抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及管理規(guī)范

1、. 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 及管理規(guī)范及管理規(guī)范民民 勤勤 縣縣 婦婦 幼幼 保保 健健 院院 石翎雁石翎雁 .指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則的具體內(nèi)容的具體內(nèi)容 我院使用抗菌藥物的情況分析我院使用抗菌藥物的情況分析內(nèi)內(nèi) 容容 提提 綱綱.指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則涉及的范圍涉及的范圍 主要限于治療主要限于治療細(xì)菌細(xì)菌、支原體支原體、衣原體衣原體、立克立克次體次體、螺旋體螺旋體、真菌真菌等病原微生物所致的感等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌藥物，染性疾病的抗菌藥物，不包括不包括病毒性疾病和病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物寄生蟲病的治療藥物. 二二抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)

2、原則.指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則目錄目錄 .指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則第一部分第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則n抗菌藥物抗菌藥物治療性治療性應(yīng)用的基本原則應(yīng)用的基本原則n抗菌藥物抗菌藥物預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用的基本原則應(yīng)用的基本原則n抗菌藥物在抗菌藥物在特殊特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則用的基本原則 .( (一一) ) 臨床臨床治療性治療性用藥的基本原則用藥的基本原則n診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 n根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物n按照藥物的抗菌作用特點及體內(nèi)過程特點選擇按照藥物的抗菌作

3、用特點及體內(nèi)過程特點選擇用藥用藥 n治療方案治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。藥物特點制定。 品種選擇品種選擇 給藥劑量給藥劑量 給藥次數(shù)給藥次數(shù) 給藥途徑給藥途徑 療程療程 聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用. 一般宜用至體溫正常、癥狀消退后一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72729696小時小時。 但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯?shù)?，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。結(jié)

4、核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。給藥途徑給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物物重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早及早轉(zhuǎn)為口服給藥。轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免( (不宜吸收、不宜耐藥、不宜不宜吸收、不宜耐藥、不宜致過敏、不常使用）致過敏、不常使用） 給藥療程給藥療程.抗菌藥物的聯(lián)合治療抗菌藥物的聯(lián)合治療 凡使用一種藥物能夠達(dá)到治療目的時，凡使用

5、一種藥物能夠達(dá)到治療目的時，不要使用第二種和第三種。不要使用第二種和第三種。.抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指針抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指針 1. 1. 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。重感染。 2. 2. 單一抗菌藥物不能控制混合感染。單一抗菌藥物不能控制混合感染。 3. 3. 單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）。心內(nèi)膜炎、敗血癥等）。 4. 4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（例如結(jié)核病、慢性骨髓炎

6、等）。的感染（例如結(jié)核病、慢性骨髓炎等）。 5. 5. 聯(lián)合用藥時可以減少毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時可以減少毒性反應(yīng)。.聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合抗菌作用的藥物聯(lián)合不良反應(yīng)相同的藥物應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用不良反應(yīng)相同的藥物應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用為了防止二重感染，延遲耐藥性的為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過三聯(lián)。超過三聯(lián)。.( (二二) ) 臨床臨床預(yù)防性預(yù)防性用藥的基本原則用藥的基本原則n內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體

7、內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的常不能達(dá)到目的 患者的原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效?；颊叩脑l(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者原發(fā)疾病不能治愈或緩解者( (如免疫缺陷者如免疫缺陷者) )，預(yù)防用藥應(yīng)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用盡量不用或少用通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷

8、、休克、中毒、心力衰竭、疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。.n外科手術(shù)預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則基本原則 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥1.1.清潔手術(shù)清潔手術(shù) 通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗生素，僅在以下情況通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗生素，僅在以下情況 手術(shù)范圍大、時間長手術(shù)范圍大、時間長 / /手術(shù)涉及重要臟器手術(shù)涉及重要臟器/ /異物植入手術(shù)異物植入手術(shù)/ /高齡高齡或免疫缺陷者等高危人群或免疫缺陷者等高危人群2.2.清潔清潔- -污染手術(shù)污染手術(shù) 需預(yù)防用

9、抗菌藥物。需預(yù)防用抗菌藥物。 3.3.污染手術(shù)污染手術(shù) 需預(yù)防用抗菌藥物。需預(yù)防用抗菌藥物。4.4.術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。預(yù)防應(yīng)用范疇。( (二二) ) 臨床臨床預(yù)防性預(yù)防性用藥的基本原則用藥的基本原則.藥物品種的選擇藥物品種的選擇 視預(yù)防目的而定視預(yù)防目的而定 預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。物。 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。污染或可能的污染菌種類

10、選用。 選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。方便及價格相對較低的品種。 n外科手術(shù)預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥.手術(shù)名稱手術(shù)名稱抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)腹外疝手

11、術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮或頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦胸外科手術(shù)胸外科手術(shù)( (食管、肺食管、肺) )第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)心臟大血管

12、手術(shù)第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)( (骨折內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)) )第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑加用甲硝唑剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）.1. 1. 類切口手術(shù)

13、常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. 2. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉啉 1-2g1-2g；頭孢拉定；頭孢拉定 1-2g1-2g；頭孢呋辛；頭孢呋辛 1.5g1.5g；頭孢曲松；頭孢曲松 1-2g1-2g；甲硝唑；甲硝唑 0.5g0.5g。3. 3. 對對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。桿菌感染。必

14、要時可聯(lián)合使用。4. 4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。萬古霉素預(yù)防感染。.給藥方法給藥方法 在在術(shù)前術(shù)前2 2小時小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。 如果手術(shù)時間超過如果手術(shù)時間超過3 3小時，或失血量大小時，或失血量大(1500 ml)(1500 ml)，可手術(shù)中給，可手術(shù)中給予第予第2 2劑。

15、劑。覆蓋時間覆蓋時間清潔手術(shù)：抗菌藥物的清潔手術(shù)：抗菌藥物的有效覆蓋時間有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后結(jié)束后4 4小時，小時，總的預(yù)防用藥時間不超過總的預(yù)防用藥時間不超過2424小時小時，個別情況可延，個別情況可延長至長至4848小時。小時。手術(shù)時間較短手術(shù)時間較短(2(2小時小時) )的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可；即可；清潔污染手術(shù)：清潔污染手術(shù)：預(yù)防用藥時間亦為預(yù)防用藥時間亦為2424小時，必要時延長至小時，必要時延長至4848小時。小時。 污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對于已經(jīng)感染的患者，按治療

16、性應(yīng)用的原則而定。對于已經(jīng)感染的患者，按治療性應(yīng)用的原則而定。n外科手術(shù)預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥. ( (三三) )抗菌藥物在特殊病理、生理狀抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則況患者中應(yīng)用的基本原則 .n基本原則基本原則 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或低腎毒性抗菌藥物驗結(jié)果等選用無腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法腎功能減退患者抗菌藥物的

17、應(yīng)用腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用.n避免使用避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、氟胞嘧啶、氨基糖苷類、萬古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（靜脈）伊曲康唑（靜脈） n不宜選用不宜選用四環(huán)素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥四環(huán)素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因因 、萘啶酸、萘啶酸腎功能減退用藥調(diào)整腎功能減退用藥調(diào)整.肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用n主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性，可正常應(yīng)用少，但無明顯毒性，可正常應(yīng)用紅霉素、林可紅霉素、林可霉素、克林霉素霉素、克林霉素n藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝藥物主要

18、經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)氯霉氯霉素、利福平、紅霉素酯化物素、利福平、紅霉素酯化物n藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量微調(diào)整劑量內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類n慎用慎用林可霉素、培氟沙星、異煙肼林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動性肝炎時（活動性肝炎時避免）避免）n避免避免紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、兩性平、兩性-B-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、特比奈芬、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、特比奈芬.老年患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗

19、菌藥物的應(yīng)用n尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的正常治療量的2/32/31/21/2n宜選用毒性低并具宜選用毒性低并具殺菌殺菌作用的抗菌藥物作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類為常內(nèi)酰胺類為常用藥物用藥物應(yīng)盡可能避免使用應(yīng)盡可能避免使用 氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素 有明確指征應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用，使給藥有明確指征應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用，使給藥方案個體化方案個體化.新生兒和小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒和小兒

20、患者抗菌藥物的應(yīng)用生理特點：生理特點：新生兒肝腎均為發(fā)育完全，肝酶分泌不足或新生兒肝腎均為發(fā)育完全，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除率較差缺乏，腎清除率較差u避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物u避免應(yīng)用或避免應(yīng)用或禁用禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物 u主要主要的青霉素類、頭孢菌素類等的青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防蓄積中毒類藥物需減量應(yīng)用，以防蓄積中毒u應(yīng)用時應(yīng)按應(yīng)用時應(yīng)按日齡日齡調(diào)整給藥方案調(diào)整給藥方案.妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用n需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響n對

21、胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素、喹諾對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素、喹諾酮類，妊娠期避免應(yīng)用酮類，妊娠期避免應(yīng)用n對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類，萬對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類，萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須須在血藥濃度監(jiān)測下使用在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效，以保證用藥安全有效n藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等素類等內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種

22、情況內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況.FDA對藥物的妊娠危險性分級標(biāo)準(zhǔn)對藥物的妊娠危險性分級標(biāo)準(zhǔn) A級級：在孕婦中研究證實無危險性在孕婦中研究證實無危險性安全使用安全使用B級級：在動物生殖性研究中未見到對胎兒的影響，人類研究資在動物生殖性研究中未見到對胎兒的影響，人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘裕祟愌芯繜o危險性料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性 慎用慎用C級級：動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性能患者的受益大于危險性 充分權(quán)衡利弊充分權(quán)衡利弊D級級：有對胎兒造成危害的明確證據(jù)，但仍可能受益多。有對

23、胎兒造成危害的明確證據(jù)，但仍可能受益多。權(quán)衡風(fēng)險，嚴(yán)密觀察權(quán)衡風(fēng)險，嚴(yán)密觀察 X級級：對人類致畸，危險性大于受益對人類致畸，危險性大于受益禁用禁用.常見抗菌藥物的分級常見抗菌藥物的分級.哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用，無論乳汁中藥物濃度如何，均，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng).指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則第二部分第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理.第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 三級醫(yī)院 不得超過50種，二級醫(yī)院 不得超過35種 同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑

24、型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種。 具有相似或相同藥學(xué)特征的藥品不得重復(fù)采購。 對三代及四代頭孢菌素、氟喹諾酮類抗菌藥物、深部抗真菌類抗菌藥物進(jìn)行了限定。 三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過 5個品規(guī)，注射劑型不得超過8個品規(guī) 碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī) 氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī) 深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)。.一、抗菌藥物實行分級管理一、抗菌藥物實行分級管理n各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際，根據(jù)抗菌藥物特點、，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)臨床療

25、效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使非限制使用、限制使用與特殊使用用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。三類進(jìn)行分級管理。 第二部分第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理.n分級原則分級原則 安全、有效、不宜耐藥，價格低廉安全、有效、不宜耐藥，價格低廉 存在局限性存在局限性不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用臨床需要倍加保護(hù)，以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致臨床需要倍加保護(hù)，以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨新

26、上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；價格昂貴價格昂貴 第二部分第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理.分級管理辦法分級管理辦法n臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則，參照，參照“各各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”選用藥物選用藥物n對輕度與局部感染患者：首先選用對輕度與局部感染患者：首先選用非限制非限制使用抗菌使用抗菌藥物；藥物；n嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染/ /病原菌只對限病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可

27、選用制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用限制使用抗菌藥物抗菌藥物n特殊使用抗菌特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制第二部分第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理. 分級管理辦法分級管理辦法n 臨床醫(yī)師臨床醫(yī)師-非限制使用非限制使用抗菌藥物抗菌藥物-限制使用限制使用抗菌藥物抗菌藥物n 具有具有，經(jīng)抗感染或有關(guān)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，具有專家會診同意，具有簽名簽名-特殊使用特殊使用抗菌藥物，抗菌藥物，第二部分第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理.歸為歸為“特殊使用特殊使用”的抗菌藥物的抗菌藥物n第四代頭孢菌素：第四代頭孢菌素：頭孢吡肟頭孢吡肟

28、、頭孢匹羅、頭孢、頭孢匹羅、頭孢噻利；噻利；n碳青霉烯類抗菌藥物碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁西司他丁、美羅培南、帕尼培南美羅培南、帕尼培南/ /倍他米隆、比阿培南等倍他米隆、比阿培南等; ; n糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、萬古霉素、去甲去甲基萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺基萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺 ；n抗真菌藥物抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），伏立康唑 （口服劑、（口服劑、注射劑），兩性霉素注射劑），兩性霉素B B含脂制劑等。含脂制劑等。.二、病原微生

29、物檢測二、病原微生物檢測n各級醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測工作，切實各級醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學(xué)診斷水平，并及時報告細(xì)菌藥敏提高病原學(xué)診斷水平，并及時報告細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果試驗結(jié)果n三級醫(yī)院三級醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實驗室并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)驗室并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評價檢查量評價檢查n二級醫(yī)院二級醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后，也應(yīng)建立臨床應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后，也應(yīng)建立臨床微生物實驗室微生物實驗室第二部分第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物臨床應(yīng)

30、用的管理.三、管理與督查三、管理與督查n各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)根據(jù)指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際情況制定結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際情況制定“抗菌抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則”。n建立和完善建立和完善，并履行其職責(zé)，并履行其職責(zé)，開展合理用藥開展合理用藥，本機(jī)構(gòu)臨床合理用本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作；依據(jù)藥工作；依據(jù)指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則和和“實施細(xì)則實施細(xì)則”，定期，定期與不定期進(jìn)行與不定期進(jìn)行第二部分第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理.（一）（一）內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類1、青霉素類、青霉素類 * 青霉素青霉素 對葡萄

31、球菌以外的對葡萄球菌以外的Gr +球菌和奈瑟菌屬感球菌和奈瑟菌屬感染，應(yīng)為首選藥！染，應(yīng)為首選藥！ * 苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、雙氯西林等耐苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、雙氯西林等耐酶青霉素對酶青霉素對 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，主要用于產(chǎn)酶葡萄球菌主要用于產(chǎn)酶葡萄球菌所致各種感染；所致各種感染； * 以氨芐西林和阿莫西林為代表的氨基青霉素，對以氨芐西林和阿莫西林為代表的氨基青霉素，對Gr +菌效果不如青霉素，但菌效果不如青霉素，但對流感桿菌、腸球菌及部對流感桿菌、腸球菌及部分腸桿菌有抗菌作用分腸桿菌有抗菌作用.2、 頭孢菌素類頭孢菌素類 n 第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素 對耐青霉素

32、葡萄球菌、其它對耐青霉素葡萄球菌、其它Gr +菌、大腸菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌、桿菌、奇異變形桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌、流感桿菌等有交叉抗菌活力流感桿菌等有交叉抗菌活力: 其中頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉啶等其中頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉啶等口服品種，適用于各種輕口服品種，適用于各種輕-中度感染中度感染; 而注射用藥血藥濃度較高，對敏感菌重度而注射用藥血藥濃度較高，對敏感菌重度感染有效；感染有效； .第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素 對對Gr +菌的活性與一代頭孢比較相近菌的活性與一代頭孢比較相近 或稍差，而對或稍差，而對Gr - 菌的活性作用則增強(qiáng)，菌的活性作用則增強(qiáng)，但

33、對部分腸桿菌耐藥。但對部分腸桿菌耐藥。 用于用于Gr + 和和Gr 菌敏感的各種感染。菌敏感的各種感染。 常用品種有：頭孢呋辛常用品種有：頭孢呋辛/克洛克洛/孟多孟多/替安等。前兩者的片劑是口服代表品種。替安等。前兩者的片劑是口服代表品種。.n第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素 對對-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜更廣泛，內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜更廣泛，對腸桿菌科細(xì)菌、奈瑟氏菌、流感桿菌、對腸桿菌科細(xì)菌、奈瑟氏菌、流感桿菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌、部分厭氧菌肺炎球菌、溶血性鏈球菌、部分厭氧菌有強(qiáng)大抗菌活力。有強(qiáng)大抗菌活力。但對葡萄球菌的作用但對葡萄球菌的作用較一代和二代頭孢菌素差。較一代和二代頭孢菌素差。.第

34、三代頭孢菌素第三代頭孢菌素注射后，血藥濃度高、腦脊液中能達(dá)到注射后，血藥濃度高、腦脊液中能達(dá)到有效血藥濃度、對肝有效血藥濃度、對肝/腎毒性較低，為其三個特點，腎毒性較低，為其三個特點，故故適用于：嚴(yán)重適用于：嚴(yán)重Gr 及敏感及敏感Gr + 菌感染、病因不明感染菌感染、病因不明感染的經(jīng)驗治療、以及院內(nèi)感染。的經(jīng)驗治療、以及院內(nèi)感染。 常用品種：頭孢噻肟常用品種：頭孢噻肟/凱福隆、頭孢曲松凱福隆、頭孢曲松/菌必治菌必治（半衰期達(dá)（半衰期達(dá)8h可可qd用藥）、頭孢哌酮用藥）、頭孢哌酮/先鋒必（抗銅綠先鋒必（抗銅綠假單孢菌）、頭孢他啶假單孢菌）、頭孢他啶/復(fù)達(dá)欣（抗銅綠假單孢菌活力復(fù)達(dá)欣（抗銅綠假單孢

35、菌活力最強(qiáng)）；其口服品種有頭孢特倉酯、頭孢克肟、頭孢最強(qiáng)）；其口服品種有頭孢特倉酯、頭孢克肟、頭孢泊肟酯等。泊肟酯等。.第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素 同三代頭孢菌素比較：對同三代頭孢菌素比較：對內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大，其中：更穩(wěn)定，抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大，其中： 頭孢匹美頭孢匹美/馬斯平馬斯平-用于用于Gr+/-菌感染，如菌感染，如金金葡菌、鏈球菌、銅綠假單孢菌、克雷伯菌及流葡菌、鏈球菌、銅綠假單孢菌、克雷伯菌及流感嗜血桿菌引起的肺炎、菌血癥及敗血癥。感嗜血桿菌引起的肺炎、菌血癥及敗血癥。 頭孢匹羅頭孢匹羅-用于用于耐藥的金葡菌耐藥的金葡菌/銅綠假單孢銅綠假單孢菌菌/腸桿菌腸桿菌/

36、檸檬酸菌感染。檸檬酸菌感染。 頭孢立定頭孢立定-對銅綠假單孢菌有特效，對銅綠假單孢菌有特效，是頭孢是頭孢哌酮抗菌活力的哌酮抗菌活力的32倍。倍。.3、其他、其他內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類n1 1）頭酶素頭酶素n對對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，抗菌譜與二代頭孢相近，內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，抗菌譜與二代頭孢相近，對腸桿菌作用強(qiáng)，對厭氧菌包括脆弱類桿菌也對腸桿菌作用強(qiáng)，對厭氧菌包括脆弱類桿菌也有良好活性。有良好活性。n主要品種有：頭孢西丁主要品種有：頭孢西丁/美唑美唑/替坦替坦/拉腙等。拉腙等。n適用于：適用于：厭氧菌或厭氧菌與需氧菌混合感染，厭氧菌或厭氧菌與需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫等。如腹腔感染、盆腔感染、肺

37、膿腫等。.n2 2）單環(huán)單環(huán)-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類n對多種對多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對對Gr 菌作用菌作用強(qiáng)，對強(qiáng)，對Gr+菌及厭氧菌作用差，屬窄譜抗菌及厭氧菌作用差，屬窄譜抗菌素！菌素！n以安曲南為代表。以安曲南為代表。n適應(yīng)證：適應(yīng)證： Gr 菌感染或三代頭孢無效的菌感染或三代頭孢無效的Gr 菌感染。菌感染。.3 3）碳青霉素類碳青霉素類n抗菌譜極廣，抗菌譜極廣，對對對對Gr-菌、菌、 Gr+需氧菌和厭氧需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大活性，對菌有強(qiáng)大活性，對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。n代表品種為代表品種為亞安培南亞安培南/泰能，美洛培南泰能，美洛培南/美平。美平。n適應(yīng)證：適應(yīng)證：各種細(xì)菌

38、所致嚴(yán)重感染各種細(xì)菌所致嚴(yán)重感染; 病因不明的感染病因不明的感染; 院內(nèi)感染院內(nèi)感染; 免疫缺陷感染者。免疫缺陷感染者。.n4 4）-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑n有克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中有克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最強(qiáng)；以三唑巴坦作用最強(qiáng)；n臨床產(chǎn)品有：臨床產(chǎn)品有： 阿莫西林阿莫西林克拉維酸、替卡西林克拉維酸、替卡西林克克拉維酸。氨芐西林拉維酸。氨芐西林舒巴坦，以上產(chǎn)品舒巴坦，以上產(chǎn)品適用于產(chǎn)酶金葡菌、腸桿菌、流感桿菌、適用于產(chǎn)酶金葡菌、腸桿菌、流感桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱類桿菌等感淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱類桿菌等感染。染。 哌拉西林哌拉西林三唑巴坦三唑巴

39、坦還適用于銅綠假還適用于銅綠假單孢菌引起的嚴(yán)重感染。單孢菌引起的嚴(yán)重感染。.（二）喹諾酮類（二）喹諾酮類n第一代奈啶酸第一代奈啶酸僅對僅對Gr-菌有效菌有效/吸收差吸收差/反應(yīng)多；反應(yīng)多；n第二代吡哌酸第二代吡哌酸對對Gr-桿菌有效可用于尿路感染；桿菌有效可用于尿路感染；n第三代氟喹諾酮類第三代氟喹諾酮類（氟哌酸（氟哌酸/環(huán)丙環(huán)丙/依若依若/氧氟氧氟/左左 氟氟/ 洛美洛美/培氟沙星等），對培氟沙星等），對Gr-/+菌、銅菌、銅 綠假單孢菌均有效。體內(nèi)分布廣、半衰期綠假單孢菌均有效。體內(nèi)分布廣、半衰期 長、反應(yīng)輕、耐藥率低，可用于各種感染；長、反應(yīng)輕、耐藥率低，可用于各種感染；n第四代莫西第四代莫西/