安全素質(zhì)培訓(xùn)案例分析(共68張)

1、案例分析案例分析安全素質(zhì)培訓(xùn)安全素質(zhì)培訓(xùn)課程簡介課程簡介安全工作規(guī)程與危險點(diǎn)分析及事安全工作規(guī)程與危險點(diǎn)分析及事故預(yù)防故預(yù)防 分析危險點(diǎn)能夠有效地預(yù)防事故。分析危險點(diǎn)能夠有效地預(yù)防事故。 安全工作規(guī)程是分析預(yù)控危險點(diǎn)的行動指安全工作規(guī)程是分析預(yù)控危險點(diǎn)的行動指南。南。變電生產(chǎn)事故案例分析變電生產(chǎn)事故案例分析危險點(diǎn)的含義及特點(diǎn)含義： 危險點(diǎn)是指在作業(yè)中有可能 發(fā)生危險的地點(diǎn)、部位、場所、工器具和行為動作等。 危險點(diǎn)的含義及特點(diǎn)危險點(diǎn)包括三個方面：有可能造成危害的作業(yè)環(huán)境。有可能造成危害的機(jī)器設(shè)備等物體。作業(yè)人員在作業(yè)中違反安全規(guī)程，隨心所欲地操作。危險點(diǎn)的含義及特點(diǎn)四大特點(diǎn)：危險點(diǎn)具有客觀實(shí)在性

2、。危險點(diǎn)具有潛在性。危險點(diǎn)具有復(fù)雜多變性。危險點(diǎn)具有可知可防性。u 安全知識一：安全知識一：分析危險點(diǎn)能夠有效地預(yù)防事故分析危險點(diǎn)能夠有效地預(yù)防事故 1、做好危險點(diǎn)分析預(yù)控工作，可以增強(qiáng)人們、做好危險點(diǎn)分析預(yù)控工作，可以增強(qiáng)人們對危險性的認(rèn)識，克服麻痹思想，防止冒險對危險性的認(rèn)識，克服麻痹思想，防止冒險行為。一些事故的發(fā)生，與當(dāng)事人對作業(yè)中行為。一些事故的發(fā)生，與當(dāng)事人對作業(yè)中可能存在的危險點(diǎn)及其危害性認(rèn)識不足，有可能存在的危險點(diǎn)及其危害性認(rèn)識不足，有險不知險有直接關(guān)系。做好危險點(diǎn)分析預(yù)控險不知險有直接關(guān)系。做好危險點(diǎn)分析預(yù)控工作，讓每個在現(xiàn)場作業(yè)的職工都明確，現(xiàn)工作，讓每個在現(xiàn)場作業(yè)的職工都

3、明確，現(xiàn)場作業(yè)存在哪些危險點(diǎn)，有可能造成什么樣場作業(yè)存在哪些危險點(diǎn)，有可能造成什么樣的后果，誰也不會拿自己的生命開玩笑了的后果，誰也不會拿自己的生命開玩笑了。u 安全知識一：安全知識一：分析危險點(diǎn)能夠有效地預(yù)防事故分析危險點(diǎn)能夠有效地預(yù)防事故 2、做好危險點(diǎn)分析預(yù)控工作，能夠做好危險點(diǎn)分析預(yù)控工作，能夠防止由于倉促上陣而導(dǎo)致的危險防止由于倉促上陣而導(dǎo)致的危險。準(zhǔn)備不充分，安排不周，忙亂無序或圖準(zhǔn)備不充分，安排不周，忙亂無序或圖方便簡化和顛倒作業(yè)步驟，這本身就方便簡化和顛倒作業(yè)步驟，這本身就埋藏著事故隱患。如果開展危險點(diǎn)埋藏著事故隱患。如果開展危險點(diǎn)分析預(yù)控活動，在作業(yè)前分析可分析預(yù)控活動，在作

4、業(yè)前分析可能出現(xiàn)的險情，研究防范措施，能出現(xiàn)的險情，研究防范措施，嚴(yán)格按照安全工作規(guī)程的要求，嚴(yán)格按照安全工作規(guī)程的要求，有條不紊地展開作業(yè)，此類事故有條不紊地展開作業(yè)，此類事故完全可以避免。完全可以避免。u 安全知識一：安全知識一：分析危險點(diǎn)能夠有效地預(yù)防事故分析危險點(diǎn)能夠有效地預(yù)防事故 3、做好危險點(diǎn)預(yù)控工作，能夠防止由于技術(shù)業(yè)務(wù)不熟而誘發(fā)的、做好危險點(diǎn)預(yù)控工作，能夠防止由于技術(shù)業(yè)務(wù)不熟而誘發(fā)的事故。在作業(yè)前，開展危險點(diǎn)分析預(yù)控活動，實(shí)際上就是對事故。在作業(yè)前，開展危險點(diǎn)分析預(yù)控活動，實(shí)際上就是對安全工作重要性的再認(rèn)識，對有關(guān)作業(yè)的工藝、技術(shù)業(yè)務(wù)的安全工作重要性的再認(rèn)識，對有關(guān)作業(yè)的工藝、

5、技術(shù)業(yè)務(wù)的再學(xué)習(xí)。作業(yè)人員雖然已經(jīng)培訓(xùn)，持證上崗，但是，要把學(xué)再學(xué)習(xí)。作業(yè)人員雖然已經(jīng)培訓(xùn)，持證上崗，但是，要把學(xué)到的理論知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)際能力還有一個過程；由于作業(yè)的對到的理論知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)際能力還有一個過程；由于作業(yè)的對象、時間、地點(diǎn)及復(fù)雜情況、危險點(diǎn)發(fā)生了變化，已經(jīng)學(xué)到象、時間、地點(diǎn)及復(fù)雜情況、危險點(diǎn)發(fā)生了變化，已經(jīng)學(xué)到的理論知識或獲得的經(jīng)驗(yàn)體會不可能完全滿足需要。開展危的理論知識或獲得的經(jīng)驗(yàn)體會不可能完全滿足需要。開展危險點(diǎn)分析預(yù)控活動，就能幫助作業(yè)人員研究新情況，接受新險點(diǎn)分析預(yù)控活動，就能幫助作業(yè)人員研究新情況，接受新知識，解決新問題，使人身和設(shè)備安全得以保證。知識，解決新問題，使人身和

6、設(shè)備安全得以保證。 u 安全知識一：安全知識一：分析危險點(diǎn)能夠有效地預(yù)防事故分析危險點(diǎn)能夠有效地預(yù)防事故 4、做好危險點(diǎn)分析預(yù)控工作，能夠、做好危險點(diǎn)分析預(yù)控工作，能夠 使安全措施更具針對性和實(shí)使安全措施更具針對性和實(shí)效性，效性， 確實(shí)起到預(yù)防事故的作用。以往的教訓(xùn)是：作業(yè)人確實(shí)起到預(yù)防事故的作用。以往的教訓(xùn)是：作業(yè)人員對作業(yè)中存員對作業(yè)中存 在的危險點(diǎn)心中無數(shù)，工作票中在的危險點(diǎn)心中無數(shù)，工作票中 提出的安全提出的安全措施缺乏針對性和可操作性，導(dǎo)致事故的發(fā)生。措施缺乏針對性和可操作性，導(dǎo)致事故的發(fā)生。 開展危險點(diǎn)分析開展危險點(diǎn)分析 預(yù)控活動，針對危險預(yù)控活動，針對危險 點(diǎn)填寫應(yīng)注意的安全點(diǎn)填

7、寫應(yīng)注意的安全 事項(xiàng)和應(yīng)采取的措施，事項(xiàng)和應(yīng)采取的措施， 就能防患于未然。就能防患于未然。 u 安全知識一：安全知識一：分析危險點(diǎn)能夠有效地預(yù)防事故分析危險點(diǎn)能夠有效地預(yù)防事故 5、做好危險點(diǎn)分析預(yù)控工作，能夠減少以致杜絕由于指揮不力而、做好危險點(diǎn)分析預(yù)控工作，能夠減少以致杜絕由于指揮不力而造成的事故。指揮人員由于不熟悉作業(yè)中存在的險情或憑主觀臆斷進(jìn)行造成的事故。指揮人員由于不熟悉作業(yè)中存在的險情或憑主觀臆斷進(jìn)行指揮，極有可能造成事故，甚至?xí)斐扇核廊簜?。開展危險點(diǎn)分析預(yù)控指揮，極有可能造成事故，甚至?xí)斐扇核廊簜ｉ_展危險點(diǎn)分析預(yù)控活動，指揮人員與作業(yè)人員一起分析情況，查找危險點(diǎn)，制定安全防

8、范活動，指揮人員與作業(yè)人員一起分析情況，查找危險點(diǎn)，制定安全防范措施，能夠使指揮人員掌握最佳的指揮方法，從而堵住因指揮不力而誘措施，能夠使指揮人員掌握最佳的指揮方法，從而堵住因指揮不力而誘發(fā)事故的漏洞。發(fā)事故的漏洞。u 安全知識二安全知識二：安全工作規(guī)程是分析預(yù)控危險點(diǎn)的行動指南：安全工作規(guī)程是分析預(yù)控危險點(diǎn)的行動指南 各類電力作業(yè)安全規(guī)程，就是預(yù)控作業(yè)中存在危險點(diǎn)的行各類電力作業(yè)安全規(guī)程，就是預(yù)控作業(yè)中存在危險點(diǎn)的行動指南。安全工作規(guī)程都是在前人血和生命教訓(xùn)及預(yù)防事故動指南。安全工作規(guī)程都是在前人血和生命教訓(xùn)及預(yù)防事故經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上總結(jié)出來的，又經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上總結(jié)出來的，又經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)被證明

9、是正確的科學(xué)真理，實(shí)踐檢驗(yàn)被證明是正確的科學(xué)真理，它是分析和預(yù)控危險點(diǎn)的行動指南。它是分析和預(yù)控危險點(diǎn)的行動指南。只有以安全工作規(guī)程為指導(dǎo)，分析只有以安全工作規(guī)程為指導(dǎo)，分析預(yù)控危險點(diǎn)，所得出的預(yù)控結(jié)論才預(yù)控危險點(diǎn)，所得出的預(yù)控結(jié)論才具有更高的可靠性，也只有以安全具有更高的可靠性，也只有以安全工作規(guī)程為指導(dǎo)研究制定安全措施，工作規(guī)程為指導(dǎo)研究制定安全措施，并落到實(shí)處，分析預(yù)控危險點(diǎn)才能更加卓有成效。并落到實(shí)處，分析預(yù)控危險點(diǎn)才能更加卓有成效。u 安全知識二：安全工作規(guī)程是分析預(yù)控危險點(diǎn)安全知識二：安全工作規(guī)程是分析預(yù)控危險點(diǎn)的行動指南的行動指南 1、安全工作規(guī)程指明了各類作業(yè)中存在安全工作規(guī)程

10、指明了各類作業(yè)中存在的危險點(diǎn)。各類安全工作規(guī)程里，都有的危險點(diǎn)。各類安全工作規(guī)程里，都有“不得不得”、“嚴(yán)禁嚴(yán)禁”、“禁止禁止”等表述，等表述，實(shí)際上，只要稍加分析，就可以知曉它實(shí)際上，只要稍加分析，就可以知曉它是針對具體危險點(diǎn)而言。是針對具體危險點(diǎn)而言。 u 安全知識二安全知識二：安全工作規(guī)程是分析預(yù)控危險點(diǎn)的行動指南安全工作規(guī)程是分析預(yù)控危險點(diǎn)的行動指南 .每類作業(yè)都有各自的安全工作規(guī)程。例如電業(yè)安全每類作業(yè)都有各自的安全工作規(guī)程。例如電業(yè)安全工作規(guī)程、工作規(guī)程、 工作票技術(shù)規(guī)范分電力線路、發(fā)電廠和工作票技術(shù)規(guī)范分電力線路、發(fā)電廠和變電所電氣部分，運(yùn)行值班還有電氣操作導(dǎo)則。在作業(yè)變電所電氣

11、部分，運(yùn)行值班還有電氣操作導(dǎo)則。在作業(yè)前，要認(rèn)真學(xué)習(xí)相應(yīng)的安全工作規(guī)程，并以此為指導(dǎo)分析作前，要認(rèn)真學(xué)習(xí)相應(yīng)的安全工作規(guī)程，并以此為指導(dǎo)分析作業(yè)的實(shí)際情況，找出可能存在的危險點(diǎn)。有的時候，完成一業(yè)的實(shí)際情況，找出可能存在的危險點(diǎn)。有的時候，完成一項(xiàng)較大的作業(yè)需要各工種密切配合，防止因考慮不周出現(xiàn)遺項(xiàng)較大的作業(yè)需要各工種密切配合，防止因考慮不周出現(xiàn)遺漏而埋下隱患。應(yīng)注意的是：安全工作規(guī)程只是為尋找危險漏而埋下隱患。應(yīng)注意的是：安全工作規(guī)程只是為尋找危險點(diǎn)提供了一般的指導(dǎo)性的依據(jù)，不可能把所有的危險點(diǎn)都列點(diǎn)提供了一般的指導(dǎo)性的依據(jù)，不可能把所有的危險點(diǎn)都列舉出來，在開展危險點(diǎn)分析預(yù)控活動中，要堅持

12、以安全工作舉出來，在開展危險點(diǎn)分析預(yù)控活動中，要堅持以安全工作規(guī)程為指導(dǎo)，又應(yīng)堅持從實(shí)際出發(fā)，從對實(shí)際情況的分析預(yù)規(guī)程為指導(dǎo)，又應(yīng)堅持從實(shí)際出發(fā)，從對實(shí)際情況的分析預(yù)測中得出科學(xué)的結(jié)論。測中得出科學(xué)的結(jié)論。u 安全知識二：安全知識二：安全工作規(guī)程是分析預(yù)控危險點(diǎn)的行動指南安全工作規(guī)程是分析預(yù)控危險點(diǎn)的行動指南 3.安全工作規(guī)程指明了各類作業(yè)中危險點(diǎn)的預(yù)控措施。安全工作安全工作規(guī)程指明了各類作業(yè)中危險點(diǎn)的預(yù)控措施。安全工作規(guī)程中有關(guān)應(yīng)該怎么做、不應(yīng)該怎么做，以及一些標(biāo)準(zhǔn)界限規(guī)程中有關(guān)應(yīng)該怎么做、不應(yīng)該怎么做，以及一些標(biāo)準(zhǔn)界限劃定等表述，實(shí)際上都是預(yù)控危險點(diǎn)的基本措施，對同一類劃定等表述，實(shí)際上都

13、是預(yù)控危險點(diǎn)的基本措施，對同一類作業(yè)具有普遍的適用性和可操作性。作業(yè)具有普遍的適用性和可操作性。 例如安規(guī)（發(fā)電廠和變電所部分）第例如安規(guī)（發(fā)電廠和變電所部分）第70條規(guī)定：條規(guī)定：“驗(yàn)電時，必須使用電驗(yàn)電時，必須使用電壓等級合適而且合格的驗(yàn)電器，在檢修設(shè)備進(jìn)出線兩側(cè)各相分別驗(yàn)電。壓等級合適而且合格的驗(yàn)電器，在檢修設(shè)備進(jìn)出線兩側(cè)各相分別驗(yàn)電?！彼^所謂使用合格的驗(yàn)電器必須是經(jīng)相關(guān)部門鑒定通過的合格產(chǎn)品，其額定電壓要與所使用合格的驗(yàn)電器必須是經(jīng)相關(guān)部門鑒定通過的合格產(chǎn)品，其額定電壓要與所驗(yàn)設(shè)備電壓相適應(yīng)，而且在定期試驗(yàn)合格的使用時間內(nèi)，驗(yàn)電時還應(yīng)在有電設(shè)驗(yàn)設(shè)備電壓相適應(yīng)，而且在定期試驗(yàn)合格的使用

14、時間內(nèi)，驗(yàn)電時還應(yīng)在有電設(shè)備上進(jìn)行試驗(yàn)，以確證驗(yàn)電器良好，通過驗(yàn)電可以驗(yàn)證停電設(shè)備是否確無電壓，備上進(jìn)行試驗(yàn)，以確證驗(yàn)電器良好，通過驗(yàn)電可以驗(yàn)證停電設(shè)備是否確無電壓，以保證裝設(shè)地線人員的安全和防止帶電裝設(shè)地線或帶電合接地刀閘等惡性事故以保證裝設(shè)地線人員的安全和防止帶電裝設(shè)地線或帶電合接地刀閘等惡性事故的發(fā)生，而且驗(yàn)電時，必須在設(shè)備進(jìn)出線兩側(cè)各相分別驗(yàn)電是防止在某些意外的發(fā)生，而且驗(yàn)電時，必須在設(shè)備進(jìn)出線兩側(cè)各相分別驗(yàn)電是防止在某些意外情況下，可能出現(xiàn)一側(cè)或其中一相帶電而未被發(fā)現(xiàn)。第情況下，可能出現(xiàn)一側(cè)或其中一相帶電而未被發(fā)現(xiàn)。第73條規(guī)定：條規(guī)定：“當(dāng)驗(yàn)明設(shè)當(dāng)驗(yàn)明設(shè)備確已無電壓后，應(yīng)立即將檢修

15、設(shè)備接地并三相短路。這是保護(hù)工作人員在工備確已無電壓后，應(yīng)立即將檢修設(shè)備接地并三相短路。這是保護(hù)工作人員在工作地點(diǎn)防止突然來電的可靠措施，同時設(shè)備斷開部分的剩余電荷，亦可因接地作地點(diǎn)防止突然來電的可靠措施，同時設(shè)備斷開部分的剩余電荷，亦可因接地而放盡。而放盡?！睊旖拥鼐€后，當(dāng)電氣設(shè)備意外帶電時，電流便會經(jīng)過地線流入大地，掛接地線后，當(dāng)電氣設(shè)備意外帶電時，電流便會經(jīng)過地線流入大地，因此，掛接地線是防止人身和設(shè)備損壞的有效措施。因此，掛接地線是防止人身和設(shè)備損壞的有效措施。u 安全知識二：安全知識二：安全工作規(guī)程是分析預(yù)控危險點(diǎn)的行動指南安全工作規(guī)程是分析預(yù)控危險點(diǎn)的行動指南 安規(guī)（發(fā)電廠和變電所

16、電氣部分）第安規(guī)（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第82條條“每組地線均應(yīng)編號，每組地線均應(yīng)編號，并存放在固定地點(diǎn)。存放位置亦應(yīng)編號，接地線號碼與存放位置號碼必并存放在固定地點(diǎn)。存放位置亦應(yīng)編號，接地線號碼與存放位置號碼必須一致須一致”。就是為了防止發(fā)生帶地線送電事故，應(yīng)加強(qiáng)接地線的管理，。就是為了防止發(fā)生帶地線送電事故，應(yīng)加強(qiáng)接地線的管理，編號并存放在與地線具有同樣編號的固定地點(diǎn)，以便于檢查和核實(shí)，以編號并存放在與地線具有同樣編號的固定地點(diǎn)，以便于檢查和核實(shí)，以掌握接地線的使用和拆裝情況。掌握接地線的使用和拆裝情況。 例如例如某案例中一個某案例中一個220kV變電站在恢變電站在恢復(fù)母線送電的操作中由

17、于填寫操作票時漏項(xiàng)，漏填了拆除母聯(lián)復(fù)母線送電的操作中由于填寫操作票時漏項(xiàng)，漏填了拆除母聯(lián)CT與母與母聯(lián)開關(guān)聯(lián)開關(guān)I母側(cè)刀閘之間的一組地線，在合母聯(lián)開關(guān)對母線充電時，充電母側(cè)刀閘之間的一組地線，在合母聯(lián)開關(guān)對母線充電時，充電保護(hù)動作，母聯(lián)開關(guān)跳閘，如果值班員按照安規(guī)的要求，拆除地線保護(hù)動作，母聯(lián)開關(guān)跳閘，如果值班員按照安規(guī)的要求，拆除地線時及時將地線存放在原位置編號對應(yīng)放好核查，就可以及時發(fā)現(xiàn)漏拆的時及時將地線存放在原位置編號對應(yīng)放好核查，就可以及時發(fā)現(xiàn)漏拆的這組地線，完全可以避免這起帶地線合閘送電的惡性誤操作事故這組地線，完全可以避免這起帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。所以所以安全工作規(guī)程指明

18、的方法和措施是分析預(yù)控危險點(diǎn)的安全工作規(guī)程指明的方法和措施是分析預(yù)控危險點(diǎn)的“法寶法寶”。嚴(yán)格遵。嚴(yán)格遵守安全工作規(guī)程，就能遏制危險點(diǎn)的生成、擴(kuò)大和突變。守安全工作規(guī)程，就能遏制危險點(diǎn)的生成、擴(kuò)大和突變。 u 安全知識二：安全知識二：安全工作規(guī)程是分析預(yù)控危險點(diǎn)的行動指南安全工作規(guī)程是分析預(yù)控危險點(diǎn)的行動指南 .安全工作規(guī)程還指明了發(fā)生危險后，應(yīng)采取哪些措施把損失安全工作規(guī)程還指明了發(fā)生危險后，應(yīng)采取哪些措施把損失減少到最低限度。安全工作規(guī)程的一些條款中，對如何處理減少到最低限度。安全工作規(guī)程的一些條款中，對如何處理機(jī)械設(shè)備故障或其他險情，均作了明確規(guī)定。按照規(guī)定去做，機(jī)械設(shè)備故障或其他險情，

19、均作了明確規(guī)定。按照規(guī)定去做，就能有效地控制危險點(diǎn)。就能有效地控制危險點(diǎn)。 例如安規(guī)（發(fā)電廠和變電所）第例如安規(guī)（發(fā)電廠和變電所）第43條規(guī)定：條規(guī)定：“事故搶修工作可不用工事故搶修工作可不用工作票，但應(yīng)記入操作記錄簿內(nèi)，在開始工作前必須按本規(guī)程第作票，但應(yīng)記入操作記錄簿內(nèi)，在開始工作前必須按本規(guī)程第4章章(保證安全的保證安全的技術(shù)措施：停電、驗(yàn)電、裝設(shè)接地線和裝設(shè)遮攔）的規(guī)定做好安全措施，并應(yīng)技術(shù)措施：停電、驗(yàn)電、裝設(shè)接地線和裝設(shè)遮攔）的規(guī)定做好安全措施，并應(yīng)指定專人監(jiān)護(hù)。指定專人監(jiān)護(hù)。”事故搶修是指故障有擴(kuò)大的可能，如不緊急搶修，將危急人事故搶修是指故障有擴(kuò)大的可能，如不緊急搶修，將危急人

20、身安全、引起火災(zāi)或設(shè)備擴(kuò)大損壞，為抓緊時機(jī)搶修，防止事故擴(kuò)大，所以規(guī)身安全、引起火災(zāi)或設(shè)備擴(kuò)大損壞，為抓緊時機(jī)搶修，防止事故擴(kuò)大，所以規(guī)定可以不填用工作票進(jìn)行搶修。但在搶修工作開始前，必須完全按照規(guī)定做好定可以不填用工作票進(jìn)行搶修。但在搶修工作開始前，必須完全按照規(guī)定做好安全措施，指定工作負(fù)責(zé)人確保監(jiān)護(hù)人和工作人員正確安全地進(jìn)行作業(yè)，并得安全措施，指定工作負(fù)責(zé)人確保監(jiān)護(hù)人和工作人員正確安全地進(jìn)行作業(yè)，并得到值班負(fù)責(zé)人的工作許可，方可進(jìn)行工作。到值班負(fù)責(zé)人的工作許可，方可進(jìn)行工作。u 安全知識二：安全知識二：安全工作規(guī)程是分析預(yù)控危險點(diǎn)的行動指南安全工作規(guī)程是分析預(yù)控危險點(diǎn)的行動指南 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)一

21、再昭示，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)一再昭示，危險點(diǎn)的生成、擴(kuò)大、突變危險點(diǎn)的生成、擴(kuò)大、突變以致造成事故，從主觀原因以致造成事故，從主觀原因上看，皆是因?yàn)橛嘘P(guān)人員上看，皆是因?yàn)橛嘘P(guān)人員不熟悉或不能嚴(yán)格遵守安不熟悉或不能嚴(yán)格遵守安全工作規(guī)程所致。因此，全工作規(guī)程所致。因此，加強(qiáng)安全工作規(guī)程學(xué)習(xí)，加強(qiáng)安全工作規(guī)程學(xué)習(xí)，熟練掌握安全工作規(guī)程，熟練掌握安全工作規(guī)程，對分析預(yù)控危險點(diǎn)是非常重對分析預(yù)控危險點(diǎn)是非常重要的。要的。案例分析：案例1l單人操作人身傷害事故 一、事故簡況 ： 年月變電所內(nèi)，運(yùn)行人員孫在倒閘操作中，發(fā)現(xiàn)從隔離開關(guān)上掉下來一個金屬件后，在地面上弄不清是哪個部件。于是，沒請示報告、沒人監(jiān)護(hù)、沒有安全措施

22、的情況下，擅自攀登構(gòu)架，想看個明白，結(jié)果誤觸帶電的35kV設(shè)備，感電墜落，經(jīng)搶救幸免于難，但右胳膊肩下100 m m 處截肢。案例分析：案例1 二、事故原因： 孫一人操作，當(dāng)發(fā)現(xiàn)從刀閘上掉下來一個金屬部件時，本應(yīng)立即停止操作，向上級有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報，而卻自做主張，在無人監(jiān)護(hù)的情況下，也沒有保證安全的措施，私自攀登帶電設(shè)備構(gòu)架上觸電，是發(fā)生事故的主要原因，也是直接原因。案例分析：案例1三、暴露的問題： 運(yùn)行人員安全意識淡薄、安全素質(zhì)低，不能嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行規(guī)程制度 。 違反電業(yè)安全工作規(guī)程（發(fā)電廠和變電所電氣部分） 第23 條“倒閘操作必須由兩人進(jìn)行”和第24 條“操作中發(fā)生疑問時，應(yīng)立即停止操作，并

23、向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報告，弄清楚后，再進(jìn)行操作”等規(guī)定。案例分析：案例2l帶接地線合刀閘惡性電氣誤操作事故 220kV站110kVI母運(yùn)行，110kV旁路1030開關(guān)帶1主變中壓側(cè)1101開關(guān)運(yùn)行，110kVII母和1主變110kV1101開關(guān)檢修，1主變110kV11012刀閘靠開關(guān)側(cè)裝設(shè)接地線一組。案例分析：案例2l 帶接地線合刀閘惡性電氣誤操作事故事故經(jīng)過：事故經(jīng)過： 某220kV站內(nèi)進(jìn)行1主變110kV側(cè)II母11012刀閘檢修，工作負(fù)責(zé)人通知運(yùn)行值班員大修工作已具備分合閘試驗(yàn)，要求配合試驗(yàn)，運(yùn)行值班負(fù)責(zé)人方在現(xiàn)場旁觀檢修人員手動分合閘試驗(yàn)，開始由運(yùn)行人員進(jìn)行電動分合閘試驗(yàn)，方認(rèn)為

24、在刀閘機(jī)構(gòu)箱處電動分合閘過程中，如發(fā)生刀閘支持瓷瓶斷裂回危及人身安全，于是決定到開關(guān)機(jī)構(gòu)箱進(jìn)行電動分合閘試驗(yàn)，先返回主控室在微機(jī)五防系統(tǒng)上進(jìn)行模擬操作，但卻錯誤地認(rèn)為待試驗(yàn)的是11011刀閘（ 110kVI母在運(yùn)行）并模擬了11011刀閘，后方帶著電腦鑰匙到1101開關(guān)端子箱進(jìn)行電動操作試驗(yàn)，按下11011刀閘，因1101開關(guān)靠母線側(cè)掛有一組接地線，當(dāng)即造成了帶地線合閘的惡性誤操作事故，當(dāng)即110kVI母母差保護(hù)動作，跳開110kVI母上運(yùn)行的所有開關(guān)，又該站供電的5個110kV站失壓，負(fù)荷損失22MW。案例分析：案例2l 帶接地線合刀閘惡性電氣誤操作事故事故原因分析：事故原因分析： 1、方在

25、進(jìn)行11012刀閘的電動分合閘試驗(yàn)時，精神不集中，潛意識認(rèn)為需要試驗(yàn)的是11011刀閘，無人監(jiān)護(hù)的情況下憑錯誤的印象進(jìn)行操作。 案例分析：案例2l 帶接地線合刀閘惡性電氣誤操作事故事故原因分析：事故原因分析： 2、在進(jìn)行11012刀閘的電動分合閘試驗(yàn)試驗(yàn)時，改變了工作票原有的安全措施，合上了11011、11012、11013、11014刀閘的動力電源。 案例分析：案例2l 帶接地線合刀閘惡性電氣誤操作事故暴露的問題：1、運(yùn)行人員安全意識淡薄、思想麻痹、工作責(zé)任心差、有章不循，未能嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程及有關(guān)工作要求。2、“兩票”執(zhí)行不到位，一是沒能不折不扣執(zhí)行工作票上的安全措施，當(dāng)改變原有安全措施時，沒

26、有預(yù)防控制及做好安全措施；二是試驗(yàn)操作和運(yùn)行操作界面不清楚。3、刀閘檢修施工系統(tǒng)管理不嚴(yán)謹(jǐn)。施工方案不完善，工作危險點(diǎn)分析不夠不到位，對運(yùn)行人員參與驗(yàn)收環(huán)節(jié)的工作安排不細(xì)致、不具體；運(yùn)行人員進(jìn)行刀閘試驗(yàn)的方法隨意性大，也沒有具體的風(fēng)險預(yù)控措施。4、變電站的五防系統(tǒng)不完善，臨時接地樁沒有入微機(jī)五防系統(tǒng)中，臨時接地線與刀閘沒有實(shí)現(xiàn)邏輯閉鎖。 案例分析：案例案例分析：案例3l2004年年6月月1日變誤斷日變誤斷#1主變主變冷卻器電源造成主變主變冷卻器電源造成500kV側(cè)側(cè)5011、5012開關(guān)跳閘開關(guān)跳閘一、事故經(jīng)過：一、事故經(jīng)過： 年年5月月31日日19點(diǎn)點(diǎn)18分，變值班員收到一份總調(diào)分，變值班員

27、收到一份總調(diào)設(shè)備工作申請單，工作內(nèi)容為：變設(shè)備工作申請單，工作內(nèi)容為：變#1主變調(diào)壓，批準(zhǔn)的主變調(diào)壓，批準(zhǔn)的工作時間為：年工作時間為：年5月月31日日23:00至至2004年年6月月1日日3:00。為配。為配合工作，值班員提前進(jìn)行了倒站變的操作，并將合工作，值班員提前進(jìn)行了倒站變的操作，并將#1主變冷卻主變冷卻器工作電源由器工作電源由I段切至段切至II段工作。段工作。 23點(diǎn)點(diǎn)30分變值班員與分變值班員與總調(diào)值班員和中調(diào)值班員聯(lián)系總調(diào)值班員和中調(diào)值班員聯(lián)系#1主變停電操作事宜，并得知主變停電操作事宜，并得知#1主變主變500kV側(cè)側(cè)5011、5012開關(guān)在開關(guān)在#1主變停電后還需恢復(fù)合主變停電

28、后還需恢復(fù)合環(huán)運(yùn)行，與停電申請票安措要求不相符合，值班員將此情況環(huán)運(yùn)行，與停電申請票安措要求不相符合，值班員將此情況反饋至總調(diào)和中調(diào)。反饋至總調(diào)和中調(diào)。案例分析：案例案例分析：案例3一、事故經(jīng)過：一、事故經(jīng)過： 6月月1日日0點(diǎn)點(diǎn)15分，總調(diào)通知變值班員：分，總調(diào)通知變值班員：#1主變停電操主變停電操作已委托廣西中調(diào)下令操作。作已委托廣西中調(diào)下令操作。2點(diǎn)點(diǎn)04分，值班員按中調(diào)令完分，值班員按中調(diào)令完成了成了“#1主變由運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用主變由運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用”操作，操作，2點(diǎn)點(diǎn)18分，完成了合分，完成了合上上5011、5012開關(guān)的操作。開關(guān)的操作。 此后中調(diào)下令此后中調(diào)下令“將將#1#1主變由冷備用

29、轉(zhuǎn)檢修主變由冷備用轉(zhuǎn)檢修”。當(dāng)值值長。當(dāng)值值長A A受令后便安排值班員受令后便安排值班員B B、C C進(jìn)行進(jìn)行#1#1主變由冷備用轉(zhuǎn)檢修的操主變由冷備用轉(zhuǎn)檢修的操作，值班員作，值班員D D在主控室監(jiān)盤。在主控室監(jiān)盤。3 3點(diǎn)點(diǎn)2323分，值班員分，值班員“ #1“ #1主變由主變由冷備用轉(zhuǎn)檢修冷備用轉(zhuǎn)檢修”操作完畢并匯報了中調(diào)，但沒有退出相關(guān)保操作完畢并匯報了中調(diào)，但沒有退出相關(guān)保護(hù)出口跳閘壓板和斷開保護(hù)、自動裝置、控制、合閘、信號護(hù)出口跳閘壓板和斷開保護(hù)、自動裝置、控制、合閘、信號電源。電源。案例分析：案例案例分析：案例3一、事故經(jīng)過：一、事故經(jīng)過： 2 2點(diǎn)點(diǎn)5252分，當(dāng)值值長分，當(dāng)值值

30、長A A按該第一種工作票布置安全措施時，按該第一種工作票布置安全措施時，發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)#1#1主變?nèi)嗬鋮s器風(fēng)扇仍在運(yùn)轉(zhuǎn)，認(rèn)為主變?nèi)嗬鋮s器風(fēng)扇仍在運(yùn)轉(zhuǎn)，認(rèn)為 #1 #1主變轉(zhuǎn)為檢主變轉(zhuǎn)為檢修狀態(tài)時間比較長了，于是分別到修狀態(tài)時間比較長了，于是分別到#1#1主變?nèi)嗬鋮s器控制箱主變?nèi)嗬鋮s器控制箱將冷卻器工作方式把手打到將冷卻器工作方式把手打到“停止停止”位置，冷卻器停了下來，位置，冷卻器停了下來，同時順手將同時順手將#1#1主變?nèi)嗬鋮s器工作電源切換把手切至主變?nèi)嗬鋮s器工作電源切換把手切至“停止停止”位置。位置。3 3點(diǎn)點(diǎn)4444分，辦理了工作許可手續(xù)。分，辦理了工作許可手續(xù)。3 3點(diǎn)點(diǎn)5252

31、分，監(jiān)控系統(tǒng)分，監(jiān)控系統(tǒng)后臺機(jī)發(fā)后臺機(jī)發(fā)“#1“#1主變主變A A，B B，C C相冷卻器全停動作，及工作電源相冷卻器全停動作，及工作電源故障故障”，50115011，50125012開關(guān)跳閘。開關(guān)跳閘。50115012501350112501115012150122501315013250116501175011275012175012275013175013271主變主變變部分接線圖變部分接線圖500kVI母線母線500kVII母線母線50136 案例分析：案例案例分析：案例3二、事故的原因分析：二、事故的原因分析： 變值班員在操作停止冷卻器時，誤將變值班員在操作停止冷卻器時，誤將#1主主

32、變?nèi)嗬鋮s器工作電源切換把手切至停止位置，變?nèi)嗬鋮s器工作電源切換把手切至停止位置， 造成造成#1主變主變“冷卻器全停冷卻器全停”保護(hù)延時保護(hù)延時60分鐘出口跳分鐘出口跳#1主變主變500kV5011、5012開關(guān)。開關(guān)。 案例分析：案例案例分析：案例3三、暴露的問題：三、暴露的問題：1、值班員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，對主變?nèi)１Ｗo(hù)的回路和原理不熟，、值班員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，對主變?nèi)１Ｗo(hù)的回路和原理不熟，不能正確操作停止冷卻器。不能正確操作停止冷卻器。2、值班員對保護(hù)動作信息的處理不重視，同時，變運(yùn)行、值班員對保護(hù)動作信息的處理不重視，同時，變運(yùn)行規(guī)程對主變停運(yùn)后如何防止冷卻器全停跳閘及監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)規(guī)程對主

33、變停運(yùn)后如何防止冷卻器全停跳閘及監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)出告警信息后怎樣檢查處理所作的規(guī)定教為欠缺。出告警信息后怎樣檢查處理所作的規(guī)定教為欠缺。3、 培訓(xùn)工作不扎實(shí)，對系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生的不安全事件的防范措施落培訓(xùn)工作不扎實(shí)，對系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生的不安全事件的防范措施落實(shí)不嚴(yán)。實(shí)不嚴(yán)。 案例分析：案例案例分析：案例3四、事故的責(zé)任分析：四、事故的責(zé)任分析：1、值班負(fù)責(zé)人、值班負(fù)責(zé)人A對規(guī)程規(guī)定和設(shè)備原理回路不熟，沒有履行值對規(guī)程規(guī)定和設(shè)備原理回路不熟，沒有履行值長的職責(zé)，在長的職責(zé)，在#1主變停電操作中沒有按照南網(wǎng)電氣操作導(dǎo)主變停電操作中沒有按照南網(wǎng)電氣操作導(dǎo)則第則第3.1.1條、條、4.11.1及及4.1.15條的規(guī)定及

34、中調(diào)繼條的規(guī)定及中調(diào)繼2004259號（關(guān)于貫徹南網(wǎng)公司企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)繼電保護(hù)運(yùn)行具體實(shí)施號（關(guān)于貫徹南網(wǎng)公司企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)繼電保護(hù)運(yùn)行具體實(shí)施規(guī)范的通知）規(guī)定組織值班員退出相關(guān)保護(hù)出口跳閘壓板和規(guī)范的通知）規(guī)定組織值班員退出相關(guān)保護(hù)出口跳閘壓板和斷開保護(hù)、自動裝置、控制、合閘、信號電源，并錯誤地將斷開保護(hù)、自動裝置、控制、合閘、信號電源，并錯誤地將#1主變?nèi)嗬鋮s器電源切斷，負(fù)事故的主要責(zé)任主變?nèi)嗬鋮s器電源切斷，負(fù)事故的主要責(zé)任。（電氣導(dǎo)。（電氣導(dǎo)則則3.1.1一次設(shè)備檢修狀態(tài)一次設(shè)備檢修狀態(tài):是指連接設(shè)備的各側(cè)均有明顯的斷開點(diǎn)和是指連接設(shè)備的各側(cè)均有明顯的斷開點(diǎn)和可判斷的斷開點(diǎn)，需要檢修的設(shè)

35、備已接地的狀態(tài)，或該設(shè)備與系統(tǒng)徹底可判斷的斷開點(diǎn)，需要檢修的設(shè)備已接地的狀態(tài)，或該設(shè)備與系統(tǒng)徹底隔離，與斷開點(diǎn)沒有物理連接時的狀態(tài)。在該狀態(tài)下設(shè)備的保護(hù)和自動隔離，與斷開點(diǎn)沒有物理連接時的狀態(tài)。在該狀態(tài)下設(shè)備的保護(hù)和自動裝置、控制、合閘及信號電源等均應(yīng)退出裝置、控制、合閘及信號電源等均應(yīng)退出） 案例分析：案例案例分析：案例3四、事故的責(zé)任分析：四、事故的責(zé)任分析： 及中調(diào)繼及中調(diào)繼2004259號（關(guān)于貫徹南網(wǎng)公司企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)號（關(guān)于貫徹南網(wǎng)公司企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)繼電保護(hù)運(yùn)行具體實(shí)施規(guī)范的通知）規(guī)定：一次設(shè)備在檢修繼電保護(hù)運(yùn)行具體實(shí)施規(guī)范的通知）規(guī)定：一次設(shè)備在檢修狀態(tài)時將檢修設(shè)備的繼電保護(hù)及安全自

36、動裝置的所有出口壓狀態(tài)時將檢修設(shè)備的繼電保護(hù)及安全自動裝置的所有出口壓板、起動失靈壓板及至其他設(shè)備繼電保護(hù)及安全自動裝置的板、起動失靈壓板及至其他設(shè)備繼電保護(hù)及安全自動裝置的起動或閉鎖壓板退出，將檢修設(shè)備的控制、合閘電源退出；起動或閉鎖壓板退出，將檢修設(shè)備的控制、合閘電源退出；繼電保護(hù)及安全自動裝置的功能壓板按正常運(yùn)行要求投入繼電保護(hù)及安全自動裝置的功能壓板按正常運(yùn)行要求投入 ）電氣操作導(dǎo)則電氣操作導(dǎo)則4.11.1當(dāng)一次系統(tǒng)運(yùn)行方式發(fā)生變化時，當(dāng)一次系統(tǒng)運(yùn)行方式發(fā)生變化時，應(yīng)及時對繼電保護(hù)裝置及安全自動裝置進(jìn)行調(diào)整；應(yīng)及時對繼電保護(hù)裝置及安全自動裝置進(jìn)行調(diào)整；4.1.15條條系統(tǒng)運(yùn)行方式和設(shè)備

37、運(yùn)行狀態(tài)的變化將影響或不滿足保護(hù)的系統(tǒng)運(yùn)行方式和設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)的變化將影響或不滿足保護(hù)的工作原理，從而有可能引起保護(hù)誤動時，操作之前應(yīng)提前停工作原理，從而有可能引起保護(hù)誤動時，操作之前應(yīng)提前停用這些保護(hù)。用這些保護(hù)。 案例分析：案例案例分析：案例3四、事故的責(zé)任分析：四、事故的責(zé)任分析：2、值班員、值班員D對規(guī)程規(guī)定和設(shè)備原理回路不熟，發(fā)現(xiàn)監(jiān)控后臺機(jī)對規(guī)程規(guī)定和設(shè)備原理回路不熟，發(fā)現(xiàn)監(jiān)控后臺機(jī)發(fā)發(fā)“#1主變本體主變本體A、B、C相冷卻器全停動作相冷卻器全停動作”、“工作電工作電源故障源故障”信號時，一個原因是以為信號時，一個原因是以為#1主變已停電，所以對有主變已停電，所以對有關(guān)關(guān)#1主變的告警

38、信號沒有加以注意，認(rèn)為是正常操作造成，主變的告警信號沒有加以注意，認(rèn)為是正常操作造成，另一個原因就是對監(jiān)控發(fā)出的信號不熟悉，不清楚這些告警另一個原因就是對監(jiān)控發(fā)出的信號不熟悉，不清楚這些告警信號是怎么發(fā)出的，有什么危險因素，所以沒有進(jìn)行檢查，信號是怎么發(fā)出的，有什么危險因素，所以沒有進(jìn)行檢查，也未告知當(dāng)值任何人員，對事故負(fù)次要責(zé)任。也未告知當(dāng)值任何人員，對事故負(fù)次要責(zé)任。3、值班員、值班員B和和C對規(guī)程規(guī)定不熟悉，負(fù)責(zé)進(jìn)行對規(guī)程規(guī)定不熟悉，負(fù)責(zé)進(jìn)行#1主變由冷備用主變由冷備用轉(zhuǎn)檢修的操作工作中沒有按規(guī)定退出相關(guān)保護(hù)出口跳閘壓板轉(zhuǎn)檢修的操作工作中沒有按規(guī)定退出相關(guān)保護(hù)出口跳閘壓板和斷開保護(hù)、自動

39、裝置、控制、合閘、信號電源，對事故負(fù)和斷開保護(hù)、自動裝置、控制、合閘、信號電源，對事故負(fù)次要責(zé)任。次要責(zé)任。 案例分析：案例案例分析：案例3 綜上所述，如果值班員在與調(diào)度聯(lián)系停電事宜時，發(fā)現(xiàn)綜上所述，如果值班員在與調(diào)度聯(lián)系停電事宜時，發(fā)現(xiàn)與工作申請票（指停電申請票）安措不相符（與工作申請票（指停電申請票）安措不相符（5011、5012開關(guān)需恢復(fù)合環(huán)運(yùn)行）時，除將情況匯報相關(guān)調(diào)度開關(guān)需恢復(fù)合環(huán)運(yùn)行）時，除將情況匯報相關(guān)調(diào)度外，開展危險點(diǎn)分析，針對危險點(diǎn)交代安全注意事項(xiàng)，外，開展危險點(diǎn)分析，針對危險點(diǎn)交代安全注意事項(xiàng)，制定和采取防范措施，有效地控制危險點(diǎn)，也就避免了制定和采取防范措施，有效地控制危

40、險點(diǎn)，也就避免了這起事故的發(fā)生。這起事故的發(fā)生。 案例分析：案例四案例分析：案例四l 一起保護(hù)工作人員誤投壓板造成起保護(hù)工作人員誤投壓板造成220kV聯(lián)絡(luò)開關(guān)跳閘的一聯(lián)絡(luò)開關(guān)跳閘的一般誤操作事故般誤操作事故一、事故的經(jīng)過：一、事故的經(jīng)過：2005年年5月月27日，日， 局調(diào)度所繼保一班開始進(jìn)行局調(diào)度所繼保一班開始進(jìn)行變變220kV母母差保護(hù)更換工作，母母差保護(hù)更換工作，220kV母上的所有斷母上的所有斷路器根據(jù)安全措施要求均處于冷備用，相關(guān)聯(lián)跳壓板均路器根據(jù)安全措施要求均處于冷備用，相關(guān)聯(lián)跳壓板均斷開。工作負(fù)責(zé)人為斷開。工作負(fù)責(zé)人為A，工作班人員為，工作班人員為B、C、D、E等等4人。人。6月

41、月1日，生技部組織對日，生技部組織對220kV母差保護(hù)更換工作進(jìn)行驗(yàn)?zāi)覆畋Ｗo(hù)更換工作進(jìn)行驗(yàn)收。工作班組人員的具體分工：收。工作班組人員的具體分工：A、C為一組，主要是模為一組，主要是模擬各種故障；擬各種故障；D、E為一組，主要是在母差屏看各種信號；為一組，主要是在母差屏看各種信號； B負(fù)責(zé)觀察開關(guān)分?jǐn)嗲闆r和看主控室內(nèi)各種信號和報文是負(fù)責(zé)觀察開關(guān)分?jǐn)嗲闆r和看主控室內(nèi)各種信號和報文是否正確。否正確。 案例分析：案例案例分析：案例4一、一、事故的經(jīng)過：事故的經(jīng)過： 在進(jìn)行斷路器失靈保護(hù)啟動母差保護(hù)試驗(yàn)時，南網(wǎng)總調(diào)臨時要在進(jìn)行斷路器失靈保護(hù)啟動母差保護(hù)試驗(yàn)時，南網(wǎng)總調(diào)臨時要求進(jìn)行另一項(xiàng)裝置保護(hù)定值更改

42、工作（求進(jìn)行另一項(xiàng)裝置保護(hù)定值更改工作（500kV第一套安全穩(wěn)定裝置定第一套安全穩(wěn)定裝置定值更改），并且要值更改），并且要“收到即執(zhí)行收到即執(zhí)行”，由于保護(hù)班已沒有其他人員在，由于保護(hù)班已沒有其他人員在班里，而且母差保護(hù)及驗(yàn)收工作要求在班里，而且母差保護(hù)及驗(yàn)收工作要求在6月月1日日18時完成，就安排在時完成，就安排在進(jìn)行更換母差保護(hù)的人員進(jìn)行，于是工作負(fù)責(zé)人進(jìn)行更換母差保護(hù)的人員進(jìn)行，于是工作負(fù)責(zé)人A安排安排B、C去完成。去完成。人員變動后，只剩下人員變動后，只剩下A一人在斷路器柜進(jìn)行故障模擬試驗(yàn)。在進(jìn)行到一人在斷路器柜進(jìn)行故障模擬試驗(yàn)。在進(jìn)行到2053斷路器失靈啟動母差保護(hù)的試驗(yàn)時，斷路器失

43、靈啟動母差保護(hù)的試驗(yàn)時，A將試驗(yàn)設(shè)備和連線接好，將試驗(yàn)設(shè)備和連線接好，并對并對2053斷路器失靈保護(hù)加了試驗(yàn)電流后，彎腰欲投上斷路器失靈保護(hù)加了試驗(yàn)電流后，彎腰欲投上“3LP9失靈失靈啟動母差保護(hù)（一）啟動母差保護(hù)（一）”壓板，此時忽然聽見變電站值班員叫壓板，此時忽然聽見變電站值班員叫“聽電話聽電話”，A以為是在叫自己，便抬頭向主控室看去，而手以為是在叫自己，便抬頭向主控室看去，而手上投壓板的動作仍然延續(xù)、沒有停止，在沒有看清保護(hù)屏的壓板位上投壓板的動作仍然延續(xù)、沒有停止，在沒有看清保護(hù)屏的壓板位置（打印機(jī)在拉出位置，視線被遮擋），誤投了置（打印機(jī)在拉出位置，視線被遮擋），誤投了3LP8失靈啟

44、動失靈啟動 2052開關(guān)跳閘壓板，造成開關(guān)跳閘壓板，造成2052開關(guān)跳閘。開關(guān)跳閘。 案例分析：案例案例分析：案例4 二、事故原因分析：二、事故原因分析：l 主要原因：主要原因：未認(rèn)真執(zhí)行施工方案和未按此項(xiàng)工作未認(rèn)真執(zhí)行施工方案和未按此項(xiàng)工作二次設(shè)備及回路工作安全技術(shù)措施措施單要求拆除二次設(shè)備及回路工作安全技術(shù)措施措施單要求拆除相關(guān)聯(lián)跳回路二次連線。相關(guān)聯(lián)跳回路二次連線。l 次要原因一次要原因一 ：試驗(yàn)工作無人監(jiān)護(hù)。：試驗(yàn)工作無人監(jiān)護(hù)。l 次要原因二次要原因二：工作現(xiàn)場同屏與運(yùn)行設(shè)備有關(guān)聯(lián)的保護(hù)壓：工作現(xiàn)場同屏與運(yùn)行設(shè)備有關(guān)聯(lián)的保護(hù)壓板未按要求進(jìn)行有效隔離和設(shè)置明顯標(biāo)志，安全措施不板未按要求進(jìn)

45、行有效隔離和設(shè)置明顯標(biāo)志，安全措施不到位。到位。l 次要原因三次要原因三：工作過程中遇計劃外工作需要同時進(jìn)行時，：工作過程中遇計劃外工作需要同時進(jìn)行時，在人力不滿足安全作業(yè)的情況下，沒有采取措施或暫停在人力不滿足安全作業(yè)的情況下，沒有采取措施或暫停工作。工作。l 次要原因四次要原因四：工作人員在試驗(yàn)過程中注意力不集中。：工作人員在試驗(yàn)過程中注意力不集中。案例分析：案例案例分析：案例4 三、暴露的問題：三、暴露的問題：1、工作人員安全意識淡薄，責(zé)任心不強(qiáng)，監(jiān)護(hù)意識不強(qiáng)，作業(yè)過程中、工作人員安全意識淡薄，責(zé)任心不強(qiáng)，監(jiān)護(hù)意識不強(qiáng)，作業(yè)過程中未充分考慮過程中存在的危險因素（未充分考慮過程中存在的危險

46、因素（沒有做好作業(yè)危險點(diǎn)分析及采沒有做好作業(yè)危險點(diǎn)分析及采取預(yù)控措施取預(yù)控措施），在缺少必要的監(jiān)護(hù)、二次措施未按要求設(shè)置的情況），在缺少必要的監(jiān)護(hù)、二次措施未按要求設(shè)置的情況下，盲目開展工作。下，盲目開展工作。2、施工方案及二次措施單制度執(zhí)行不強(qiáng)。、施工方案及二次措施單制度執(zhí)行不強(qiáng)。 施工方案及工作票施工方案及工作票二次措施單均已要求拆開跳二次措施單均已要求拆開跳2052開關(guān)的相關(guān)二次回路，但由于工作開關(guān)的相關(guān)二次回路，但由于工作開始前工作班組發(fā)現(xiàn)斷開開始前工作班組發(fā)現(xiàn)斷開2052操作正電源至操作正電源至2053的端子線可能導(dǎo)致的端子線可能導(dǎo)致2052開關(guān)失去操作正電源時，沒有經(jīng)過同意就取消了

47、此項(xiàng)安全措施，開關(guān)失去操作正電源時，沒有經(jīng)過同意就取消了此項(xiàng)安全措施，也未積極采取其他防范措施。也未積極采取其他防范措施。3、繼電保護(hù)及二次回路工作的安全標(biāo)志設(shè)置存在漏洞。部頒的繼電、繼電保護(hù)及二次回路工作的安全標(biāo)志設(shè)置存在漏洞。部頒的繼電保護(hù)和電網(wǎng)安全自動裝置現(xiàn)場工作保安規(guī)定、安規(guī)（發(fā)電廠保護(hù)和電網(wǎng)安全自動裝置現(xiàn)場工作保安規(guī)定、安規(guī)（發(fā)電廠和變電所電氣部分）規(guī)定以及區(qū)公司和變電所電氣部分）規(guī)定以及區(qū)公司2005年春檢簡報已對此類工作年春檢簡報已對此類工作有明確要求（有明確要求（設(shè)置紅布簾設(shè)置紅布簾）,而而工作現(xiàn)場只是對相鄰屏設(shè)置安全圍欄，工作現(xiàn)場只是對相鄰屏設(shè)置安全圍欄，而對于屏內(nèi)運(yùn)行設(shè)備未

48、進(jìn)行明顯標(biāo)志。而對于屏內(nèi)運(yùn)行設(shè)備未進(jìn)行明顯標(biāo)志。案例分析：案例案例分析：案例4 三、暴露的問題：三、暴露的問題：4、試驗(yàn)過程中作為安全措施的二次壓板投退職責(zé)不清，不清楚試驗(yàn)要、試驗(yàn)過程中作為安全措施的二次壓板投退職責(zé)不清，不清楚試驗(yàn)要求的壓板是由運(yùn)行人員來完成還是由修試人員來完成。求的壓板是由運(yùn)行人員來完成還是由修試人員來完成。5、對于主變、母差、失靈、對于主變、母差、失靈、3/2接線等危險性大的二次回路工作，對工接線等危險性大的二次回路工作，對工作負(fù)責(zé)人的選擇不恰當(dāng)。對于此類工作應(yīng)選擇責(zé)任心強(qiáng)、工作經(jīng)驗(yàn)作負(fù)責(zé)人的選擇不恰當(dāng)。對于此類工作應(yīng)選擇責(zé)任心強(qiáng)、工作經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)過硬的班組長或技術(shù)骨干

49、擔(dān)任豐富、技術(shù)過硬的班組長或技術(shù)骨干擔(dān)任6、對工作負(fù)責(zé)人的工作組織能力有待提高。遇到臨時新增工作而人力、對工作負(fù)責(zé)人的工作組織能力有待提高。遇到臨時新增工作而人力不足時，工作負(fù)責(zé)人沒有充分考慮安全性，未采取暫停工作或采取不足時，工作負(fù)責(zé)人沒有充分考慮安全性，未采取暫停工作或采取其他的措施而繼續(xù)開展工作，造成關(guān)鍵點(diǎn)的工作無人監(jiān)護(hù)。其他的措施而繼續(xù)開展工作，造成關(guān)鍵點(diǎn)的工作無人監(jiān)護(hù)。案例分析：案例案例分析：案例4 四、防范對策及措施四、防范對策及措施1、嚴(yán)格執(zhí)行工作監(jiān)護(hù)制度，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。調(diào)度所組織所有班、嚴(yán)格執(zhí)行工作監(jiān)護(hù)制度，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。調(diào)度所組織所有班組重新學(xué)習(xí)二次工作應(yīng)準(zhǔn)守的有

50、關(guān)規(guī)定，做好培訓(xùn)和執(zhí)行過程的監(jiān)組重新學(xué)習(xí)二次工作應(yīng)準(zhǔn)守的有關(guān)規(guī)定，做好培訓(xùn)和執(zhí)行過程的監(jiān)督督查工作。督督查工作。2、嚴(yán)格執(zhí)行施工方案和二次措施單制度。執(zhí)行過程中如發(fā)現(xiàn)方案、嚴(yán)格執(zhí)行施工方案和二次措施單制度。執(zhí)行過程中如發(fā)現(xiàn)方案或二次措施存在安全隱患，應(yīng)立即停止相關(guān)工作，并與審核施工或二次措施存在安全隱患，應(yīng)立即停止相關(guān)工作，并與審核施工方案或二次措施單的有關(guān)人員取得聯(lián)系確認(rèn)后按正常修改程序進(jìn)方案或二次措施單的有關(guān)人員取得聯(lián)系確認(rèn)后按正常修改程序進(jìn)行改動。行改動。案例分析：案例案例分析：案例4 四、防范對策及措施四、防范對策及措施3、工作負(fù)責(zé)人、工作票簽發(fā)人、工作許可人應(yīng)認(rèn)真考慮和審核工作所、工

51、作負(fù)責(zé)人、工作票簽發(fā)人、工作許可人應(yīng)認(rèn)真考慮和審核工作所需的安全措施，全面考慮施工中可能出現(xiàn)的問題和危險點(diǎn)。對于二需的安全措施，全面考慮施工中可能出現(xiàn)的問題和危險點(diǎn)。對于二次回路工作，應(yīng)按要求對同屏的與運(yùn)行設(shè)備有關(guān)聯(lián)的保護(hù)壓板進(jìn)行次回路工作，應(yīng)按要求對同屏的與運(yùn)行設(shè)備有關(guān)聯(lián)的保護(hù)壓板進(jìn)行有效隔離和明顯標(biāo)志，同時為確保工作的安全性，對于安全措施中有效隔離和明顯標(biāo)志，同時為確保工作的安全性，對于安全措施中與運(yùn)行設(shè)備有關(guān)聯(lián)的保護(hù)壓板由運(yùn)行人員取下并妥善保管。與運(yùn)行設(shè)備有關(guān)聯(lián)的保護(hù)壓板由運(yùn)行人員取下并妥善保管。4、試驗(yàn)過程中由于工作需要投退壓板時，對于與運(yùn)行設(shè)備有關(guān)聯(lián)壓板、試驗(yàn)過程中由于工作需要投退壓

52、板時，對于與運(yùn)行設(shè)備有關(guān)聯(lián)壓板的投退，由運(yùn)行人員負(fù)責(zé)，工作范圍內(nèi)其他壓板的投退經(jīng)運(yùn)行人員的投退，由運(yùn)行人員負(fù)責(zé)，工作范圍內(nèi)其他壓板的投退經(jīng)運(yùn)行人員同意后由保護(hù)人員負(fù)責(zé)。同意后由保護(hù)人員負(fù)責(zé)。 案例分析：案例案例分析：案例4 四、防范對策及措施四、防范對策及措施針對事故暴露出來的問題，對主變、母差、失靈等危險性較大的保針對事故暴露出來的問題，對主變、母差、失靈等危險性較大的保護(hù)試驗(yàn)工作應(yīng)加倍小心，特別要注意以下工作：護(hù)試驗(yàn)工作應(yīng)加倍小心，特別要注意以下工作： 應(yīng)安排工作經(jīng)驗(yàn)較豐富、責(zé)任心較強(qiáng)、安全和技術(shù)技能較好的人員應(yīng)安排工作經(jīng)驗(yàn)較豐富、責(zé)任心較強(qiáng)、安全和技術(shù)技能較好的人員擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。擔(dān)任工

53、作負(fù)責(zé)人。 工作負(fù)責(zé)人應(yīng)根據(jù)保護(hù)試驗(yàn)工作情況及時調(diào)整人員配合，如人手不工作負(fù)責(zé)人應(yīng)根據(jù)保護(hù)試驗(yàn)工作情況及時調(diào)整人員配合，如人手不足不能滿足安全工作要求時，應(yīng)立即停止工作，向領(lǐng)導(dǎo)匯報并聽候足不能滿足安全工作要求時，應(yīng)立即停止工作，向領(lǐng)導(dǎo)匯報并聽候指示。指示。加強(qiáng)工作現(xiàn)場安全管理與監(jiān)督工作，車間應(yīng)安排專責(zé)到工作現(xiàn)場進(jìn)行加強(qiáng)工作現(xiàn)場安全管理與監(jiān)督工作，車間應(yīng)安排專責(zé)到工作現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查和監(jiān)督。安全檢查和監(jiān)督。5、各部門要進(jìn)一步加強(qiáng)人員安全意識及安全技能的培訓(xùn)力度，確保各、各部門要進(jìn)一步加強(qiáng)人員安全意識及安全技能的培訓(xùn)力度，確保各崗位滿足安全需要，同時要加強(qiáng)對施工過程的監(jiān)督檢查力度，及時崗位滿足安全

54、需要，同時要加強(qiáng)對施工過程的監(jiān)督檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施。發(fā)現(xiàn)問題并采取措施。案例分析：案例案例分析：案例4 五、事故的責(zé)任分析五、事故的責(zé)任分析、工作負(fù)責(zé)人對工作排票要求的安全措施考慮不充分、對同屏的與、工作負(fù)責(zé)人對工作排票要求的安全措施考慮不充分、對同屏的與運(yùn)行設(shè)備有關(guān)聯(lián)的保護(hù)壓板沒有要求，執(zhí)行施工方案和二次措運(yùn)行設(shè)備有關(guān)聯(lián)的保護(hù)壓板沒有要求，執(zhí)行施工方案和二次措施單制度不嚴(yán)、投退壓板的工作沒有落實(shí)監(jiān)護(hù)人、作業(yè)過程思想麻施單制度不嚴(yán)、投退壓板的工作沒有落實(shí)監(jiān)護(hù)人、作業(yè)過程思想麻痹，違反了電業(yè)安全工作規(guī)程痹，違反了電業(yè)安全工作規(guī)程 215條、第條、第216、第、第224條及部頒條及部

55、頒繼電保護(hù)和電網(wǎng)安全自動裝置現(xiàn)場保安規(guī)定第繼電保護(hù)和電網(wǎng)安全自動裝置現(xiàn)場保安規(guī)定第.條、條、.要要求，誤投壓板造成誤操作事故，對事故負(fù)主要責(zé)任。求，誤投壓板造成誤操作事故，對事故負(fù)主要責(zé)任。(安規(guī)（發(fā)安規(guī)（發(fā)電廠和變電所電氣部分）電廠和變電所電氣部分）215條：現(xiàn)場工作開始前，應(yīng)查對已做的安條：現(xiàn)場工作開始前，應(yīng)查對已做的安全措施是否符合要求，運(yùn)行設(shè)備與檢修設(shè)備是否明確分開，還應(yīng)看全措施是否符合要求，運(yùn)行設(shè)備與檢修設(shè)備是否明確分開，還應(yīng)看清設(shè)備名稱，嚴(yán)防走錯位置。清設(shè)備名稱，嚴(yán)防走錯位置。 216條：在全部或部分帶電的盤上進(jìn)行條：在全部或部分帶電的盤上進(jìn)行工作時，應(yīng)將檢修設(shè)備與運(yùn)行設(shè)備前后以明

56、顯的標(biāo)志隔開（如盤后工作時，應(yīng)將檢修設(shè)備與運(yùn)行設(shè)備前后以明顯的標(biāo)志隔開（如盤后用紅布簾，盤前用用紅布簾，盤前用“在此工作在此工作”標(biāo)志牌等）標(biāo)志牌等）, 案例分析：案例案例分析：案例4 五、事故的責(zé)任分析五、事故的責(zé)任分析 繼電保護(hù)和電網(wǎng)安全自動裝置現(xiàn)場保安規(guī)定第繼電保護(hù)和電網(wǎng)安全自動裝置現(xiàn)場保安規(guī)定第.條條:工作負(fù)工作負(fù)責(zé)人應(yīng)查對運(yùn)行人員所做的安全措施是否符合要求，在工作屏的正、責(zé)人應(yīng)查對運(yùn)行人員所做的安全措施是否符合要求，在工作屏的正、背面由運(yùn)行人員設(shè)置背面由運(yùn)行人員設(shè)置“在此工作在此工作”的標(biāo)志。如進(jìn)行工作的屏仍由運(yùn)的標(biāo)志。如進(jìn)行工作的屏仍由運(yùn)行設(shè)備，則必須有明顯標(biāo)志（如紅布幔、遮攔等）

57、。工作人員在工行設(shè)備，則必須有明顯標(biāo)志（如紅布幔、遮攔等）。工作人員在工作前應(yīng)看清設(shè)備名稱與位置，嚴(yán)防走錯位置。作前應(yīng)看清設(shè)備名稱與位置，嚴(yán)防走錯位置。3.4在檢驗(yàn)繼電保護(hù)及在檢驗(yàn)繼電保護(hù)及二次回路時，凡與其他運(yùn)行設(shè)備二次回路相連的連接片和接線應(yīng)有二次回路時，凡與其他運(yùn)行設(shè)備二次回路相連的連接片和接線應(yīng)有明顯標(biāo)志，并按安全措施票仔細(xì)地將有關(guān)回路斷開或短路，做好記明顯標(biāo)志，并按安全措施票仔細(xì)地將有關(guān)回路斷開或短路，做好記錄。）錄。）安規(guī)安規(guī)224224條規(guī)定：條規(guī)定：檢驗(yàn)繼電保護(hù)和儀表的工作人員，不準(zhǔn)檢驗(yàn)繼電保護(hù)和儀表的工作人員，不準(zhǔn)對運(yùn)行中的設(shè)備、信號系統(tǒng)、保護(hù)壓板進(jìn)行操作，但在取得值班人對運(yùn)

58、行中的設(shè)備、信號系統(tǒng)、保護(hù)壓板進(jìn)行操作，但在取得值班人員許可并在檢修工作盤兩側(cè)開關(guān)把手上采取防誤操作措施后，可拉員許可并在檢修工作盤兩側(cè)開關(guān)把手上采取防誤操作措施后，可拉合檢修開關(guān)。操作前應(yīng)核對壓板編號、名稱，以免誤投壓板造成運(yùn)合檢修開關(guān)。操作前應(yīng)核對壓板編號、名稱，以免誤投壓板造成運(yùn)行設(shè)備跳閘。行設(shè)備跳閘。 案例分析：案例案例分析：案例4 五、事故的責(zé)任分析五、事故的責(zé)任分析、工作班組人員（副班長兼安全員）對工作過程中所存在、工作班組人員（副班長兼安全員）對工作過程中所存在的種種不安全行為沒有及時制止，對事故負(fù)次要責(zé)任。的種種不安全行為沒有及時制止，對事故負(fù)次要責(zé)任。工作班組的其他人員對執(zhí)行

59、施工方案和二次措施單工作班組的其他人員對執(zhí)行施工方案和二次措施單的意識不強(qiáng)，未經(jīng)方案審核人同意，擅自集體認(rèn)同漏項(xiàng)的意識不強(qiáng)，未經(jīng)方案審核人同意，擅自集體認(rèn)同漏項(xiàng)不執(zhí)行，對事故負(fù)有責(zé)任。不執(zhí)行，對事故負(fù)有責(zé)任。、班組安全意識教育及安全技能培訓(xùn)不到位，安全管理及、班組安全意識教育及安全技能培訓(xùn)不到位，安全管理及安全監(jiān)督存在漏洞，班長、副班長負(fù)管理責(zé)任。安全監(jiān)督存在漏洞，班長、副班長負(fù)管理責(zé)任。、車間主任、分管副主任對職工的安全教育效果不佳負(fù)有、車間主任、分管副主任對職工的安全教育效果不佳負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。案例分析：案例案例分析：案例5 案例案例5：一起因監(jiān)護(hù)人離開工作現(xiàn)場，工作人員走錯間隔發(fā)

60、生觸電的人一起因監(jiān)護(hù)人離開工作現(xiàn)場，工作人員走錯間隔發(fā)生觸電的人身死亡事故。身死亡事故。一、事故經(jīng)過：一、事故經(jīng)過： 2005年月日，電業(yè)局根據(jù)年度設(shè)備預(yù)試工作計劃，由修試年月日，電業(yè)局根據(jù)年度設(shè)備預(yù)試工作計劃，由修試所高壓班和開關(guān)班對變電站所高壓班和開關(guān)班對變電站110千伏千伏II回線路回線路042開關(guān)、避雷開關(guān)、避雷器、器、PT、電容器進(jìn)行預(yù)試及斷路器油試驗(yàn)工作。在做完開關(guān)試驗(yàn)，、電容器進(jìn)行預(yù)試及斷路器油試驗(yàn)工作。在做完開關(guān)試驗(yàn)，并取出油樣后，高壓班人員將設(shè)備移到線路側(cè)做避雷器及并取出油樣后，高壓班人員將設(shè)備移到線路側(cè)做避雷器及PT預(yù)試工預(yù)試工作。此時，開關(guān)班人員發(fā)現(xiàn)作。此時，開關(guān)班人員發(fā)