第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

1、中醫(yī)科設(shè)置符 合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院 中醫(yī)臨床科室基本標 準等法規(guī)基本要求?！綜】1. 中醫(yī)科為醫(yī)院的一級臨床科室。2. 設(shè)立中醫(yī)門診。3. 中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格。4. 護士接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓(xùn)?！綛】符合“ C”，并1. 門診開設(shè)中醫(yī)專業(yè)不少于 3個。2. 科主任具有中醫(yī)類別（含中西醫(yī)結(jié)合、針灸專業(yè)）主治醫(yī)師任職資格， 從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年以上。3.護士長具有主管護師任職資格，從事中醫(yī)臨床護理 5年以上，能夠指導(dǎo)護士開展辨證施護和運用中醫(yī)護理技術(shù)?！続】符合“ B”，并1.科主任具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年以上。2.中醫(yī)科設(shè)置床位符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床

2、科室基本標準等法規(guī)基本要求。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：4.1021有中醫(yī)科的工 作制度、崗位職責及 體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療 規(guī)范?！綜】1. 有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實。2. 根據(jù)中醫(yī)特色，開展培訓(xùn)與教育活動，并有相關(guān)記錄。3. 相關(guān)人員知曉上述制度、本崗位職責及診療規(guī)范?！綛】符合“ C”，并1. 科室內(nèi)定期自查、

3、評估、分析、整改。2. 職能部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋?！続】符合“ B”，并形成中醫(yī)診療為主體，質(zhì)量持續(xù)改進有成效。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：4.1022充分發(fā)揮中醫(yī) 特色，建立并完善中 醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的 協(xié)作機制，為患者提 供適宜的診療服務(wù)。【C】1. 有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，并落實。2. 有體現(xiàn)中醫(yī)特色的分級

4、查房制度?！綛】符合“ C”，并1. 通過科間會診，開展疑難危急重癥的病情評估，制定適宜的診療方案。2. 通過科間協(xié)作，把中醫(yī)藥服務(wù)拓展到西醫(yī)臨床科室?！続】符合“ B”，并發(fā)揮中醫(yī)特色，參與病房會診工作。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：4.1023開展辨證施護， 提供具有中醫(yī)特色的 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)?！綜】1. 有中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護和中

5、醫(yī)特色。2. 相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“ C”，并為患者提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)?！続】符合“ B”，并開展具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：4.1031根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和 臨床需要，設(shè)置規(guī)范 的中藥房與中藥煎藥 室。【C】1. 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。2. 有中藥質(zhì)量管

6、理的相關(guān)制度，對采購、驗收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán) 節(jié)實行質(zhì)量控制。3. 落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度。4. 因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實行外包服務(wù)，應(yīng)有服務(wù)質(zhì)量保證， 合同中應(yīng)有質(zhì)量保證與方便、快捷服務(wù)的條款。5. 相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【B】符合“ C”，并1. 職能部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋。2. 職能部門依據(jù)合同對外包服務(wù)實行監(jiān)管?！続】符合“ B”，并中藥供應(yīng)滿足臨床需要，患者對煎藥滿意度高。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D

7、【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：4.1041科主任、護士長 及具備資質(zhì)的人員組 成的質(zhì)量管理小組， 根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用 質(zhì)量管理工具開展質(zhì) 量管理與持續(xù)改進活 動?！綜】1. 有由科主任、護士長和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組負責科室 質(zhì)量管理工作。2. 有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標、方案與評價考核制度。3. 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“ C”，并有質(zhì)量改進措施，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動?！続】符合“ B”，并中醫(yī)臨床科室病床使用率85%，病房中醫(yī)治療率70%，甲級病案率90%。

8、首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：按照綜合醫(yī)院康 復(fù)醫(yī)學科建設(shè)和管理指 南和綜合醫(yī)院康復(fù) 醫(yī)學科基本標準要求 設(shè)置康復(fù)醫(yī)學科，有康 復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù) 醫(yī)師對每位康復(fù)患者有 明確診斷與功能評估， 制訂康復(fù)治療計劃。開 展了臨床早期康復(fù)介入 服務(wù)?！綜】1. 按照衛(wèi)生部綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科建設(shè)和管理指南和綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科基本標準要求設(shè)置康復(fù)醫(yī)學科。2.

9、 制定以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點的康復(fù)指南/規(guī)范。3. 康復(fù)醫(yī)師對每個康復(fù)患者有明確診斷與功能評估并制訂康復(fù)治療計 戈嘰4. 開展臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。5. 康復(fù)治療計劃由康復(fù)醫(yī)師、治療師、護士、病人及家屬、授權(quán)委托人 共同落實?！綛】符合“ C”，并1. 科室對康復(fù)計劃落實情況有自查、評價，有改進措施。2. 職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改?！続】符合“ B”，并滿足臨床患者康復(fù)的需要。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“C”

10、，并；【A】符合“B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：住院患者康復(fù)治 療?！綜】1. 有住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定。2. 住院患者的康復(fù)治療由康復(fù)醫(yī)師會診，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共 同商定治療計劃/方案。3. 康復(fù)治療計劃由康復(fù)專業(yè)人員實施?！綛】符合“ C”，并1.選派康復(fù)醫(yī)師和治療師深入臨床科室，與科室建立協(xié)作的工作模式， 為須康復(fù)治療的患者，提供早期、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改?！続】符合“ B”，并1. 滿足住院患者的康復(fù)需要。2. 康復(fù)治療記錄真實、準確、完整，病歷記錄合格率100%。首次：內(nèi)部審核（自我

11、評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：4.1121康復(fù)治療訓(xùn)練人 員具備相應(yīng)的資質(zhì)?！綜】1. 有醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學專業(yè)人員和康復(fù)醫(yī)療專業(yè)設(shè)備，由康復(fù)醫(yī)學科歸口統(tǒng) 一管理的規(guī)定。2. 有由具備康復(fù)資質(zhì)的治療師、護士及其他技術(shù)人員實施康復(fù)治療和訓(xùn) 練的規(guī)定并執(zhí)行。【B】符合“ C”，并1. 對轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機構(gòu)、 社區(qū)、及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)， 保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。2. 科

12、室對落實情況有自查、評價、分析、反饋、整改。3. 職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改?！続】符合“ B”，并康復(fù)治療訓(xùn)人員的資質(zhì)符合要求，康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量有持續(xù)改進。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：4.1122制定康復(fù)相關(guān) 的醫(yī)療文書書寫要 求、質(zhì)量控質(zhì)標準、 康復(fù)意外緊急處置預(yù) 案?！綜】1. 有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標準。2. 有

13、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。3. 對相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。4. 相關(guān)人員均熟知上述內(nèi)容，并能遵循?！綛】符合“ C”，并1. 科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2. 職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改?！続】符合“ B”，并康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書與符合要求，康復(fù)質(zhì)量有持續(xù)改進。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：4.1123對康復(fù)治

14、療訓(xùn) 練過程有記載。【C】1. 有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標準與流程。2. 有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。3. 落實上述診療標準與規(guī)范，康復(fù)治療情況在病歷中記載。4. 有康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。5. 相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落實到位?！綛】符合“ C”，并1. 科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2. 職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改?！続】符合“ B”，并1. 對康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。2. 康復(fù)治療訓(xùn)練質(zhì)量持續(xù)改進有成效。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符

15、合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：4.1131患者及家屬、授 權(quán)委托人知情同意， 主動參與康復(fù)治療?！綜】1. 康復(fù)醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復(fù)治療計劃/方案，包括各種程序的內(nèi)容與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌等。2. 有預(yù)期目標對康復(fù)患者及家屬、授權(quán)委托人進行確認的規(guī)定。3. 有對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定與流程。4. 患者及家屬、授權(quán)委托人了解康復(fù)治療計劃/方案、患者的

16、預(yù)期目標，并參與康復(fù)治療。5. 相關(guān)工作人員知曉康復(fù)治療計劃并落實措施?！綛】符合“ C”，并1. 科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2. 職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。【A】符合“ B”，并康復(fù)治療記錄真實、準確、完整，病歷記錄合格率100%。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：4.1141有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標準與程

17、序?！綜】1. 有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定的標準與程序：（1）每一個患者都進行定期系統(tǒng)的效果評定。（2）通過病例討論進行康復(fù)訓(xùn)練效果的評價。（3）其他科住院患者應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同進行評價，記錄討論內(nèi) 容。（4）有無效中止康復(fù)訓(xùn)練的程序。2. 相關(guān)人員知曉效果評定的標準與程序并落實?！綛】符合“ C”，并1. 科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2. 職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改?！続】符合“ B”，并康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評價體現(xiàn)持續(xù)改進成效。首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：4.1142對康復(fù)治療訓(xùn)練 效果、舒適程度、愿 望與意見、并發(fā)癥、 預(yù)防二次殘疾等有評 價?！綜】1. 有患者的康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見等項目評價。2. 有加強住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。3. 有康復(fù)醫(yī)學科診療活動評價指標。4. 有效落實預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施?！綛】符合“C”，并科室按