安徽公共場所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書

1、安徽省公共場所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法定代表人 /負(fù)責(zé)人具體（委托）經(jīng)辦人單位地址經(jīng)辦人聯(lián)系電話職工總數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)營業(yè)面積固定資產(chǎn)（萬元）竣工驗(yàn)收認(rèn)可證號(hào)郵政編碼申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：公共場所（具體種類1，具體種類2， * ）申請(qǐng)材料及要求：（一）衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書；（二）企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明（或營業(yè)執(zhí)照）復(fù)印件；（三）法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明復(fù)印件和資格證明，具體（委托）經(jīng)辦人的身份證明和資格證明；（四）房屋所有權(quán)證明或房屋租賃合同；（五）公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖；（六）衛(wèi)生行政部門出具的建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書（納入我省預(yù)防性衛(wèi)生審查范圍的公共場所的新建、

2、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目）；（七）一年內(nèi)具有資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)出具的衛(wèi)生檢測報(bào)告；（八）具有資質(zhì)的評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)出具的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告（使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的公共場所需提供） ；（九）從業(yè)人員的名單及從業(yè)人員健康合格證明復(fù)印件、衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明；（十）公共場所衛(wèi)生管理制度。衛(wèi)生設(shè)施和設(shè)備：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人 /負(fù)責(zé)人（簽字）：申請(qǐng)單位（公章）年月日注：“具體種類”填納入我省公共場所衛(wèi)生許可監(jiān)督范圍中的一種或多種，如：發(fā)店等；每種公共場所需提供相應(yīng)的申請(qǐng)材料。賓館，公

3、共浴室，美審查意見審查人員意見：簽名（兩人） ：審查時(shí)間：年月日衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)意見：簽名及蓋章：年月日衛(wèi)生許可證編號(hào)：霍衛(wèi)環(huán)證字有效期限： 年 月日至341522-年月日，號(hào)發(fā)證日期：年月日送達(dá)雙方簽名：20年月日安徽省公共場所衛(wèi)生許可證變更申請(qǐng)書申請(qǐng)單位名稱衛(wèi)生許可證衛(wèi)生許可證編號(hào)發(fā)證日期衛(wèi)生許可證有效期限申請(qǐng)變更內(nèi)容（在相應(yīng)“口”內(nèi)打勾）口 單位名稱口 法定代表人或者負(fù)責(zé)人 路名或門牌號(hào)（非遷址）申請(qǐng)材料要求：（一）衛(wèi)生許可證變更申請(qǐng)書；（二）衛(wèi)生許可證原件；（三）法定代表人/ 負(fù)責(zé)人身份證明復(fù)印件和資格證明，具體（委托）經(jīng)辦人的身份證明復(fù)印件和資格證明；（四）變更單位名稱需提供：有關(guān)部

4、門核準(zhǔn)的證明材料（如變更前后的工商營業(yè)執(zhí)照）；變更法定代表人或負(fù)責(zé)人需提供：上級(jí)主管部門出具的任職證明或有關(guān)部門核準(zhǔn)的證明材料（如變更前后的工商營業(yè)執(zhí)照）；變更路名或門牌號(hào)需提供：有關(guān)部門出具的路名或門牌號(hào)變更證明。本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人 /負(fù)責(zé)人（簽字）：申請(qǐng)單位（公章）年月日審查意見審查人員意見：簽名（兩人） ：審查時(shí)間：年月日衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)意見：簽名及蓋章：年月日衛(wèi)生許可證編號(hào)：霍衛(wèi)環(huán)證字341522-號(hào)有效期限：年月日至年月日，發(fā)證日期：年月日送達(dá)雙方簽名：

5、20年月日安徽省公共場所衛(wèi)生許可證補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位名稱單位地址法定代表人 /負(fù)責(zé)人郵政編碼具體（委托）經(jīng)辦人聯(lián)系電話衛(wèi)生許可證編號(hào)衛(wèi)生許可證發(fā)證日期衛(wèi)生許可證有效期限申請(qǐng)材料要求：（一）衛(wèi)生許可證補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)書；（二）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（三）法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明復(fù)印件，具體（委托）經(jīng)辦人的身份證明復(fù)印件和資格證明；（四）損壞了的衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生許可證副本或復(fù)印件，許可證遺失的提交刊載遺失聲明的當(dāng)?shù)刂饕獔?bào)刊原件。本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人 /負(fù)責(zé)人（簽字）：申請(qǐng)單位（公章

6、）年月日審查意見審查人員意見：簽名（兩人） ：審查時(shí)間：年月日衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)意見：簽名及蓋章：年月日衛(wèi)生許可證編號(hào)：霍衛(wèi)環(huán)證字有效期限： 年 月日至341522-年月日 ，號(hào)發(fā)證日期：年月日送達(dá)雙方簽名：20年月日安徽省公共場所衛(wèi)生許可證復(fù)核申請(qǐng)書申請(qǐng)單位名稱法定代表人 /負(fù)責(zé)人單位地址職工總數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)申請(qǐng)復(fù)核的許可事項(xiàng)衛(wèi)生許可證編號(hào)許可證發(fā)證時(shí)間許可證有效期限具體（委托）經(jīng)辦人聯(lián)系電話申請(qǐng)材料要求：（一）衛(wèi)生許可證復(fù)核申請(qǐng)書；（二）兩年復(fù)核期內(nèi)，公共場所衛(wèi)生許可事項(xiàng)執(zhí)行和變動(dòng)情況自查報(bào)告（被許可公共場所項(xiàng)目的基本衛(wèi)生條件和有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章及相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行狀況，衛(wèi)生管理制度

7、執(zhí)行情況，衛(wèi)生許可證載明事項(xiàng)的變更情況）；（三）一年內(nèi)的衛(wèi)生檢測報(bào)告；使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，應(yīng)當(dāng)提供一年內(nèi)的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或者評(píng)價(jià)報(bào)告；（四）從業(yè)人員健康體檢合格證明復(fù)印件和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明；（五）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（六）衛(wèi)生許可證原件。本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人 /負(fù)責(zé)人（簽字）：申請(qǐng)單位（公章）年月日審查意見審查人員意見：簽名（兩人） ：審查時(shí)間：年月日衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)意見：簽名及蓋章：年月日衛(wèi)生許可證編號(hào)：霍衛(wèi)環(huán)證字341522-號(hào)有效期限：年月日至年

8、月日，發(fā)證日期：年月日送達(dá)雙方簽名：20年月日安徽省公共場所衛(wèi)生許可證延續(xù)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位名稱法定代表人 /負(fù)責(zé)人單位地址職工總數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)申請(qǐng)延續(xù)的許可項(xiàng)目衛(wèi)生許可證編號(hào)許可證發(fā)證時(shí)間許可證有效期限具體（委托）經(jīng)辦人聯(lián)系電話申請(qǐng)材料要求：（一）衛(wèi)生許可證延續(xù)申請(qǐng)書；（二）四年有效期內(nèi)，公共場所衛(wèi)生許可事項(xiàng)執(zhí)行和變動(dòng)情況自查報(bào)告（被許可公共場所項(xiàng)目的基本衛(wèi)生條件和有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章及相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行狀況，衛(wèi)生管理制度執(zhí)行情況，衛(wèi)生許可證載明事項(xiàng)的變更情況，公共場所改建、擴(kuò)建及預(yù)防性衛(wèi)生審查情況，衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施、布局改動(dòng)情況）；（三）一年內(nèi)的衛(wèi)生檢測報(bào)告，使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，應(yīng)當(dāng)提供一年內(nèi)的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或者評(píng)價(jià)報(bào)告；（四）從業(yè)人員健康體檢合格證明復(fù)印件和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明；（五）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（六）衛(wèi)生許可證原件。本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一