農(nóng)村婦女“兩癌”檢查質(zhì)控方案

1、東衛(wèi)2013215號(hào)關(guān)于下發(fā)東臺(tái)市農(nóng)村婦女“兩癌”檢查質(zhì)控方案的通知各相關(guān)單位：為進(jìn)一步加強(qiáng)全市農(nóng)村婦女“兩癌”項(xiàng)目管理工作，提高檢查質(zhì)量，減少誤診、漏診，經(jīng)研究討論制訂東臺(tái)市農(nóng)村婦女“兩癌”檢查質(zhì)控方案，現(xiàn)下發(fā)給你們，希認(rèn)真貫徹執(zhí)行。附件：東臺(tái)市農(nóng)村婦女“兩癌”檢查質(zhì)控方案 東臺(tái)市衛(wèi)生局 2013年10月26日抄送：鹽城市衛(wèi)生局，鹽城市婦幼保健院，新曹農(nóng)場醫(yī)院， 弶港農(nóng)場職工醫(yī)院。 東臺(tái)市衛(wèi)生局人秘科 2013年10月26日印發(fā)附件：東臺(tái)市農(nóng)村婦女“兩癌”檢查質(zhì)控方案農(nóng)村婦女“兩癌”檢查質(zhì)控工作是提高農(nóng)村婦女“兩癌”檢查質(zhì)量，減少誤診、漏診不可缺少的一項(xiàng)重要工作，為進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)控管理，規(guī)范質(zhì)

2、控程序，現(xiàn)根據(jù)2010年江蘇省農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目管理方案的要求和鹽城市衛(wèi)生局相關(guān)要求，制訂本方案。一、 組織管理 1、質(zhì)控完成單位（1）市重大婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全市農(nóng)村婦女“兩癌”檢查質(zhì)控工作。（2）各鎮(zhèn)重大婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)本鎮(zhèn)農(nóng)村婦女“兩癌”檢查的現(xiàn)場質(zhì)量控制工作。各級(jí)技術(shù)指導(dǎo)小組實(shí)施質(zhì)量考核和復(fù)核會(huì)診制度，避免誤診、漏診。2、 質(zhì)控活動(dòng)要求 市級(jí)每年不少于2次，對(duì)檢查質(zhì)量進(jìn)行通報(bào)并提出改進(jìn)措施，質(zhì)控覆蓋率達(dá)到50%以上，2013年覆蓋率達(dá)100%。 初查單位一周一次。接受鹽城市、東臺(tái)市衛(wèi)生局組織的質(zhì)控檢查。二、項(xiàng)目任務(wù)要求 1、任務(wù)完成率達(dá)100%。 2、陰道鏡

3、檢查、組織病理學(xué)檢查、乳腺B超和鉬鈀檢查人數(shù)比例應(yīng)符合項(xiàng)目要求，國家規(guī)定陰道鏡檢查人數(shù)占宮頸癌脫落細(xì)胞學(xué)檢查人數(shù)的比例為10%，組織病理學(xué)檢查人數(shù)占陰道鏡檢查人數(shù)的50%，乳腺B超占手診人數(shù)的比例為100%，乳腺鉬鈀檢查人數(shù)占乳腺彩色B超人數(shù)的比例為2%。3、制訂兩癌檢查質(zhì)控制度，落實(shí)各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)控責(zé)任人及工作職責(zé)。4、培訓(xùn)工作要求。兩癌檢查人員培訓(xùn)覆蓋率達(dá)95%以上，專業(yè)人員知識(shí)知曉率達(dá)95%以上，服務(wù)對(duì)象“兩癌”防治知識(shí)知曉率達(dá)70%以上。服務(wù)對(duì)象的滿意度達(dá)90%以上。 三、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及方法（）宮頸癌檢查質(zhì)控1、 質(zhì)控制度建立質(zhì)控小組，質(zhì)控制度健全，實(shí)施質(zhì)量考核和復(fù)核會(huì)診制度，避免誤診、漏診。

4、2、 人員培訓(xùn)（1）臨床檢查及輔助檢查的各項(xiàng)操作符合臨床檢查及輔助檢查的操作規(guī)程。（2）用于檢查的儀器和設(shè)備應(yīng)符合相關(guān)儀器設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)和要求，符合臨床檢查及輔助檢查的操作規(guī)程，定期檢查校驗(yàn)相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)和參數(shù)，以保證檢查質(zhì)量。（3）嚴(yán)格按照項(xiàng)目方案進(jìn)行宮頸癌、乳腺癌檢查和結(jié)果填寫，完成各類檢查表格中的每項(xiàng)內(nèi)容。3、婦科質(zhì)控（1）檢查現(xiàn)場的消毒隔離狀況，觀察所有檢查人員的操作程序及卡冊填寫情況，現(xiàn)場復(fù)核5-10%的檢查婦女，診斷結(jié)果符合率達(dá)到80%。（2）基本設(shè)備和條件：溫馨、保護(hù)隱私、整潔。（3）婦科檢查室：婦科檢查床、婦科檢查燈、一次性用品等。（4）觀察操作重點(diǎn)：宮頸脫落細(xì)胞的取材、涂片規(guī)范，使

5、用專用刮板或刷、標(biāo)準(zhǔn)載玻片等。4、數(shù)據(jù)質(zhì)控（1）工作實(shí)施現(xiàn)場完成各種表（冊）、薄的初步審核，以保證基本信息的完整性和準(zhǔn)確性。（2）隨機(jī)抽取上月3-5%各類表冊、薄進(jìn)行檢查及復(fù)核，錯(cuò)漏項(xiàng)應(yīng)小于5%，完整率達(dá)95%以上。5、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)控陽性涂片按20%抽查，陰性涂片按5%10%抽查，抽取涂片全部由專家復(fù)核，涂片合格率達(dá)90%以上。方法：現(xiàn)場或?qū)嶒?yàn)室（滿意標(biāo)本的要求、重復(fù)取樣時(shí)間）(1)實(shí)驗(yàn)室巴氏檢查閱片的質(zhì)控：定期組織高年資醫(yī)師抽取初篩人員閱片總數(shù)的10%的涂片進(jìn)行復(fù)檢，檢查涂片的篩查結(jié)果，以減少假陰性，假陽性，并記錄核查結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室異常涂片的檢出率（2）運(yùn)輸?shù)馁|(zhì)控：所有的標(biāo)本盡早送至檢查單

6、位，并建立完善的接收、發(fā)送和運(yùn)輸手續(xù)，由專人準(zhǔn)確記錄接收、發(fā)送的數(shù)量和運(yùn)輸情況，接收時(shí)應(yīng)根據(jù)標(biāo)本的標(biāo)識(shí)核對(duì)標(biāo)本和申請(qǐng)報(bào)告單是否完全一致，并記錄檢查結(jié)果扣核對(duì)情況。（3）子宮頸癌篩查方法的評(píng)價(jià)（陽性率、靈敏度、特異度）6、陰道鏡，組織病理學(xué)檢查的質(zhì)控（1）陰道鏡檢查質(zhì)控：分別抽查10%結(jié)果為正常的報(bào)告和5%的結(jié)果為異常的報(bào)告，由專家進(jìn)行復(fù)核，報(bào)告結(jié)果符合率應(yīng)達(dá)到95%（陰道鏡檢查的流程、陰道鏡圖像評(píng)估、陰道鏡檢查記錄）（2）組織病理學(xué)檢查的質(zhì)控：抽查1 0%的病理切片，由專家進(jìn)行復(fù)核，診斷結(jié)果符合率應(yīng)達(dá)90%。7、可疑病例追訪的質(zhì)控對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的可疑或異常，確診病例進(jìn)行追蹤隨訪，追訪率達(dá)到95%

7、。質(zhì)控方法：查看資料、現(xiàn)場電話隨訪。（2） 乳腺癌檢查1、質(zhì)控制度：健全，實(shí)施質(zhì)量考核和復(fù)核會(huì)診制度，避免誤診、漏診。2、人員培訓(xùn)：逐級(jí)培訓(xùn)，對(duì)篩查技術(shù)和工作人員進(jìn)行乳腺癌檢查的統(tǒng)一培訓(xùn)，組織考核，合格后參加項(xiàng)目實(shí)施工作。3、臨床檢查的質(zhì)控檢診醫(yī)師需經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，各項(xiàng)操作應(yīng)符合手檢操作規(guī)程?，F(xiàn)場個(gè)案表的質(zhì)控在完成表格初步審核基礎(chǔ)上，質(zhì)控人員還應(yīng)隨機(jī)一定比例的檢查對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查，與原始表格核對(duì)，計(jì)算符合率。4、乳腺彩超的質(zhì)控嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用超聲診斷儀超聲源檢定規(guī)程（JJG639-1998）,嚴(yán)格控制超聲儀的圖像質(zhì)量和患者輻射劑量。Bl-RAOS-US分級(jí)（超聲乳腺影像報(bào)告系統(tǒng)）乳腺彩超檢查結(jié)果應(yīng)隨機(jī)

8、抽取當(dāng)日510%的檢查婦女現(xiàn)場進(jìn)行復(fù)核，診斷結(jié)果符合達(dá)80%。（推薦報(bào)告標(biāo)明分級(jí)）5、乳腺鉬靶x線檢查的質(zhì)控使用乳腺相靶x線機(jī)在檢查進(jìn)行之前，應(yīng)由鉬靶X線機(jī)的生產(chǎn)廠家對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢測，保證攝影質(zhì)量。使用BI-RADS（乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）分類與環(huán)節(jié)質(zhì)控 6現(xiàn)場數(shù)據(jù)的質(zhì)控在工作實(shí)施現(xiàn)場完成各種表（冊）的初步審核，以保證基本信息的完整性和準(zhǔn)確性，隨機(jī)抽取上月35%的各類表、冊、薄進(jìn)行檢查和復(fù)核，錯(cuò)漏項(xiàng)率應(yīng)小于5%，完整率應(yīng)達(dá)到95%7、病例追訪的質(zhì)控對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的可疑或異常、確診病例進(jìn)行追蹤隨訪，追訪率應(yīng)達(dá)到95%。方法：現(xiàn)場查看資料和電話隨訪。3、 信息報(bào)送質(zhì)控 （1）及時(shí)性達(dá)100%。（2）

9、真實(shí)性達(dá)100%（3）準(zhǔn)確性達(dá)100%。四、質(zhì)控結(jié)果的應(yīng)用質(zhì)控結(jié)果計(jì)入“兩癌”檢查績效考核結(jié)果。 東臺(tái)市兩癌篩查鎮(zhèn)質(zhì)控情況記錄表（鎮(zhèn)級(jí)）（正面）質(zhì)控內(nèi)容組織管理（15分）現(xiàn)場婦科檢查質(zhì)控（25分）乳腺臨床檢查質(zhì)控（8分）組織健全制度健全開展質(zhì)控活動(dòng)培訓(xùn)到位項(xiàng)目任務(wù)要求達(dá)標(biāo)流程合理基本設(shè)備條件達(dá)標(biāo)檢查設(shè)備齊全消毒與隔離臨床檢查宮頸脫落C取材、涂片現(xiàn)場復(fù)核5-10%婦女檢查結(jié)果操作程序現(xiàn)場復(fù)核5-10%婦女檢查結(jié)果符合院感標(biāo)準(zhǔn)不符合院感標(biāo)準(zhǔn)全面規(guī)范不達(dá)標(biāo)規(guī)范不規(guī)范診斷符合率規(guī)范不規(guī)范診斷不符合率專業(yè)人員參加人員90%90%90%90%分值計(jì)算（總分100分）3332133333-33-35-55-

10、53-35-5質(zhì)控總得分（ 分）存在問題記錄診斷符合率%=/×100%= - %符合數(shù)指抽查總數(shù)其中盆腔檢查符合率：- %。診斷符合率%=/×100%=-%符合數(shù)指抽查總數(shù)其中手診符合率： % 東臺(tái)市兩癌篩查鎮(zhèn)質(zhì)控情況記錄表（鎮(zhèn)級(jí)）（反面）質(zhì)控內(nèi)容宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（9分）現(xiàn)場數(shù)據(jù)質(zhì)控（24分）可疑病例追訪質(zhì)控（10分）信息報(bào)送質(zhì)控（3分）指標(biāo)評(píng)價(jià)（6分）運(yùn)輸質(zhì)控初步審核問卷調(diào)查卡冊填寫（隨機(jī)抽10份）隨機(jī)抽上月（次）3-5%的各類表、冊、薄復(fù)核錯(cuò)、漏項(xiàng)率及時(shí)追訪率及時(shí)性100%真實(shí)性100%準(zhǔn)確性100%任務(wù)完成率100%知識(shí)知曉率（專業(yè)人員95%、服務(wù)對(duì)象70%）滿意度90

11、%上送交接標(biāo)本與申請(qǐng)報(bào)告單及時(shí)不及時(shí)規(guī)范不規(guī)范一致不一致做到做不到已核對(duì)符合率達(dá)95%準(zhǔn)確完整率100%不準(zhǔn)確缺項(xiàng)（份）5%5%90%以上各率每少1%各扣1分達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)分值計(jì)算（總分100分）2-22-25-55-5238缺1項(xiàng)扣2分扣完8分為止6-6463222質(zhì)控總得分（ 分）存在問題記錄 質(zhì)控人簽字： 質(zhì)控時(shí)間： 年 月 日東臺(tái)市兩癌篩查鎮(zhèn)質(zhì)控情況統(tǒng)計(jì)表（市級(jí)1）（正面）質(zhì)控內(nèi)容組織管理(15分）現(xiàn)場婦科檢查質(zhì)控（25分）乳腺臨床檢查質(zhì)控（8分）組織健全制度健全開展質(zhì)控活動(dòng)培訓(xùn)到位項(xiàng)目任務(wù)要求達(dá)標(biāo)流程合理基本設(shè)備條件達(dá)標(biāo)檢查設(shè)備齊全消毒與隔離臨床檢查宮頸脫落C取材、涂片現(xiàn)場復(fù)核5-10

12、%婦女檢查結(jié)果操作程序現(xiàn)場復(fù)核5-10%婦女檢查結(jié)果符合院感標(biāo)準(zhǔn)不符合院感標(biāo)準(zhǔn)全面規(guī)范不達(dá)標(biāo)規(guī)范不規(guī)范診斷符合率規(guī)范不規(guī)范診斷不符合率專業(yè)人員參加人員90%90%90%90%分值計(jì)算（總分100分）3332133333-33-35-55-53-35-5質(zhì)控總得分（ 分）存在問題記錄診斷符合率%=/×100%=- %符合數(shù)指抽查總數(shù)其中盆腔檢查符合率： %。診斷符合率%=/×100%=-%符合數(shù)指抽查總數(shù)其中手診符合率： % 東臺(tái)市兩癌篩查鎮(zhèn)質(zhì)控情況統(tǒng)計(jì)表（市級(jí)1）（反面）質(zhì)控內(nèi)容乳腺彩超質(zhì)控（4分）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（11分）現(xiàn)場數(shù)據(jù)質(zhì)控（20分）可疑病例追訪質(zhì)控（8分）信息報(bào)

13、送質(zhì)控（3分）指標(biāo)評(píng)價(jià)（6分）使用乳腺超聲影像報(bào)告系統(tǒng)當(dāng)日檢查5%-10%現(xiàn)場復(fù)核運(yùn)輸質(zhì)控初步審核（個(gè)案表與相關(guān)登記）問卷調(diào)查與相關(guān)原始登記卡冊填寫（隨機(jī)抽10份）隨機(jī)抽上月（次）3-5%的各類表、冊、薄復(fù)核錯(cuò)、漏項(xiàng)率及時(shí)追訪率及時(shí)性100%真實(shí)性100%準(zhǔn)確性100%任務(wù)完成率100%知識(shí)知曉率（專業(yè)人員95%、服務(wù)對(duì)象70%）滿意度90%診斷結(jié)果符合率上送交接標(biāo)本與申請(qǐng)報(bào)告80%80%及時(shí)不及時(shí)規(guī)范不規(guī)范一致不一致做到做不到已核對(duì)符合率達(dá)95%準(zhǔn)確完整率100%不準(zhǔn)確缺項(xiàng)（份）5%5%90%以上各率每少1%各扣1分達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)分值計(jì)算（總分100分）22-23-33-35-52-2238缺1項(xiàng)扣2分扣完8分為止5-5443222質(zhì)控總得分（ 分）存在問題記錄質(zhì)控人簽字： 質(zhì)控時(shí)間： 年 月 日東臺(tái)市兩癌篩查鎮(zhèn)質(zhì)控情況統(tǒng)計(jì)表（市級(jí)2）質(zhì)控內(nèi)容陰道鏡檢查質(zhì)控（18分）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)控（18分）組織病理學(xué)檢查質(zhì)控（18分）乳腺鉬鈀質(zhì)控（24分）信息報(bào)