腦性耗鹽綜合癥

1、最新腦性耗鹽綜合癥1重型顱腦損傷后中樞性低重型顱腦損傷后中樞性低鈉血癥的診斷與治療鈉血癥的診斷與治療姜冰 教授最新腦性耗鹽綜合癥2定義定義最新腦性耗鹽綜合癥3 中樞性低鈉血癥是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變而引起的一組以中樞性低鈉血癥是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變而引起的一組以血鈉降低為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥，又稱為低鈉性腦病，它血鈉降低為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥，又稱為低鈉性腦病，它包括腦性鹽耗綜合癥（包括腦性鹽耗綜合癥（Cerebral salt wasting syndrome, CSWS），和抗利尿激素分泌異常綜合癥（），和抗利尿激素分泌異常綜合癥（Syndrome of inappropriat

2、e secretion of antidiuretic hormone, SIADH）二）二種類型，中樞性低鈉血癥患者中約種類型，中樞性低鈉血癥患者中約50%見于鞍區(qū)手術(shù)和重型顱腦見于鞍區(qū)手術(shù)和重型顱腦損傷后，約損傷后，約25%的患者為原發(fā)性。的患者為原發(fā)性。最新腦性耗鹽綜合癥4發(fā)生率發(fā)生率 最新腦性耗鹽綜合癥5 蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期低血鈉癥發(fā)生率為蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期低血鈉癥發(fā)生率為29%； 垂體腺瘤手術(shù)病人的低血鈉發(fā)生率可高達(dá)垂體腺瘤手術(shù)病人的低血鈉發(fā)生率可高達(dá)35%； 腦外科手術(shù)后腦外科手術(shù)后SIADH的發(fā)生率為的發(fā)生率為28.75%； 重度顱腦損傷患者中重度顱腦損傷患者中SIADH發(fā)生

3、率為發(fā)生率為33%； 由于在八十年代前人們將由于在八十年代前人們將CSWS等同于等同于SIADH，因此在上述發(fā)病率中實(shí)際上包括了部分因此在上述發(fā)病率中實(shí)際上包括了部分CSWS的的病人，病人， 黃海能等報(bào)道重型顱腦外傷病人中黃海能等報(bào)道重型顱腦外傷病人中CSWS的發(fā)生的發(fā)生率為率為71%； 霍旭等分析了霍旭等分析了100例神經(jīng)外科低血鈉病人，其中例神經(jīng)外科低血鈉病人，其中CSWS為為8%。 一般認(rèn)為一般認(rèn)為CSWS的發(fā)生率高于的發(fā)生率高于SIADH。 最新腦性耗鹽綜合癥6發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 最新腦性耗鹽綜合癥7（一）（一） SIADH 由于丘腦下部由于丘腦下部-垂體系統(tǒng)受損引起促腎上腺垂體系統(tǒng)受損

4、引起促腎上腺皮質(zhì)激素（皮質(zhì)激素（ACTH）和抗利尿激素（）和抗利尿激素（ADH）分）分泌異常，導(dǎo)致尿鈉排出增多，腎臟對水的重吸泌異常，導(dǎo)致尿鈉排出增多，腎臟對水的重吸收增加而引起血鈉下降、低血滲透壓而產(chǎn)生的收增加而引起血鈉下降、低血滲透壓而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)受損的臨床癥狀，該綜合征由一系列神經(jīng)受損的臨床癥狀，該綜合征由Schwartz等在等在1957年命名為抗利尿激素不適當(dāng)年命名為抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征，簡稱為分泌綜合征，簡稱為SIADH。SIADH時(shí)可無低時(shí)可無低血容量、無低血壓、無腎上腺功能不全等非滲血容量、無低血壓、無腎上腺功能不全等非滲透壓性刺激因素，血漿透壓性刺激因素，血漿ADH相

5、對于血漿滲透壓相對于血漿滲透壓不適當(dāng)?shù)纳撸獫{滲透壓降至閾值以下時(shí)仍不適當(dāng)?shù)纳?，血漿滲透壓降至閾值以下時(shí)仍不能有效地抑制不能有效地抑制ADH的分泌，而的分泌，而ACTH則相對則相對 分泌不足。分泌不足。最新腦性耗鹽綜合癥8（二）（二） CSWS 顱腦損傷可破壞含有顱腦損傷可破壞含有ANP和和BNP的細(xì)胞，同時(shí)的細(xì)胞，同時(shí)損壞了血腦屏障從而引起尿鈉增多肽的不適當(dāng)?shù)姆謸p壞了血腦屏障從而引起尿鈉增多肽的不適當(dāng)?shù)姆置?。此外?dāng)急性顱腦損傷時(shí)可產(chǎn)生一種內(nèi)源性鈉泌。此外當(dāng)急性顱腦損傷時(shí)可產(chǎn)生一種內(nèi)源性鈉-鉀鉀泵抑制因子，稱地高辛樣物（泵抑制因子，稱地高辛樣物（DLS），該物質(zhì)可作），該物質(zhì)可作用于腎小管

6、上的鈉用于腎小管上的鈉-鉀泵，從而使用使鈉鉀泵，從而使用使鈉-鉀交換減鉀交換減少，尿鈉排出增多。少，尿鈉排出增多。CSWS最早由最早由Peters于五十年于五十年代初提出，但在八十年代前人們多將代初提出，但在八十年代前人們多將CSWS等同于等同于SIADH，至八十年代后期越來越多的學(xué)者認(rèn)為，至八十年代后期越來越多的學(xué)者認(rèn)為CSWS的發(fā)病原因與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起心鈉素的發(fā)病原因與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起心鈉素（ANP）或）或/和腦鈉素（和腦鈉素（BNP）對腎臟神經(jīng)調(diào)節(jié)功能）對腎臟神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，從而造成腎小管對鈉的重吸收障礙有關(guān)。紊亂，從而造成腎小管對鈉的重吸收障礙有關(guān)。最新腦性耗鹽綜合癥9體液

7、與電解質(zhì)體液與電解質(zhì)的 基 本 概 念的 基 本 概 念最新腦性耗鹽綜合癥10 體液量在成年男性約占體重的體液量在成年男性約占體重的60%， 女性為女性為55%， 細(xì)胞內(nèi)液在男性為細(xì)胞內(nèi)液在男性為40%，女性為，女性為35%， 細(xì)胞外液均為細(xì)胞外液均為20%， 細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的20%中，中， 15%為組織間液，為組織間液， 5%為血漿。為血漿。最新腦性耗鹽綜合癥11 成年人每日的出入水量維持在成年人每日的出入水量維持在2000-2500ml。 最新腦性耗鹽綜合癥12血漿滲透壓的計(jì)算公式血漿滲透壓的計(jì)算公式 血漿滲透壓（血漿滲透壓（mOsm/L）=2 Na+K+ BUN/2.8 + Gluc

8、ose/18血漿滲透壓的正常值約為：血漿滲透壓的正常值約為：300m0sm/L 最新腦性耗鹽綜合癥13低血鈉病人補(bǔ)鈉量的計(jì)算公式低血鈉病人補(bǔ)鈉量的計(jì)算公式 補(bǔ)鈉量（補(bǔ)鈉量（mmol/L）= （血清鈉正常值（血清鈉正常值-血清鈉測得值）血清鈉測得值）體重體重 0.6 1克鈉鹽克鈉鹽 = 17mmol/L 鈉鈉 最新腦性耗鹽綜合癥14神外病人每日鈉、鉀和糖需要量神外病人每日鈉、鉀和糖需要量 最新腦性耗鹽綜合癥15常用靜脈用液的電解質(zhì)含量常用靜脈用液的電解質(zhì)含量 最新腦性耗鹽綜合癥16臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)最新腦性耗鹽綜合癥17 雖然雖然SIADH和和CSWS二綜合征發(fā)病機(jī)理二綜合征發(fā)病機(jī)理不同，但在臨床

9、上均可見于鞍區(qū)手術(shù)和重型不同，但在臨床上均可見于鞍區(qū)手術(shù)和重型顱腦損傷后，均表現(xiàn)為低鈉血癥，臨床癥狀顱腦損傷后，均表現(xiàn)為低鈉血癥，臨床癥狀也相似。常見的臨床表現(xiàn)有：食欲下降、頭也相似。常見的臨床表現(xiàn)有：食欲下降、頭痛 、 易 怒 和 肌 無 力 。 嚴(yán) 重 低 鈉痛 、 易 怒 和 肌 無 力 。 嚴(yán) 重 低 鈉（ 1 2 0 m m o l / L ） 或 血 鈉 下 降 過 快） 或 血 鈉 下 降 過 快（0.5mmol/hr）時(shí)可引起神經(jīng)）時(shí)可引起神經(jīng)-肉肌興奮、肉肌興奮、腦水腫、肌肉抽動或痙攣、惡心、嘔吐、昏腦水腫、肌肉抽動或痙攣、惡心、嘔吐、昏 迷、癲癇甚至呼吸停止、死亡。迷、癲癇

10、甚至呼吸停止、死亡。 最新腦性耗鹽綜合癥18（一）（一）SIADHSIADH的臨床特點(diǎn)的臨床特點(diǎn) 在無生理性滲透壓刺激的情況下出現(xiàn)抗利在無生理性滲透壓刺激的情況下出現(xiàn)抗利 尿激素的異常分泌；尿激素的異常分泌； 低鈉血癥伴有高尿滲透壓；低鈉血癥伴有高尿滲透壓； 常伴有高血容癥（偶為等血容）；常伴有高血容癥（偶為等血容）； 常見于鞍區(qū)手術(shù)后或重癥顱腦外傷后；常見于鞍區(qū)手術(shù)后或重癥顱腦外傷后；最新腦性耗鹽綜合癥19病因病因 1）顱內(nèi)疾病：）顱內(nèi)疾?。耗X膜炎，多見于小兒，也可見于結(jié)腦患者；腦膜炎，多見于小兒，也可見于結(jié)腦患者； 腦外傷：約有腦外傷：約有4.6%的腦外傷病人可出現(xiàn)的腦外傷病人可出現(xiàn)SIA

11、DH；顱內(nèi)壓增高；顱內(nèi)壓增高；顱內(nèi)腫瘤手術(shù)后；顱內(nèi)腫瘤手術(shù)后；蛛網(wǎng)膜下腔出血后。蛛網(wǎng)膜下腔出血后。2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的病變）中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的病變肺部的惡性腫瘤，尤其是支氣管源性的惡性腫瘤；肺部的惡性腫瘤，尤其是支氣管源性的惡性腫瘤；肺結(jié)核；肺結(jié)核；肺曲霉病肺曲霉病貧血貧血嚴(yán)重創(chuàng)傷、惡痛、低血壓等；嚴(yán)重創(chuàng)傷、惡痛、低血壓等；急性間隙性卟啉?。患毙蚤g隙性卟啉病；3）藥物：）藥物：氯磺丙脲，可增加腎對內(nèi)源性氯磺丙脲，可增加腎對內(nèi)源性ADH的敏感性；的敏感性；催產(chǎn)素與催產(chǎn)素與ADH有交叉活性；有交叉活性；雙氫克尿塞、卡巴咪嗪、卡馬西平等。雙氫克尿塞、卡巴咪嗪、卡馬西平等。最新腦性耗鹽綜合癥20（二

12、）（二）CSWSCSWS 由于顱內(nèi)疾病引起腎性釋鈉，造成低鈉由于顱內(nèi)疾病引起腎性釋鈉，造成低鈉血癥和細(xì)胞外液減少，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔血癥和細(xì)胞外液減少，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)可引起出血時(shí)可引起CSWS，CSWS與與SIADH不同，不同，前者多伴有低血容量的情況，因此，此時(shí)給前者多伴有低血容量的情況，因此，此時(shí)給予限水試驗(yàn)將可能加重血管痙攣，而引予限水試驗(yàn)將可能加重血管痙攣，而引 起腦缺血。起腦缺血。最新腦性耗鹽綜合癥21 （三）（三）CSWSCSWS與與SIADHSIADH的鑒別的鑒別 最新腦性耗鹽綜合癥22最新腦性耗鹽綜合癥23（四）與其他低鈉血癥的監(jiān)別（四）與其他低鈉血癥的監(jiān)別 營養(yǎng)性低

13、鈉：由于重型顱腦損傷后患者意營養(yǎng)性低鈉：由于重型顱腦損傷后患者意識障礙，鈉的補(bǔ)充不足，同時(shí)常給予甘露識障礙，鈉的補(bǔ)充不足，同時(shí)常給予甘露醇脫水以減輕腦水腫引起鈉排出增多而導(dǎo)醇脫水以減輕腦水腫引起鈉排出增多而導(dǎo)致血鈉下降，對于營養(yǎng)性低鈉血癥患者通致血鈉下降，對于營養(yǎng)性低鈉血癥患者通過常規(guī)補(bǔ)充鈉鹽即可得到糾正。過常規(guī)補(bǔ)充鈉鹽即可得到糾正。最新腦性耗鹽綜合癥24 中樞性尿崩癥引起的低鈉血癥屬于高容量稀釋性低中樞性尿崩癥引起的低鈉血癥屬于高容量稀釋性低鈉，由于重型顱腦損傷累及視丘下部、垂體柄和垂鈉，由于重型顱腦損傷累及視丘下部、垂體柄和垂體后葉導(dǎo)致體后葉導(dǎo)致ADH合成和分泌減少，腎臟尿液濃縮功合成和分

14、泌減少，腎臟尿液濃縮功能下降，大量水分排出后引起的血滲透壓升高和高能下降，大量水分排出后引起的血滲透壓升高和高鈉血癥刺激中渴中樞，最后大量飲水造成高容量稀鈉血癥刺激中渴中樞，最后大量飲水造成高容量稀釋性低鈉。對于這種由于釋性低鈉。對于這種由于ADH分泌減少引起的低鈉分泌減少引起的低鈉血癥通過限制入水量同時(shí)給予外源性血癥通過限制入水量同時(shí)給予外源性ADH（如長效（如長效尿崩停或彌凝）控制尿崩和及時(shí)糾正高鈉血癥可避尿崩?；驈浤┛刂颇虮篮图皶r(shí)糾正高鈉血癥可避免低鈉血癥的發(fā)生免低鈉血癥的發(fā)生最新腦性耗鹽綜合癥25(五）近年來國內(nèi)神經(jīng)外科病人五）近年來國內(nèi)神經(jīng)外科病人 發(fā)生低鈉血癥情況的報(bào)道發(fā)生低鈉血

15、癥情況的報(bào)道最新腦性耗鹽綜合癥26最新腦性耗鹽綜合癥27重型顱腦損傷后中樞重型顱腦損傷后中樞性低鈉的治療性低鈉的治療 最新腦性耗鹽綜合癥28（一）（一）SIADHSIADH： 急性急性SIADH：1）治療顱腦損傷或其他原發(fā)??；）治療顱腦損傷或其他原發(fā)病； 2）對輕癥或無癥狀者：限水）對輕癥或無癥狀者：限水 （成人：（成人：1L/day，小兒：，小兒：1L/M2/day）；）； 3）對重癥者可給予高滲鹽水，）對重癥者可給予高滲鹽水， 必要時(shí)可給予速尿必要時(shí)可給予速尿最新腦性耗鹽綜合癥29 慢性慢性SIADH： 1) 長時(shí)間限水（長時(shí)間限水（1200ml-1800ml/day） 2) Demecl

16、ocycline (四環(huán)素類藥物，四環(huán)素類藥物， 具有部分拮抗具有部分拮抗ADH對腎小管的作用對腎小管的作用) 150-300mg 口服，一次口服，一次/6小時(shí)；小時(shí)；3) 速尿速尿 40mg 口服，一次口服，一次/天，天， 同時(shí)飲高滲鹽水，同時(shí)飲高滲鹽水， 監(jiān)測并及時(shí)糾正堿中毒監(jiān)測并及時(shí)糾正堿中毒4) 苯妥英鈉苯妥英鈉 100mg 三次三次/天，天， 該藥可抑制該藥可抑制ADH的釋放；的釋放；最新腦性耗鹽綜合癥30（二）（二）CSWSCSWS 補(bǔ)充血容量，及時(shí)糾正休克和貧血，有脫水征象者補(bǔ)充血容量，及時(shí)糾正休克和貧血，有脫水征象者可補(bǔ)生理鹽水或可補(bǔ)生理鹽水或3%高滲鹽水；高滲鹽水； 口服補(bǔ)鹽

17、口服補(bǔ)鹽 可使用醋酸氟氫松，它可直接作用于腎小管增加對可使用醋酸氟氫松，它可直接作用于腎小管增加對鈉的重吸收，但使用時(shí)要注意其肺水腫、低鉀和高鈉的重吸收，但使用時(shí)要注意其肺水腫、低鉀和高血壓等并發(fā)癥，用法是血壓等并發(fā)癥，用法是0.2mg IV； 尿素既可用于糾正尿素既可用于糾正SIADH，也可用于糾正，也可用于糾正CSWS的的低鈉，用法是：尿素低鈉，用法是：尿素 0.5g/kg 每每40g溶于溶于100-150ml生理鹽水生理鹽水 靜脈滴注，靜脈滴注，30-60分鐘以上，一次分鐘以上，一次/8小時(shí)；小時(shí)； 生理鹽水生理鹽水+20mEq KCl/L,輸入速度為：輸入速度為：2ml/kg/hr直至

18、低鈉血癥糾正為止。直至低鈉血癥糾正為止。最新腦性耗鹽綜合癥31（三）治療時(shí)的注意事項(xiàng)（三）治療時(shí)的注意事項(xiàng) 對于對于CSWS病人要在治療原發(fā)病、糾正低病人要在治療原發(fā)病、糾正低血量容的基礎(chǔ)上補(bǔ)充高滲鹽水，通常給予血量容的基礎(chǔ)上補(bǔ)充高滲鹽水，通常給予3%或或5%的高滲鹽水，補(bǔ)鈉的量先給計(jì)算補(bǔ)的高滲鹽水，補(bǔ)鈉的量先給計(jì)算補(bǔ)鈉量的鈉量的1/2-2/3，動態(tài)觀察血鈉的變化，不，動態(tài)觀察血鈉的變化，不斷根據(jù)血鈉的變化調(diào)整補(bǔ)鈉量；斷根據(jù)血鈉的變化調(diào)整補(bǔ)鈉量；最新腦性耗鹽綜合癥32 由于補(bǔ)鈉過快可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓由于補(bǔ)鈉過快可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變（橋腦中心脫髓鞘病變，鞘病變（橋腦中心脫髓鞘病變

19、，CPM），），此時(shí)病人可出現(xiàn)假性球麻痹、肢體癱瘓、此時(shí)病人可出現(xiàn)假性球麻痹、肢體癱瘓、吞咽障礙、行為改變、認(rèn)知障礙等，因此吞咽障礙、行為改變、認(rèn)知障礙等，因此盡 量 將 補(bǔ) 鈉 速 度 控 制 在 使 血 鈉 升 高盡 量 將 補(bǔ) 鈉 速 度 控 制 在 使 血 鈉 升 高0.7mmol/L/hr，或使血鈉的變化幅，或使血鈉的變化幅 度不超過度不超過20mmol/L/day； 最新腦性耗鹽綜合癥33 CSWS病人重度低鈉者（血鈉病人重度低鈉者（血鈉5000ml/day或或250ml/hr或或3ml/kg/hr）時(shí)應(yīng)先在中心靜脈壓、血鈉）時(shí)應(yīng)先在中心靜脈壓、血鈉和血滲透壓的監(jiān)測下補(bǔ)鈉，然后適當(dāng)給予和血滲透壓的監(jiān)測下補(bǔ)鈉，然后適當(dāng)給予長效尿崩?；驈浤钥刂颇蛄浚坏┟鞔_長效尿崩?；驈浤钥刂颇蛄浚坏┟鞔_為為SIADH后應(yīng)該慎用抗利尿激素類藥；后應(yīng)該慎用抗利尿激素類藥； 最新腦性耗鹽綜合癥37 重型顱腦損傷后的重型