基于醫(yī)療信息化的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)現(xiàn)狀與建議

1、 中國醫(yī)院 .2014年2月第18卷第2期 ·1·基于醫(yī)療信息化的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)現(xiàn)狀與建議 梁銘會(huì) 中國醫(yī)院協(xié)會(huì)信息管理專業(yè)委員會(huì),衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所, 100191 北京市海 淀區(qū)學(xué)院路38號(hào)1 醫(yī)療信息化對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的 影響提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全是 醫(yī)療衛(wèi)生的永恒追求,是醫(yī)院管理的 核心內(nèi)容,醫(yī)院應(yīng)為人民群眾提供優(yōu) 質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療 服務(wù),不斷滿足人民群眾日益增長的 醫(yī)療衛(wèi)生需求。在信息化領(lǐng)域中,從 電子病歷的功能到診斷代碼的編碼再 到醫(yī)生工作站系統(tǒng)(CPOE,無不落 腳于醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。電子病歷 產(chǎn)品的主要賣點(diǎn)也在于其能夠提高醫(yī) 療質(zhì)量和患者安全

2、,隨著醫(yī)療衛(wèi)生行 業(yè)的信息化程度越來越高,對(duì)信息系 統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量測(cè)量的關(guān)注也越來越多。醫(yī) 院 信 息 化 建 設(shè) 對(duì) 提 高 工 作 效 率,做好質(zhì)量監(jiān)管發(fā)揮了很好的作用。 醫(yī)院信息系統(tǒng)還可以引入醫(yī)療技術(shù)路 線,使醫(yī)療質(zhì)量管理通過醫(yī)院信息系統(tǒng) 深入到醫(yī)療過程的各個(gè)環(huán)節(jié),及時(shí)發(fā)現(xiàn) 醫(yī)療護(hù)理過程中各環(huán)節(jié)的問題,及時(shí)采 取相應(yīng)的管理措施,將事后管理變成事 前管理。電子病歷的實(shí)施使醫(yī)療質(zhì)量管理由終末式管理向環(huán)節(jié)網(wǎng)絡(luò)化質(zhì)控轉(zhuǎn) 變,達(dá)到環(huán)節(jié)控制的目標(biāo)成為可能。醫(yī) 院質(zhì)量控制人員通過網(wǎng)絡(luò)對(duì)全院各科室 的病人從入院直至出院的診治情況進(jìn)行 全程實(shí)時(shí)質(zhì)量檢查控制。質(zhì)控專家可隨 時(shí)在電腦前檢查全院每個(gè)病人的用藥、 處

3、置情況和醫(yī)生記錄,隨時(shí)調(diào)閱每個(gè)病 人的各類檢驗(yàn)數(shù)據(jù)和影像資料,并通過 網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)生及時(shí)溝通,從而實(shí)現(xiàn)真正的 實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)院決策部門通過系統(tǒng) 即時(shí)采集醫(yī)療過程中各種原始數(shù)據(jù),改 變了管理滯后于醫(yī)療過程這一傳統(tǒng)醫(yī)療 管理模式的弊端。醫(yī)院質(zhì)量控制處通過 信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療行為是否到位, 電子病歷、醫(yī)生用藥、處方是否合理規(guī) 范,新入院病人病歷書寫、手術(shù)小結(jié)是 否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成等,信息系統(tǒng)的監(jiān) 控力不可替代。2 美國IT支持的質(zhì)量測(cè)量項(xiàng) 目簡(jiǎn)介美國作為醫(yī)療信息化程度較高的 國家,在依靠IT助推醫(yī)療質(zhì)量方面,已經(jīng)走過了單純的理論探討和政策研 究階段,超過150個(gè)項(xiàng)目都在努力促進(jìn) 信息化技術(shù)在質(zhì)量測(cè)量

4、中的應(yīng)用,美 國的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國質(zhì)量測(cè)量的發(fā)展 具有重要的借鑒意義。2.1 聯(lián)邦級(jí)項(xiàng)目美 國 的 聯(lián) 邦 級(jí) 醫(yī) 療 信 息 化 推 動(dòng) 機(jī)構(gòu)主要有美國醫(yī)療信息化協(xié)調(diào)官辦 公室(ONC、衛(wèi)生部(HHS下屬 的美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心 (CMS、美國醫(yī)療研究與質(zhì)量管理 局(AHRQ、美國衛(wèi)生資源和服務(wù) 管理局(HRSA,針對(duì)特定人群的美 國退伍軍人事務(wù)部(VA、印第安人 健康服務(wù)署(IHS,甚至還有國立衛(wèi) 生研究院(NIH、疾控中心(CDC 都在開展促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)電子化測(cè) 量方面的項(xiàng)目。其中ONC統(tǒng)籌整個(gè)美 國醫(yī)療信息化的發(fā)展,AHRQ作為HHS 下屬的研究機(jī)構(gòu),主要負(fù)責(zé)通過資助 研究的

5、形式,引導(dǎo)相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)展。而 CMS則直接對(duì)有合作的醫(yī)療服務(wù)提供 者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)刺激,發(fā)揮資金的杠桿作 用。通過ONC的整體規(guī)劃協(xié)調(diào)、AHRQ 的科研支撐、CMS的直接經(jīng)濟(jì)刺激, 特別策劃SPECIAL PLANNING·2· Chinese Hospitals,Feb.2014,Vol.18,No.2形成合力實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信息化項(xiàng)目 的全面推動(dòng)。2.1.1 AHRQ。AHRQ的醫(yī)療信息技術(shù)項(xiàng) 目是推動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域信息技術(shù)應(yīng)用的國 家戰(zhàn)略。該項(xiàng)目包含急診安全和質(zhì)量 項(xiàng)目、通過醫(yī)療信息系統(tǒng)促進(jìn)質(zhì)量測(cè) 量項(xiàng)目、通過醫(yī)療信息系統(tǒng)改進(jìn)質(zhì)量 項(xiàng)目等很多政府支持研究。自2004年 至2009年支

6、持了118個(gè)項(xiàng)目,這些項(xiàng)目 在計(jì)劃、應(yīng)用和研究醫(yī)療信息技術(shù)在 很多醫(yī)療領(lǐng)域中的應(yīng)用。2.1.2 CMS。包括:(1醫(yī)師質(zhì)量報(bào)告 系統(tǒng)(PQRS;(2PQRS項(xiàng)目和電 子病歷刺激項(xiàng)目的融合;(3醫(yī)院住 院質(zhì)量上報(bào)項(xiàng)目,為醫(yī)院提供經(jīng)濟(jì)刺 激,促進(jìn)其上報(bào)質(zhì)量數(shù)據(jù),為CMS提供 數(shù)據(jù)幫助消費(fèi)者作出更明智的就診選 擇;(4電子病歷激勵(lì)性上報(bào)項(xiàng)目試 點(diǎn)2013;(5測(cè)量管理系統(tǒng)。2.2 區(qū)域項(xiàng)目除 聯(lián) 邦 級(jí) 項(xiàng) 目 外 , 州 一 級(jí) 層 面 也 有 許 多 項(xiàng) 目 在 推 動(dòng) 信 息 化 在 質(zhì) 量測(cè)量中的應(yīng)用。如California Pay for Performance項(xiàng)目,由Integrated

7、 Healthcare Association發(fā)起,該組織是 8個(gè)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃組織的代表,覆蓋了 上千萬投保人。該項(xiàng)目設(shè)立了常用質(zhì) 量指標(biāo)集,不同醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃提交標(biāo) 準(zhǔn)化的質(zhì)量報(bào)告,病人可以很方便的 在加州病人倡議辦公室查到醫(yī)療服務(wù) 提供者的質(zhì)量信息。其他開展信息化 質(zhì)量測(cè)量項(xiàng)目的地區(qū)還有科羅拉多、 夏威夷、印第安納、愛荷華等州。2.3 非政府組織項(xiàng)目非 政 府 組 織 主 要 包 括 醫(yī) 療 質(zhì) 量 組 織 , 如 專 門 的 質(zhì) 量 指 標(biāo) 開 發(fā) 組 織 N Q F 、 醫(yī) 療 質(zhì) 量 評(píng) 價(jià) 組 織 J o i n t C o m m i s s i o n , 醫(yī) 療 信 息 化 標(biāo)

8、 準(zhǔn) 組 織 H L 7, 醫(yī) 療 信 息 化 組 織 H I M S S , 醫(yī) 師 行 業(yè) 組 織 如 A M A 、 A H A 。 另 外 還 包括高校、醫(yī)療服務(wù)提供者如Kaiser Permanent、供應(yīng)商等。3 我國目前的現(xiàn)狀3.1 病案質(zhì)量控制不等于醫(yī)療質(zhì) 量控制病案質(zhì)量控制的目標(biāo)就是確保病案的書寫內(nèi)容質(zhì)量及格式能夠滿足醫(yī) 療、研究、教學(xué)、醫(yī)療付費(fèi)、醫(yī)院管 理及法律法規(guī)等各方面符合所提出的 質(zhì)量要求,是對(duì)其適用性、可靠性、 安全性、邏輯性、合法性等內(nèi)容的監(jiān) 控。傳統(tǒng)的病案質(zhì)量控制主要由病案 科 承 擔(dān) , 涉 及 病 案 的 完 整 性 和 及 時(shí) 性。由于病案內(nèi)容質(zhì)量下降、醫(yī)

9、患雙 方對(duì)醫(yī)療安全的重視、法律的健全、 病案的利用更加廣泛,因而對(duì)病案質(zhì) 量也就更為重視,在過去的20年間, 許多醫(yī)院選派了一些臨床醫(yī)師對(duì)病案 的 書 寫 質(zhì) 量 進(jìn) 行 審 查 , 加 強(qiáng) 質(zhì) 量 管 理,建立了病案的終末質(zhì)量監(jiān)控。由 于病案內(nèi)容具有能夠反映醫(yī)療質(zhì)量的 特征,所以對(duì)病案質(zhì)量監(jiān)控也是對(duì)醫(yī) 療質(zhì)量監(jiān)控的重要方法之一。但醫(yī)療 質(zhì)量的監(jiān)控并不等于病案質(zhì)量監(jiān)控, 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控需要通過多種途徑、多 種方案。3.2 基于住院患者病案首頁的醫(yī) 療質(zhì)量評(píng)價(jià)是不夠的在病案首頁中,管理性數(shù)據(jù)占了 很大一部分,臨床數(shù)據(jù)尤其是診療流 程相關(guān)數(shù)據(jù)卻相對(duì)有限,因此有很多 國際上普遍承認(rèn)的敏感度比較高的指

10、標(biāo)都無法從病案首頁中采集到計(jì)算所 使用的數(shù)據(jù)。當(dāng)然這種數(shù)據(jù)源的缺陷 并不是病案首頁本身的問題,當(dāng)初設(shè) 計(jì)病案首頁的目的并不是進(jìn)行醫(yī)療質(zhì) 量評(píng)價(jià),只是在需要醫(yī)療質(zhì)量定量評(píng) 價(jià)的今天,我們無法找到標(biāo)準(zhǔn)化程度 更高、更適宜大范圍數(shù)據(jù)收集的情況 下,才采取的一種過渡性、階段性的 做法。我們也不能僅僅依賴通過增加 病案首頁內(nèi)容來完善醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的 數(shù)據(jù)源,就算增加的內(nèi)容可以完全覆 蓋醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的全部要求,而數(shù)據(jù) 的真實(shí)性、時(shí)效性都無法在病案首頁 這一層面上得以完美的實(shí)現(xiàn)。3.3 醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)該成為醫(yī)療 質(zhì)量評(píng)價(jià)的大數(shù)據(jù)寶藏依賴管理數(shù)據(jù)(如財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)等 還 是 依 賴 臨 床 數(shù) 據(jù) 所 進(jìn) 行 的 質(zhì)

11、 量 評(píng) 價(jià),所產(chǎn)生的結(jié)果和效果是不同的, 在 某 種 程 度 上 也 會(huì) 帶 有 一 定 的 引 導(dǎo) 性。美國的一項(xiàng)研究表明,根據(jù)醫(yī)保 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的糖尿病患者數(shù)要比真實(shí)情況下的患者數(shù)少很多,因?yàn)獒t(yī)保要求 每個(gè)患者必須連續(xù)兩次得到門診醫(yī)生 “糖尿病”的診斷,才被視為患有糖 尿病。而很多患者沒有連續(xù)兩次的診 斷,只有一次,那么在統(tǒng)計(jì)患者數(shù)的 時(shí)候,這部分患者就被漏掉了。為了更好的比較住院患者病案首 頁數(shù)據(jù)和EMR系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)在醫(yī)療質(zhì) 量評(píng)價(jià)方面所產(chǎn)生的差異,則需要進(jìn) 一步研究如何從EMR系統(tǒng)中進(jìn)行數(shù)據(jù) 采集和指標(biāo)電子化翻譯,得出具體結(jié) 果后才能繼續(xù)比較,但是目前為止, 此類文章在國際上也非常少見。

12、美國 的一項(xiàng)研究表明,利用EMR系統(tǒng)中的 數(shù)據(jù)比利用管理性數(shù)據(jù)的指標(biāo)結(jié)果更 為敏感:96%比62%。4 基于醫(yī)療信息化的醫(yī)療質(zhì) 量評(píng)價(jià)的實(shí)現(xiàn)路徑如何能夠科學(xué)、權(quán)威、公正、透 明、方便、可行的評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量是值 得思考的問題。發(fā)展衛(wèi)生行業(yè)信息化 (HIT(如EMR、EHR的目的在于為 病人提供更及時(shí)、高效、高質(zhì)量的服 務(wù),減少醫(yī)療錯(cuò)誤,提高醫(yī)療質(zhì)量、 醫(yī)院的工作效率、醫(yī)生的工作效率, 通過臨床信息的互聯(lián)互通、互操作實(shí) 現(xiàn)。實(shí)際上,更為直接的目的是有可 能對(duì)復(fù)雜、自由的醫(yī)生行為,包括診 療 活 動(dòng) 、 質(zhì) 量 、 效 率 和 收 費(fèi) 實(shí) 現(xiàn) 監(jiān) 管。我們有近200個(gè)疾病的臨床路徑?jīng)] 有達(dá)到可交換共享

13、的電子病案標(biāo)準(zhǔn), 沒有格式化的表達(dá)臨床路徑規(guī)范的標(biāo) 準(zhǔn)。眾多HIS開發(fā)商個(gè)性化的把臨床路 徑規(guī)范融入CPOE,有應(yīng)用臨床路徑規(guī) 范的要求,但沒有醫(yī)療質(zhì)量量化測(cè)量 的要求,更沒有標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量測(cè)量報(bào) 告要求。結(jié)合美國醫(yī)療質(zhì)量測(cè)量發(fā)展 的經(jīng)驗(yàn),我國主要應(yīng)在以下方面努力 建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量測(cè)量體系:4.1 建立全國性的醫(yī)療質(zhì)量主管 機(jī)構(gòu)建立國家的醫(yī)療質(zhì)量機(jī)構(gòu)是促進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和促進(jìn)的必經(jīng)之路。全 國醫(yī)療質(zhì)量中心的主旨就是促進(jìn)國內(nèi)醫(yī) 療質(zhì)量評(píng)價(jià)和醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作的不斷 發(fā)展,從指標(biāo)的開發(fā)、電子化翻譯和表 特別策劃SPECIAL PLANNING 中國醫(yī)院 .2014年2月第18卷第2期 ·3

14、83;達(dá)、與EMR系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)融合,按時(shí)要求各 醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期上報(bào)指標(biāo)結(jié)果等。4.2 建立符合國情又與國際接軌 的一套完善的質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)指 標(biāo)體系指標(biāo)體系的建立需要具備可操作 性,在滿足評(píng)價(jià)目的需要的前提下, 設(shè)計(jì)時(shí)概念要清晰,表達(dá)方式簡(jiǎn)單易 懂,盡量避免形成龐大的指標(biāo)群或?qū)?次復(fù)雜的指標(biāo)樹。在評(píng)價(jià)的同時(shí),不 能干擾醫(yī)生的診療流程,給醫(yī)生增加 不必要的負(fù)擔(dān),而是要通過后臺(tái)的臨 床數(shù)據(jù)處理和挖掘來生成新的知識(shí), 實(shí)現(xiàn)績效評(píng)價(jià),褒獎(jiǎng)效率最高、質(zhì)量 最優(yōu)者。4.3 各類編碼、數(shù)據(jù)庫、知識(shí)庫 亟待開發(fā)與使用以往靠手工模式收集質(zhì)量指標(biāo)相 關(guān)數(shù)據(jù)的做法成本非常高,要利用醫(yī) 院內(nèi)部的信息系統(tǒng),就需要將已公布 的

15、質(zhì)量指標(biāo)翻譯成可計(jì)算的格式,然 后收集結(jié)構(gòu)化數(shù)字化的數(shù)據(jù),這樣才 能完成指標(biāo)的計(jì)算和分析。雖 然 美 國 越 來 越 多 的 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 開始嘗試電子化上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量的流程 和結(jié)果數(shù)據(jù),但是各家機(jī)構(gòu)所使用的 數(shù)據(jù)定義和上報(bào)格式卻是千差萬別。 而醫(yī)療質(zhì)量、績效等評(píng)價(jià)的內(nèi)在要求 卻 是 精 準(zhǔn) 、 可 靠 、 統(tǒng) 一 、 標(biāo) 準(zhǔn) 、 價(jià) 廉。因此,雖說“經(jīng)濟(jì)刺激”的方法 在美國各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)激起了千層浪, 但需要解決的底層基礎(chǔ)問題是信息系 統(tǒng)自從進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)時(shí)起就埋下的隱 患統(tǒng)一底層標(biāo)準(zhǔn),此時(shí)此刻就顯 得更加迫在眉睫了。如若要從最初就 規(guī) 避 美 國 出 現(xiàn) 的 五 花 八 門 的 上 報(bào) 內(nèi) 容

16、,就需要在臨床質(zhì)量指標(biāo)的開發(fā)階 段開始考慮EMR系統(tǒng)中存在哪些已編 碼的數(shù)據(jù)、結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù),指標(biāo)和標(biāo) 準(zhǔn)代碼要同時(shí)上馬,同時(shí)還應(yīng)該要求 各EMR廠商也采取相同的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)來 支持標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)。除了各 類編碼標(biāo)準(zhǔn),目前數(shù)據(jù)庫和知識(shí)庫知 識(shí)表達(dá)也沒有標(biāo)準(zhǔn)格式。4.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)是過程,質(zhì)量改進(jìn) 是目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)是一個(gè)難以捉摸的目標(biāo),醫(yī)生現(xiàn)有的基于手工的業(yè)務(wù)流 程習(xí)慣已有多年,當(dāng)前的質(zhì)量評(píng)價(jià)還 處于相對(duì)初級(jí)的階段,不使用自動(dòng)化 工具的手工醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)不僅浪費(fèi)時(shí) 間,也浪費(fèi)人力。而現(xiàn)階段提出的改 進(jìn)質(zhì)量降低成本的要求一定會(huì)把醫(yī)療 質(zhì)量的評(píng)價(jià)工作變成一種經(jīng)常性的管 理行為,而這種經(jīng)常性的行為其目的

17、 歸根到底還是為了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改 進(jìn)。信 息系 統(tǒng) 的 數(shù) 據(jù) 采 集 和 存 儲(chǔ) 模 式,可以讓管理者根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià) 和改進(jìn)的工作需要隨意組合數(shù)據(jù)、使 用數(shù)據(jù)。其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作的支 持,目前主要體現(xiàn)在兩大方面診 斷檢查和藥品使用。診斷檢查和藥品 使用在醫(yī)院所有成本中占有很大的比 例,美國給出的數(shù)據(jù)是診斷檢查占整 個(gè)醫(yī)療支出的25%,而其中有50%的檢 查是冗余的可以不做的。除了診斷檢 查和藥品使用以外,信息系統(tǒng)對(duì)上級(jí) 醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管也將發(fā)揮著不可 忽視的作用,如及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 上報(bào)重要的指標(biāo)異常值等。收稿日期 2013-12-31(責(zé)任編輯 張曉輝參考文獻(xiàn)1 Agency o

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