鵝足區(qū)肌腱止點(diǎn)的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及其意義

1、鵝足區(qū)肌腱止點(diǎn)的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及其意義目的 通過(guò)對(duì)鵝足區(qū)3肌止點(diǎn)位置、排列關(guān)系, 及其表面的神經(jīng)分布進(jìn)行解剖學(xué)測(cè)量和分析，臨床改良股薄肌腱、半腱肌腱自體移植的手術(shù)入路提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。 方法 選用69例經(jīng)福爾馬林防腐固定的成人尸體下肢標(biāo)本，解剖觀測(cè)鵝足區(qū)表面神經(jīng)走行及肌腱排列關(guān)系。 結(jié)果 鵝足區(qū)肌腱止點(diǎn)處排列成3種形態(tài)，腱蹼脛骨下界位于脛骨結(jié)節(jié)下緣以下(1.765±0.759) cm處，半腱肌、股薄肌、縫匠肌距脛骨嵴內(nèi)側(cè)緣平均距離分別為(1.550±0.557)、(1.376±0.551)、(1.294±0.629) cm。該區(qū)表面主要有隱神經(jīng)及其發(fā)出的髕下支

2、走行，在脛骨結(jié)節(jié)水平，隱神經(jīng)主干和髕下支距脛骨嵴內(nèi)側(cè)緣距離分別為(7.071±0.696)、(4.033±0.991)cm。 結(jié)論 熟悉鵝足區(qū)肌腱止點(diǎn)的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，可以改進(jìn)該區(qū)域肌腱移植時(shí)手術(shù)入路，提高手術(shù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。利用鵝足區(qū)淺層附著的肌腱，即縫匠肌、股薄肌和半腱肌進(jìn)行自體肌腱移植，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床，如進(jìn)行跟腱及前后交叉韌帶的修復(fù)等。切取鵝足肌肌腱時(shí)通常采取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口暴露鵝足區(qū)，但由于目前對(duì)于鵝足3肌肌腱止點(diǎn)處解剖結(jié)構(gòu)的報(bào)道較少，且與臨床中所見有一定差異，導(dǎo)致臨床工作者對(duì)于入路的選擇及切口的長(zhǎng)度以及相對(duì)位置，尚沒有建立確定的標(biāo)準(zhǔn)。熟悉鵝足區(qū)肌腱附

3、著關(guān)系及其淺層結(jié)構(gòu)分布，了解其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，有利于外科醫(yī)生準(zhǔn)確選取手術(shù)切口、充分有效地利用該部位肌腱。本文著重描述鵝足區(qū) 3 肌肌腱止點(diǎn)的位置、排列方式及位于其淺表的神經(jīng)分布，旨在為臨床將其作為供體肌腱時(shí)的手術(shù)入路選擇提供解剖學(xué)資料，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。1 材料與方法1.1 材料69 例經(jīng)福爾馬林防腐固定的成人尸體 ( 男性 51例，女性 18 例，具體年齡不詳)下肢標(biāo)本，無(wú)手術(shù)及畸形。1.2 方法尸體標(biāo)本取仰臥位，沿大腿前正中線、脛骨嵴做縱行切口，內(nèi)外上髁、內(nèi)外踝平面做水平環(huán)形切口；清除皮膚、淺筋膜，并觀察淺層神經(jīng)及血管走行，之后完全暴露鵝足區(qū)肌腱。自肌腱最上點(diǎn)以上切斷肌腹，

4、分離各肌腱，追蹤肌腱至骨面附著點(diǎn)。解剖過(guò)程中，保持各肌肌腱位置關(guān)系不變。1.3 測(cè)量與統(tǒng)計(jì)以脛骨結(jié)節(jié)下沿內(nèi)側(cè)突起為原點(diǎn)，以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)嵴為 Y 軸，建立平面直角坐標(biāo)系。在此坐標(biāo)系區(qū)域中觀察鵝足淺層的神經(jīng)血管分布，隨后分別測(cè)量鵝足區(qū)肌腱在鵝足區(qū)附著區(qū)域上、下緣對(duì)應(yīng) X 軸與 Y 軸的坐標(biāo)，測(cè)量上述肌腱長(zhǎng)度。所得數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)處理，以(x±s)形式表示。2 結(jié)果2.1 鵝足區(qū)肌腱的走行與位置關(guān)系縫匠肌起于髂前上棘，向內(nèi)下斜跨大腿前面，經(jīng)過(guò)收肌結(jié)節(jié)后方，在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角以上形成扁腱，從后下方繞內(nèi)上髁，至小腿前區(qū)成扇形附著；股薄肌起自恥骨、坐骨下支，于髕骨上緣平面形成長(zhǎng)腱，先后與縫匠肌、半腱肌肌

5、腱匯合，自下后方繞內(nèi)上髁，止于脛骨結(jié)節(jié)下緣平面處脛骨嵴內(nèi)側(cè)；半腱肌起自坐骨結(jié)節(jié)，肌束向下走行，在髕骨上緣平面形成長(zhǎng)腱，自膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角后下方繞行至小腿前面，形成蹼狀腱板，附著于脛骨結(jié)節(jié)下方處脛骨嵴內(nèi)側(cè)。在解剖中觀察到：縫匠肌肌腱與股薄肌肌腱在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角處排列較為緊密，股薄肌肌腱可鑲嵌于包裹縫匠肌的深筋膜中，半腱肌肌腱則走行與二者后外側(cè)；在鵝足區(qū)止點(diǎn)處三者位置關(guān)系為：從前向后、從上向下依次為縫匠肌、股薄肌、半腱??；此外，部分標(biāo)本(3/69)縫匠肌肌腱越過(guò)脛骨嵴，融合于對(duì)側(cè)骨膜。2.2 鵝足區(qū)肌腱排列方式的分型根據(jù)縫匠肌肌腱覆蓋股薄肌肌腱和半腱肌肌腱的程度不同，鵝足區(qū)肌腱在止點(diǎn)處的排列可分為以

6、下3 型：I 型 ( 圖 1A) 為縫匠肌肌腱不遮蔽股薄肌肌腱，43.48%(30 例)，其中男 20 例，女 10 例；II 型(圖 1B)為縫匠肌肌腱遮蔽股薄肌肌腱，但不完全遮蔽半腱肌肌腱，14.49%(10 例)，其中男 7 例，女 3 例；III 型(圖 1C)為縫匠肌肌腱完全遮蔽股薄肌、半腱肌肌腱，42.03%(29例)，其中男 24 例，女 5 例。2.3 鵝足區(qū)肌腱止點(diǎn)位置與肌腱長(zhǎng)度的測(cè)量2.3.1 鵝足區(qū)肌腱止點(diǎn)位置(見表 1)2.3.2 鵝足區(qū)肌腱長(zhǎng)度 通過(guò)解剖觀察測(cè)量，股薄肌腱長(zhǎng)為(12.901±1.888) cm(不含肌肉部分)、(20.214±3.2

7、84) cm(含肌肉部分)，半腱肌腱長(zhǎng)為(13.571±1.619)cm(不含肌肉部分)、(22.914±1.689) cm(含肌肉部分)，縫匠肌腱長(zhǎng)為(7.031±1.662) cm。2.4 鵝足區(qū)的神經(jīng)與肌腱的位置關(guān)系通過(guò)解剖觀察發(fā)現(xiàn)，鵝足區(qū)域有隱神經(jīng)及其發(fā)出的髕下支穿過(guò)，具體情況大致為(圖 2)：隱神經(jīng)在縫匠肌肌腱與股薄肌肌腱間由深筋膜穿出，而髕下支在隱神經(jīng)走行于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)上方段發(fā)出；隱神經(jīng)則在發(fā)出髕下支后穿入縫匠肌繼續(xù)下行，而髕下支向前下方走行，沿途發(fā)出數(shù)支分支，其中有 12 支穿入深筋膜，其余分支則繼續(xù)發(fā)出數(shù)支細(xì)小分支支配相應(yīng)皮膚區(qū)域，最終止于脛骨嵴。2

8、.5 切口改良設(shè)計(jì)通過(guò)解剖學(xué)測(cè)量及統(tǒng)計(jì)，為避免損傷周圍結(jié)構(gòu)，同時(shí)最大程度切取肌腱，改良入路切口起點(diǎn)應(yīng)位于距脛骨結(jié)節(jié)下方 3 cm，內(nèi)側(cè) 2 cm 處，切口與脛骨嵴成50°角向近端延伸。術(shù)中下肢保持 90°屈曲。此外，由于鵝足 3 肌肌腱呈現(xiàn) 3 種的不同排列方式，提示在手術(shù)取半腱肌、股薄肌肌腱時(shí)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀察肌腱分布狀況，避免損傷縫匠肌肌腱（圖 3）。3 討論肌腱及韌帶組織斷裂是較常見的運(yùn)動(dòng)損傷，斷裂后如不能及時(shí)有效的治療，則轉(zhuǎn)為陳舊性斷裂 。腱性組織陳舊性損傷斷裂部分被疤痕組織代替，且斷裂距離較長(zhǎng)，不適用于使用傳統(tǒng)手術(shù)修復(fù)方法對(duì)其進(jìn)行修復(fù)。臨床上利用自體半腱肌肌腱、股薄肌

9、肌腱移植修復(fù)腱性組織陳舊性斷裂，取得了較好的療效。Noyes 等的生物力學(xué)研究表明半腱肌肌腱和股薄肌肌腱可滿足各種腱性組織所需的生物力學(xué)要求。且該區(qū)肌腱血供豐富，為多源性。作為自體移植物具有易成活，移植難度較小的優(yōu)勢(shì)。此外，據(jù)研究測(cè)量股薄肌肌腱、半腱肌肌腱平均長(zhǎng)度，分別為 12.5 cm、14.1 cm，二者總長(zhǎng)度可取到 26 cm，在長(zhǎng)度上亦是非常理想的供體材料。解剖清楚鵝足 3 肌肌腱所在區(qū)域的結(jié)構(gòu)，對(duì)臨床有效切取半腱肌肌腱、股薄肌肌腱具有重要的參考價(jià)值。3.1 鵝足腱的止點(diǎn)及其應(yīng)用目前，移取鵝足肌肌腱時(shí)通常采取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口暴露鵝足區(qū)，但切口的長(zhǎng)度以及相對(duì)位置，臨床工作者尚沒有建立確定

10、的標(biāo)準(zhǔn)。我們?cè)诮馄手邪l(fā)現(xiàn)，鵝足 3 肌止點(diǎn)位置相對(duì)固定，半腱肌肌腱、股薄肌肌腱止點(diǎn)下緣距脛骨結(jié)節(jié)下緣垂直距離不超過(guò) 4 cm，距離脛骨嵴水平距離不超過(guò) 2 cm。因此，手術(shù)移取半腱肌肌腱、股薄肌肌腱時(shí)，脛骨結(jié)節(jié)水平以下切口下緣應(yīng)應(yīng)在距脛骨結(jié)節(jié)下(1.765±1.518)cm(平均值±二倍標(biāo)準(zhǔn)差)處、在距脛骨嵴水平距離(1.406±1.199) cm(x±s)處為宜。此外，雖然半腱肌、股薄肌長(zhǎng)腱一般在髕骨上緣平面形成，但其在髕骨上緣平面以上尚有較長(zhǎng)一段腱肌移行部分，我們通過(guò)解剖測(cè)量得出該部分肌腱長(zhǎng)度約為 79 cm，在臨床實(shí)踐中亦可考慮將其作為供體移植。3

11、.2 鵝足區(qū)域神經(jīng)分布及其應(yīng)用在脛骨結(jié)節(jié)水平以上，隱神經(jīng)于縫匠肌內(nèi)側(cè)深面穿出，后發(fā)出其分支髕下神經(jīng)。該區(qū)域的手術(shù)極易損傷上述神經(jīng)分支，從而造成術(shù)后相應(yīng)區(qū)域的感覺紊亂，甚至引起神經(jīng)纖維瘤。我們?cè)诮馄手杏^察到，在膝內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)于縫匠肌肌腱與股薄肌肌腱間由深筋膜穿出，在其穿出深筋膜前，發(fā)出髕下神經(jīng)，與已有研究觀察到的結(jié)果基本一致。為避免損傷周圍結(jié)構(gòu)，同時(shí)最大程度切取肌腱，根據(jù)解剖學(xué)測(cè)量統(tǒng)計(jì)，入路切口起點(diǎn)應(yīng)位于距脛骨結(jié)節(jié)下方 3 cm，內(nèi)側(cè) 2cm 處，切口與脛骨嵴成 50°角向近端延伸。3.3 鵝足 3 肌肌腱排列方式及其應(yīng)用以往的研究對(duì)于鵝足區(qū)肌腱的描述較少，高士廉等認(rèn)為鵝足腱在鵝足處附著點(diǎn)呈前后排列。但我們解剖中未發(fā)現(xiàn)明顯的前后排列關(guān)系，而是在止點(diǎn)處形成蹼狀腱板，基本呈上下線性排布，且 3肌附著點(diǎn)形成略向后方內(nèi)側(cè)傾斜的弧線。同時(shí)，鵝足3 肌肌腱呈現(xiàn) 3 種不同的排列方式。提示在手術(shù)取半腱肌、股薄肌肌