěn)楊東輝張樹龍劉金秋王瑩琦林治湖    單位：大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧大連 116011    關(guān)鍵詞：室性心動過速；器質(zhì)性心臟??；導(dǎo)管消融，射頻電流   

2、; 摘要總結(jié)導(dǎo)管射頻消融(RFCA)治療5例器質(zhì)性心臟病室性心動過速(簡稱室速)的體會。電生理檢查與RFCA一次完成。激動或(和)起搏標(biāo)測確定靶點(diǎn)后消融。結(jié)果：1例致心律失常性右室心肌病室速在右室心底部標(biāo)測到較體表心電圖(ECG)之QRS波群提前34 ms的起始碎裂電位，室速可被隱匿拖帶。1例肥厚型心肌病術(shù)中發(fā)作4種形態(tài)室速，分別于右室游離壁，流出道后側(cè)壁、間隔前下及間隔前上標(biāo)測到較體表ECG的QRS波群提前40 ms以上的碎裂電位，分別以此為靶點(diǎn)消融成功。1例陳舊性心肌梗死室速于左室游離壁標(biāo)測到較體表QRS波群提前46 ms的局部碎裂電位，起搏標(biāo)測12導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)與室速時完全

3、一致，以此靶點(diǎn)消融成功。1例擴(kuò)張型心肌病，誘發(fā)束支折返性室速，消融右束支。4例均消融成功，隨訪10個月至7年無復(fù)發(fā)。1例Fallot四聯(lián)征矯正術(shù)后患者有右室流出道室速發(fā)作，術(shù)中未能誘發(fā)室速，在起搏標(biāo)測下消融，1個月后復(fù)發(fā)。5例患者共發(fā)作10種形態(tài)室速，消融成功9種，復(fù)發(fā)1種。平均手術(shù)時間144 min，X線曝光時間65 min。結(jié)論：對器質(zhì)性心臟病反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性單形性室速，RFCA是可行的治療方法。    中圖分類號R541.7+1R454.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼A    文章編號10072659(2000)0200820

4、3    Experience on the Treatment of Pathologic Ventricular Tachycardia by Radiofrequency Catheter Ablation.    DIAO Qing,YANG Yan-zong,GAO Lian-jun,et al.    To summarize the experience on the treatment of pathologic ventricular tachycardia

5、 (VT) by radiofrequency catheter ablation (RFCA).Electrophysiologic study (EPS) and RFCA were performed in one session.The target site was found through activation mapping and/or pace-mapping.Results:In one case of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and one case of hypertrophyic cardiom

6、yopathy,five VTs were ablated at bottom,free wall and outflow tract of right ventricle.In one case of myocardia infarction,VT was ablated at the free wall of left ventricle.In one case of dilated cardiomyopathy,VT could not be induced after right branch bundle had been ablated.No VT recurred in all

7、the above four cases during follow-up from 10 months to 7 years.In one case of tetralogy of Fallot,VT could not be induced in EPS,the target site was found by pace-mapping only at right ventricular outflow.VT recurred one month after ablation.Altogether there were 10 kinds of VT episode,among which

8、nine were successfully ablated,one recurred.Conclusion:RFCA is an effective method for sustained pathologic VT.    Ventricular tachycardiaStructural heart diseaseCatheter ablation,radiofrequency current    特發(fā)性室性心動過速(簡稱室速)的導(dǎo)管射頻消融(RFCA)治療已取得了較滿意的效果，但是器質(zhì)性心臟病引起的室速

9、的RFCA治療尚存在較大困難。本文總結(jié)5例器質(zhì)性心臟病室速的RFCA治療體會。    1資料與方法    擬行RFCA的器質(zhì)性心臟病室速共7例，均反復(fù)發(fā)作，24種抗心律失常藥物(利多卡因、普羅帕酮、慢心律、胺碘酮)無效。其中1例電生理檢查未誘發(fā)室速，1例心室程序刺激S1S2S3S4誘發(fā)心室顫動(電除顫復(fù)律成功)，此2例未行RFCA治療。5例行RFCA治療，其一般資料見附表。    例1超聲心動圖示右室擴(kuò)大，室壁變薄、運(yùn)動減弱；磁共振成像(MRI)提示右心系統(tǒng)擴(kuò)大，壁內(nèi)有較多脂

10、肪組織；平時心電圖(ECG)大部分導(dǎo)聯(lián)，尤其V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群終末可見Epsilon波，V1V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置。例2 MRI顯示室間隔肌部局限性肥厚，向右室流出道凸出。例3 ECG示V1V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈QS形，ST段持續(xù)上抬0.10.3 mV大于6個月，超聲心動圖顯示左室前壁矛盾運(yùn)動向外膨出。例4超聲心動圖示全心系統(tǒng)擴(kuò)大、室壁變薄、運(yùn)動減弱，室速發(fā)作時呈左束支阻滯圖形，HV間期70 ms，心室激動順序?yàn)镠is束右束支右室左束支，符合束支折返性室速。例5 Fallot四聯(lián)征既往已診斷明確，且于3年前行Fallot四聯(lián)征矯正手術(shù)。此5例室速發(fā)作時血液動力學(xué)尚穩(wěn)定。  

11、0; 電生理檢查(EPS)和RFCA一次完成。X線透視下，經(jīng)右股靜脈穿刺放置2根6 F多極電極于His束和右室心尖，右股靜脈或右股動脈穿刺放置7 F消融電極導(dǎo)管于右室或左室行起搏與激動標(biāo)測1及RFCA。    附表5例器質(zhì)性心臟病室速的一般資料            序號    性別    年齡(歲)    

12、基礎(chǔ)心臟病    室速種數(shù)*    ECG估計(jì)室速起源或相關(guān)的部位            1    男    51    致心律失常性右室心肌病    2    右室流出道、右室基底部 &#

13、160;          2    女    68    肥厚型心肌病    4    右室流出道、右室游離壁            3   

14、60;男    68    冠心病、陳舊性心肌梗死、室壁瘤    2    左室游離壁、另一種定位困難            4    男    45    擴(kuò)張型心肌病  

15、60; 1    (右)束支折返室速            5    男    14    Fallot四聯(lián)征矯正術(shù)后    1    右室流出道       

16、     注：除病例2有兩種室速是在EPS時誘發(fā)，其他均為臨床發(fā)作室速    2結(jié)果    例1行EPS時右室心尖部S1S2S3S4刺激誘發(fā)室速，形態(tài)與右室基底部室速形態(tài)相同，RR間期340 ms。消融電極導(dǎo)管行激動標(biāo)測，在三尖瓣環(huán)下心底部記錄到起始碎裂的局部心室電位，較體表ECG的QRS波群提前34 ms，在此部位以略短于心動過速周期的刺激起搏(S1S1 300 ms)，室速被隱匿拖帶。在該部位以20 W功率試放電2 s后室速終止，鞏固放電160 s，重復(fù)心室刺激

17、不能誘發(fā)室速，終止手術(shù)。無并發(fā)癥。隨訪4年無心動過速發(fā)生。    例2右室心尖部S1S1、S1S2刺激均易誘發(fā)室速。首先誘發(fā)出的室速形態(tài)與臨床上一種室速相同，頻率200 bpm，體表ECG提示起源于右室游離壁。采用激動標(biāo)測，大頭電極于右室游離壁記錄到心內(nèi)局部的碎裂電位較體表ECG的QRS波群提前40 ms，此處20 W功率放電60 s，室速轉(zhuǎn)成右室流出道室速形態(tài)，與臨床上另一種室速相同，頻率160 bpm，繼續(xù)鞏固放電60 s，室速未終止，調(diào)整消融導(dǎo)管于右室流出道后側(cè)壁標(biāo)測到較體表ECG的QRS波群提前43 ms的高頻低幅電位，10 W放電2 s，室速轉(zhuǎn)

18、成第三種形態(tài)(臨床上未見到，提示起源為右室流出道)，頻率150 bpm，鞏固放電45 s，室速仍未終止，消融導(dǎo)管又于右室流出道前下近間隔標(biāo)測到較體表ECG的QRS波群提前40 ms的碎裂和雙峰電位，以此為靶點(diǎn)20 W多次放電，室速逐漸減慢最后終止，鞏固放電60 s。再次心室S1S1刺激誘發(fā)出第四種形態(tài)的室速，于右室流出道間隔前上標(biāo)測到較體表ECG的QRS波群提前49 ms的碎裂電位，15 W放電4 s室速終止，鞏固放電60 s。重復(fù)心室刺激不能誘發(fā)室速。術(shù)后口服小劑量胺碘酮3個月停藥，隨訪13個月室速無復(fù)發(fā)。    例3行EPS時右室心尖部S1S2刺激誘

19、發(fā)室速，激動標(biāo)測于左室游離壁記錄到局部的收縮期前心室碎裂電位，較體表QRS波群提前46 ms，起搏標(biāo)測與室速時12導(dǎo)聯(lián)ECG完全一致，20 W放電出現(xiàn)與室速形態(tài)相同的室性早搏及短陣室速，并在持續(xù)放電過程中逐漸消失，共鞏固放電180 s。再次右室心尖部S1S2刺激誘發(fā)出心室顫動，電除顫復(fù)律后終止手術(shù)。隨訪10個月室速無復(fù)發(fā)。    例4消融電極導(dǎo)管跨過三尖瓣于室間隔標(biāo)測到右束支電位后，20 W放電2 s終止室速，鞏固放電60 s，室速不能誘發(fā)，術(shù)后心電圖為右束支阻滯圖形。隨訪7年無復(fù)發(fā)。    例5行EPS時室速未能

20、誘發(fā)，采用起搏標(biāo)測方法于右室流出道間隔面標(biāo)測到12導(dǎo)聯(lián)起搏心電圖與室速心電圖完全一致，20 W放電120 s終止手術(shù)，但1個月后同形態(tài)的室速復(fù)發(fā)。    5例患者共發(fā)作10種形態(tài)室速，消融成功9種，復(fù)發(fā)1種。平均手術(shù)時間144 min，X線曝光時間65 min。    3討論    3.1病例的選擇器質(zhì)性心臟病室速RFCA治療的成功率低，并且由于基礎(chǔ)病因的存在，消融后室速的復(fù)發(fā)率也較高，因此手術(shù)病例的選擇應(yīng)慎重。本組患者反復(fù)發(fā)作持續(xù)性室速，多種藥物治療差或無效。其中例2，3分

21、別經(jīng)食管心房調(diào)搏及右室超速抑制，可奪獲心室并終止室速數(shù)分鐘，每種室速發(fā)作時雖有不同形態(tài)但是均為單形性，且血液動力學(xué)尚穩(wěn)定，故選擇RFCA治療。致心律失常性右室心肌病伴室速也有行RFCA成功治療的報(bào)道1。束支折返性室速是器質(zhì)性心臟病室速中一種特殊類型，多見于擴(kuò)張型心肌病，折返機(jī)制明確，射頻消融右束支幾乎100%可以成功，臨床可作為首選治療措施。Fallot四聯(lián)征修補(bǔ)術(shù)后右室室速行RFCA治療成功已有報(bào)道2，3。    器質(zhì)性心臟病因心室肌病變廣泛，可由多個異位興奮灶或折返環(huán)引起多種不同形態(tài)的單形性室速發(fā)作，Breithardt等4認(rèn)為冠心病等器質(zhì)性心臟病患

22、者50%以上有兩種不同形態(tài)的室速。本組例13臨床上均出現(xiàn)2種形態(tài)的室速，例3在手術(shù)過程中則誘發(fā)出4種形態(tài)的單形性室速。例1，3在消融一種室速后，隨訪期間另一種室速也不出現(xiàn)，考慮為雖然按一種室速進(jìn)行標(biāo)測靶點(diǎn)，但在放電時徹底消融了關(guān)鍵病灶或慢傳導(dǎo)區(qū)后2種室速均不能發(fā)作。例3則在逐漸消融過程中對病灶或折返環(huán)進(jìn)行多次“修飾”5后產(chǎn)生多種形態(tài)的室速，亦當(dāng)徹底消融了關(guān)鍵病灶或慢傳導(dǎo)區(qū)后所有形態(tài)的室速也均不能發(fā)作。因此即使每個患者出現(xiàn)多種單形性室速，RFCA治療也是可行的。    3.2靶點(diǎn)標(biāo)測目前對于器質(zhì)性心臟病室速的RFCA治療經(jīng)驗(yàn)主要來自于冠心病心肌梗死后室速，

23、應(yīng)用激動標(biāo)測、隱匿拖帶、舒張中期電位、起搏標(biāo)測等方法確定消融靶點(diǎn)。本組例1采用激動標(biāo)測確定靶點(diǎn)后再用隱匿性拖帶進(jìn)一步證實(shí)，放電消融成功，同時也支持此室速為折返性室速。例2，3均采用激動標(biāo)測確定靶點(diǎn)，再以起搏標(biāo)測進(jìn)一步證實(shí)，室速時靶點(diǎn)部位標(biāo)測到較體表心電圖QRS波群提前40 ms以上的收縮期前局部電位，收縮期前電位多為高頻低幅碎裂，亦有成雙峰樣；起搏標(biāo)測與室速時12導(dǎo)聯(lián)(至少11導(dǎo)聯(lián))ECG完全一致。該3例6種形態(tài)室速均采取激動標(biāo)測與起搏標(biāo)測相結(jié)合且以激動標(biāo)測為主的方法，獲得滿意的結(jié)果。    Fallot四聯(lián)征修補(bǔ)術(shù)后右室室速的發(fā)生與手術(shù)瘢痕有關(guān)，起源部

24、位多數(shù)在右室流出道。本組患者術(shù)后復(fù)發(fā)，考慮為室速不能誘發(fā)而單純采用起搏標(biāo)測有其局限性，另外與消融的能量不夠亦有關(guān)。    束支折返性室速消融右束支即可成功，消融電極導(dǎo)管首先送至His束區(qū)，記錄到最大的His束電位后，繼之將導(dǎo)管向右室方向推進(jìn)23 mm(已跨過三尖瓣到達(dá)室間隔)，直至電極遠(yuǎn)端記錄到右束支電位(RB)，此時RB至少較His束電位晚20 ms出現(xiàn)，右束支電圖上沒有明顯的心房電位。    3.3射頻消融放電能量選擇1020 W。放電5 s室速終止或放電過程中出現(xiàn)與室速形態(tài)相同的室性早搏及短陣室速，并在持續(xù)放

25、電過程中逐漸消失為有效放電。有效放電時間約60120 ms，為了達(dá)到徹底消融關(guān)鍵病灶或慢傳導(dǎo)區(qū)，在鞏固放電時應(yīng)在靶點(diǎn)附近輕微調(diào)整電極以擴(kuò)大被消融心肌面積，可增加成功率減少復(fù)發(fā)。束支折返性室速消融時標(biāo)測到RB后，可在竇性心律或室速時1020 W放電，放電過程中室速終止或竇性心律時出現(xiàn)右束支阻滯，但無房室阻滯，鞏固放電60 s。當(dāng)然室速的消融使用溫控導(dǎo)管可能更好。    ARVC病變心肌薄弱，導(dǎo)管操作要輕柔，放電能量不宜太高，以防心肌穿孔。另外器質(zhì)性心臟病室速可能易誘發(fā)心室顫動，術(shù)前應(yīng)備好除顫器，以便隨時除顫。    

26、總之，對反復(fù)性持續(xù)性發(fā)作的單形性器質(zhì)性心臟病室速，多種藥物治療無效，RFCA作為一種治療方法，有一定的成功率。長期療效和對預(yù)后的影響還有待進(jìn)一步觀察。當(dāng)然器質(zhì)性心臟病伴室速患者采用射頻消融外，術(shù)后應(yīng)同樣加強(qiáng)抗心律失常藥物治療，或酌情植入ICD，以防復(fù)發(fā)或新的惡性室性心律失常發(fā)生。    作者簡介：刁青(1966)，男(漢族)，內(nèi)蒙古赤峰市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)樾呐K電生理。    參考文獻(xiàn)    1，刁青，楊延宗，林治湖，等特發(fā)性室性心動過速射頻消融治療的臨床研究J中國心臟起搏與心電生理雜志，1999，13(2)：86    2，Shoda M,Kasamu