研統(tǒng)計(jì)流行病學(xué)調(diào)查資料分析

1、流行病學(xué)調(diào)查資料分析 4節(jié)流行病學(xué)是研究疾病在人群中發(fā)生、發(fā)展及其分布的原因，以及制訂預(yù)防、控制和消滅這些疾病和促進(jìn)健康的對(duì)策與措施的科學(xué)。流行病學(xué)是從群體水平研究疾病，現(xiàn)在幾乎沒有流行病學(xué)不研究的病種和醫(yī)學(xué)問題。是一門研究人類的生理、病理、心理的群體現(xiàn)象的方法學(xué)，有著極強(qiáng)的應(yīng)用性。流行病學(xué)的研究及應(yīng)用范圍極廣，使用的方法和技術(shù)很多。流行病學(xué)研究方法一、觀察法1描述性研究（descriptive study）：描述流行病學(xué)（descriptive epidemiology）提出線索或假說2分析性研究（analytical study）：分析流行病學(xué)（analytical epidemiolog

2、y）驗(yàn)證所提出的假說。病例對(duì)照研究-回顧性（retrospective）研究： 從疾病（結(jié)果）去尋找原因（病因）的方法叫病例對(duì)照研究（case-control study）。病例對(duì)照研究的特點(diǎn)1.是分析流行病學(xué)最基本、最重要的研究類型之一回顧性從果查因的研究方法，是在疾病發(fā)生之后去追溯假定的病因因素2.病例對(duì)照研究的四大要素： 人群、對(duì)照、病例和暴露 明確產(chǎn)生病例的人群，從中正確地挑選對(duì)照，并正確地收集暴露資料是病例對(duì)照研究的精髓3.對(duì)照不必代表所有未患研究疾病的病人，同樣也不必代表所有總體人群 病例不必代表患有該種疾病的全部病人，也不可能做到這一點(diǎn)4.選擇病例原則 符合病例的定義，就應(yīng)當(dāng)收入

3、病例組，不受其暴露狀態(tài)的影響，避免產(chǎn)生選擇偏倚5.新發(fā)病例比現(xiàn)患病例好v 回憶暴露及暴露與疾病的時(shí)序關(guān)系時(shí)更明確v 新發(fā)病例與現(xiàn)患病例暴露分布沒有差別，也可用現(xiàn)患病例v 研究先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等用現(xiàn)患病例v 死亡病例省時(shí)省錢，很快可以提供研究線索6.正確地選擇對(duì)照是病例對(duì)照研究成敗的關(guān)鍵v 病例的來源決定了對(duì)照的來源v 可比性比代表性更重要7. 資料質(zhì)量的可比性與病例和對(duì)照成員之間的可比性一樣重要 注意兩組收集資料時(shí)資料質(zhì)量的可比性，以保證研究的真實(shí)性8. 基本分析方法是比較兩組暴露比例，計(jì)算暴露優(yōu)勢比，估計(jì)患病的優(yōu)勢比，在發(fā)病率低的情況下估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度9. 對(duì)照所

4、患疾病不應(yīng)與研究的暴露因素有關(guān)v 對(duì)照疾病的發(fā)病率在暴露的各類別或各水平上都一樣v 病例是新診斷的病例，對(duì)照不應(yīng)是慢性病患者隊(duì)列（定群）研究-前瞻性（prospective）研究： 從有無可疑原因（病因）開始去觀察是否發(fā)生結(jié)果（疾?。┑难芯糠椒ń嘘?duì)列（定群）研究（cohort study）。它是將特定人群按照是否暴露于某因素或暴露程度分成暴露組與非暴露組（對(duì)照組），隨訪適當(dāng)長的時(shí)間，比較兩組或多組之間結(jié)局的差異，以研究暴露因素與結(jié)局之間有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。二、實(shí)驗(yàn)法實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)（experimentalepidemiology）-主要在人群現(xiàn)場進(jìn)行。分為：臨床試驗(yàn)（clin

5、ical trial）和人群現(xiàn)場試驗(yàn)（community field trial）。三、理論和方法的研究1.理論流行病學(xué)（theoretical epidemiology）-數(shù)理流行病學(xué)（mathematical epidemiology）研究，是將流行病學(xué)調(diào)查所得到的數(shù)據(jù)，建立有關(guān)的數(shù)學(xué)模型（modelling）或用電子計(jì)算機(jī)仿真（computer simulation），進(jìn)行理論研究，又叫數(shù)理性研究。2.方法的研究在著手一項(xiàng)特定研究之前，需要將研究中所使用的技術(shù)加以完善，發(fā)展收集數(shù)據(jù)資料的技術(shù)，改進(jìn)疾病分類等。它是為進(jìn)行和完善流行病學(xué)研究所必需的，但其本身并不是直接的流行病學(xué)研究。第一節(jié)

6、成組病例-對(duì)照研究資料成組病例-對(duì)照研究：分別從病例及對(duì)照者中獲得一個(gè)隨機(jī)樣本，并分別調(diào)查這兩組人暴露于可疑病因的情況。病例-對(duì)照研究資料分析內(nèi)容1.資料核對(duì)：資料收集后首先應(yīng)進(jìn)行核對(duì)，在資料整理過程中，應(yīng)對(duì)抄寫與計(jì)算的數(shù)字或輸入計(jì)算機(jī)的數(shù)字進(jìn)行核對(duì)、檢查，否則將出現(xiàn)差錯(cuò)。2. 檢驗(yàn)組間均衡性：按研究對(duì)象的各種特征如年齡、性別、居住年限等進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)，并檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組的均衡性；同時(shí)將調(diào)查的研究因素及其有關(guān)數(shù)據(jù)逐項(xiàng)進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)，如吸煙為研究因素，應(yīng)統(tǒng)計(jì)每日吸煙量、吸煙的方式、煙的種類、開始吸煙的年齡、戒煙的時(shí)間等等。均衡性檢驗(yàn)是檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組除研究因素以外其他主要特征方面是否有可比性。

7、因?yàn)橹挥袃山M問非研究因素均衡可比，才能認(rèn)為兩組暴露率的差異與發(fā)病有關(guān)。均衡性檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)將兩組的這些特征逐一加以比較，必要時(shí)做顯著性檢驗(yàn)。如在進(jìn)行一項(xiàng)西安市居民食管癌病因研究時(shí)，對(duì)病例組與對(duì)照組的居住年限比較后發(fā)現(xiàn)，居住2534年、40年以上的病例組與對(duì)照組之間例數(shù)相差較大，故進(jìn)行了顯著性檢驗(yàn)，結(jié)果P>025，表示兩組在居住年限的構(gòu)成上無顯著差別，居住年限在兩組間分布均衡，也即居住年限與所研究的疾病無關(guān)。3. 檢驗(yàn)，計(jì)算OR4.分層分析與多因素分析5.病因推斷： 在此基礎(chǔ)上，對(duì)被研究因素與疾病的關(guān)系按前述病因推斷的原則做某種推論。一、大樣本四格表 （一）2檢驗(yàn)1.傳統(tǒng)四格表2專用公式公式:

8、OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc 合計(jì) 對(duì)照組 病例組 暴露 病例對(duì)照研究資料整理表 a+b b a 有 a+b+c+d b+d a+c 合計(jì) c+d d c 無傳統(tǒng)四格表2檢驗(yàn)專用公式： OR=1的假設(shè)檢驗(yàn)成組比較法病例對(duì)照研究資料整理表暴露病例組對(duì)照組合計(jì)有aba+b=n1無cdc+d=n2合計(jì)a+c=m1b+d=m2a+b+c+d=N例 ：食管癌發(fā)病因素的研究 兩組吸煙史比較食管癌對(duì)照合計(jì)吸煙309(a)208(b)517(n1)不吸煙126(c)243(d)369(n2)合計(jì)435(m1)451(m2)886(N) p < 0.01結(jié)論：總體OR1.此樣本資料的OR=2.

9、872. (M-H)2檢驗(yàn)方法（antel-Haenszel）=0的假設(shè)檢驗(yàn)格的期望值E()：格的方差V()：（已校正）格的實(shí)際例數(shù)=309傳統(tǒng)2專用公式法與(M-H)方法計(jì)算結(jié)果一致（兩者用一即可），表明吸煙與食管癌有聯(lián)系，但聯(lián)系強(qiáng)度如何，要計(jì)算OR上述計(jì)算的兩個(gè)公式均為校正公式，結(jié)果的可靠性更好。若樣本量足夠大，也可用非校正公式： 或MH （二）OR計(jì)算與可信限的估計(jì)及其意義比數(shù)比OR(odds ratio)-相對(duì)危險(xiǎn)度RR的估計(jì)值，指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。OR = psai相對(duì)危險(xiǎn)度RR-是暴露者的發(fā)病率對(duì)非暴露者的發(fā)病率的倍數(shù)。但是病

10、例-對(duì)照研究中不能計(jì)算發(fā)病率。在發(fā)病率很低時(shí)，可以用OR估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度(ORRR)。RR=1意味著所暴露的因素對(duì)發(fā)病沒有影響！由于OR值是通過一組樣本調(diào)查所得的點(diǎn)估計(jì)值，存在抽樣誤差，因此應(yīng)該估計(jì)其可信限。按Miettinen法的OR可信限估計(jì)公式為：95可信區(qū)間時(shí)，1.96= Z=正態(tài)標(biāo)準(zhǔn)差結(jié)論：吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的2.87倍，95%可信范圍是在2.183.78之間。 OR的95可信范圍包含1: 表明暴露因素與疾病的聯(lián)系無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 或暴露致病的危險(xiǎn)性并不顯著高于非暴露。OR<1: 所研究的因素為疾病的保護(hù)因素。 (一節(jié)余不講！)二、1:1配對(duì)資料的分析配對(duì)資料是由病例與

11、對(duì)照結(jié)合成對(duì)子，列成下表格式，表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d 是病例與對(duì)照配成對(duì)的對(duì)子數(shù)(既不是病例數(shù)，也不是對(duì)照數(shù))。例：在某市食管癌發(fā)病因素的研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙與發(fā)病有關(guān)表65 某市93對(duì)男性食管癌與對(duì)照的吸煙史對(duì)照病例合計(jì)吸煙 不吸煙吸煙55（a）6(b)61(a+b)不吸煙26(c)6(d)32(c+d)合計(jì)81(a+c)12(b+d)93(a+b+c+d)= =11.28 OR=c/b=26/6=4.33卡方值11.28，OR4.33，結(jié)果表明男性吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的4.3倍。OR95%可信范圍仍按公式計(jì)算：1.84，10.18; OR 95可信限為1.8410.18。意義：男

12、性吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性為不吸煙者的1.810.2倍。三、混雜因素作用的估計(jì)與分層分析（略）*88第三節(jié) 隊(duì)列（定群）研究資料分析隊(duì)列研究結(jié)束后也應(yīng)對(duì)所獲得的資料進(jìn)行整理，然后進(jìn)行描述性分析，將研究對(duì)象的組成、隨訪的經(jīng)過、結(jié)局的發(fā)生和失訪率等情況做出描述。再按年齡、性別、時(shí)間分別計(jì)算各研究組在隨訪期的疾病發(fā)病率和死亡率然后進(jìn)行比較。分析步驟：1. 資料正確性和完整性檢查；2. 描述性分析：描述研究對(duì)象的組成、隨訪的經(jīng)過、結(jié)局的發(fā)生和失訪率；兩組的可比性及資料的可靠性（偏倚情況）等。3. 推斷性分析：暴露與結(jié)局的聯(lián)系和聯(lián)系強(qiáng)度分析。按年齡、性別、時(shí)間分別計(jì)算各研究組在隨訪期的疾病發(fā)病率和死亡率然

13、后進(jìn)行比較。 一、率的計(jì)算隊(duì)列研究可以計(jì)算多種率，特別是能計(jì)算發(fā)病率，這是病例對(duì)照研究不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)椴±龑?duì)照研究無法得到產(chǎn)生病例的人群的基準(zhǔn)人口數(shù)，故無法計(jì)算發(fā)病率、患病率、死亡率等指標(biāo)。 (一)累積發(fā)病率(cumulative incidence，CI) p499指某一固定人群在一定時(shí)期內(nèi)某病新發(fā)生例數(shù)與觀察開始時(shí)總?cè)藬?shù)之比。隨訪期越長，則病例發(fā)生越多，累積發(fā)病率的作用：1.表示發(fā)病率的累積影響；2.是平均危險(xiǎn)度的一個(gè)指標(biāo)，即一個(gè)人在特定時(shí)期內(nèi)發(fā)生該病的概率。累積發(fā)病率的適用條件: 樣本量大。人口穩(wěn)定，資料比較整齊。計(jì)算公式: 設(shè)觀察期限為n年。n年的某病累計(jì)發(fā)病率×1000

14、或（100000/10萬）暴露組與非暴露組間率的差異要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。當(dāng)發(fā)病率高時(shí)，可用u檢驗(yàn)。如果發(fā)病率比較低，則改用二項(xiàng)分布或泊松分布檢驗(yàn)。 (二)發(fā)病密度(incidence density，ID)發(fā)病密度是指一定時(shí)期內(nèi)的平均發(fā)病率。其分子仍是一個(gè)人群在觀察期內(nèi)新發(fā)生的病例數(shù)，分母則是該人群每一成員所貢獻(xiàn)的人時(shí)的總和。發(fā)病密度既說明該人群發(fā)生的新病例數(shù)，又說明了該人群的大小和發(fā)生這些例數(shù)所經(jīng)歷的時(shí)間。人時(shí)(person-time，PT)-是觀察人數(shù)乘以隨訪單位時(shí)間的積。時(shí)間單位常用年，故又稱人年數(shù)(person-year)。人年數(shù)的計(jì)算：一定的人時(shí)(人年)數(shù)可來自不同的人數(shù)與不同的觀察時(shí)

15、間，例如100人年可來自100人觀察1年，或50人觀察2年，或200人觀察0.5年。1. 死于“果”（研究疾?。┑漠?dāng)年按1年計(jì)；2. 觀察（暴露）未滿1年按0.5年計(jì)；失訪或死于其他病按0.5年計(jì)；至調(diào)查終日仍活，未發(fā)生“果” 當(dāng)年按0.5年計(jì)人年數(shù)為基數(shù)的優(yōu)點(diǎn)：各對(duì)象暴露的時(shí)間起點(diǎn)不同或時(shí)間長短不一，都可以比較分析。發(fā)病密度的適用條件: 沒有限制，一般隊(duì)列研究均可用，但因其計(jì)算比較復(fù)雜，故多在人口波動(dòng)較大、樣本量小的情況下應(yīng)用發(fā)病密度。計(jì)算公式:發(fā)病密度 ×100000/10萬 (三)標(biāo)化比 p502 1適用條件 樣本量小，發(fā)病率或死亡率低。2常用指標(biāo)及其計(jì)算公式 標(biāo)化比最常用的指

16、標(biāo)為標(biāo)化死亡比(standardized mortalityratio，SMR)標(biāo)化死亡比-是以全人口死亡率作標(biāo)準(zhǔn)，算出觀察人群的理論死亡數(shù)，再用實(shí)際死亡數(shù)與之比較而得出的。SMR 如果SMR1，則暴露人群的死亡率大于一般人群。 例2某工廠有32 745人，某年死于肺結(jié)核的為12人，而一般人群的肺結(jié)核死亡專率為9.810萬，則 SMR12(32 745X9.8100 000)123.2093.74即該工廠結(jié)核病的死亡危險(xiǎn)是一般人群的3.74倍。 二、暴露與疾病的關(guān)聯(lián)分析首先將觀察結(jié)果列成如表5-2，然后進(jìn)行分析。(一)相對(duì)危險(xiǎn)度或率比 p5061定義 相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk，RR

17、)或率比(rate ratio)是指暴露組發(fā)病率(Ie)與非暴露組發(fā)病率(Io)之比，它反映了暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。 2計(jì)算公式 3RR的意義 RR說明暴露組的發(fā)病危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍。 4RR的95可信區(qū)間 相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)無單位，比值范圍在0至之間。RR1-表明暴露與疾病無聯(lián)系；RR<1-表明存在負(fù)聯(lián)系(提示暴露是保護(hù)因子)；RR>1-表明兩者存在正聯(lián)系(提示暴露是危險(xiǎn)因子)。比值越大，聯(lián)系越強(qiáng)。實(shí)際上，1與只是理論上存在的值，恰恰等于1也不多見。 (二)歸因危險(xiǎn)度或率差 p5071定義 歸因危險(xiǎn)度(attributable risk，AR)或率差(rate differe

18、nce)是指暴露組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率之差，它反映發(fā)病歸因于暴露因素的程度。2計(jì)算公式AR=Ie-Io= AR的95CI=AR3AR的意義 AR表示暴露可使人群比未暴露時(shí)增加的超額發(fā)病的數(shù)量，如果暴露去除，則可使發(fā)病率減少多少(AR的值)，因此AR在疾病預(yù)防中很有意義。(三)暴露組歸因危險(xiǎn)度百分比(AR)或病因分值(etiologic fraction，EF)AR是指暴露人群中由暴露因素引起的發(fā)病在所有發(fā)病中所占的百分比。AR%=×100%=×100% 當(dāng)AR>75時(shí)，即可認(rèn)為找到了主要病因。 (四)人群歸因危險(xiǎn)度(population attributable risk，PAR)與人群歸因危險(xiǎn)度百分比(PAR) 1PAR 表示在全人群中由于暴露而導(dǎo)致的發(fā)病率增加。PAR=ItI0It：全人群發(fā)病率。2PAR 表示全人群中由暴露引起的發(fā)病在全部發(fā)病中的比例。PAR=×100%有時(shí)，隊(duì)列研究的資料還需進(jìn)行分層分析和劑量反應(yīng)關(guān)系分析，例某吸煙與肺癌的隊(duì)列研究獲得以下資料，試計(jì)算上述