肺靜脈前庭線性消融治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的療效觀察

1、肺靜脈前庭線性消融治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的療效觀察全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 20:19 發(fā)表者：鄧金龍 (訪問(wèn)人次：1307)心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一。在一般人群的總患病率在0.4，成人患病率在0.5%0.95%之間，60歲以下的患病率為1，隨著年齡增加，房顫有逐漸增加的趨勢(shì)，在75歲以上人群可達(dá)10。心房顫動(dòng)(房顫)發(fā)作需要一定的觸發(fā)因素和相關(guān)的維持基質(zhì)。目前認(rèn)為，肺靜脈內(nèi)異常電活動(dòng)是房顫的主要觸發(fā)因素1,2，甚至有人提出“心房顫動(dòng)的維持肺靜脈-左心房折返”的假說(shuō)3。通過(guò)導(dǎo)管射頻消融隔離大靜脈與心房間的電連接，可終止房顫的發(fā)作和較好的預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。我們自200

2、6年4月至今，對(duì)13例陣發(fā)性房顫患者采用三維電解剖標(biāo)測(cè)指導(dǎo)左心房環(huán)肺靜脈前庭線性消融的方法治療房顫，術(shù)后隨訪8.0±8.0個(gè)月，取得了滿意的效果。 1.  資料與方法1.1 臨床資料：患者男性13例，年齡58±8(3574)歲。所有患者均發(fā)現(xiàn)癥狀明顯的陣發(fā)性房顫1年以上，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病，抗心律失常藥物治療效果不佳，其中3例患者動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有頻發(fā)的房性早搏、短陣房性心動(dòng)過(guò)速及其觸發(fā)的房顫。除外甲狀腺功能亢進(jìn)、左心房直徑>55 mm、左心房血栓、合并嚴(yán)重心臟病的房顫患者。術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖顯示患者有陣發(fā)性房顫發(fā)作，且有自覺(jué)癥狀，每周發(fā)作3次以上，

3、每次發(fā)作持續(xù)1 h以上。術(shù)前抗凝治療2周以上，行經(jīng)胸超聲排除左心房血栓。術(shù)前向患者交待手術(shù)的性質(zhì)、方法和可能的并發(fā)癥，并征得患者家屬的同意和簽字。1.2 導(dǎo)管放置及左心房三維構(gòu)建：分別經(jīng)右鎖骨下靜脈穿刺，插入4極冠狀靜脈竇導(dǎo)管至冠狀靜脈竇；經(jīng)股靜脈插入4極電極導(dǎo)管置于右心室心尖部；經(jīng)股靜脈穿刺送入SL1 Swartz鞘及房間隔穿刺針，經(jīng)房間隔穿刺，送入Swartz鞘，分別沿鞘管將 Navi Star冷生理鹽水灌注大頭導(dǎo)管送入左心房。穿刺后靜脈注射肝素100 u/kg，并在手術(shù)過(guò)程中每小時(shí)補(bǔ)充1000 u。分別以左前斜位45°及右前斜位30°投照行肺靜脈造影，觀察各支肺靜脈的

4、開(kāi)口。使用非透視導(dǎo)航系統(tǒng)（Carto； Biosense Webster）進(jìn)行左心房三維電解剖重建，大頭導(dǎo)管盡可能到達(dá)左心房的各個(gè)部位，參照與參考電圖相關(guān)的局部心內(nèi)膜激動(dòng)時(shí)間（local endocardial activation time，LAT），采集數(shù)據(jù)，構(gòu)建左心房；采用將標(biāo)測(cè)導(dǎo)管插入每條肺靜脈24 cm后慢慢回拖的方法，同時(shí)結(jié)合肺靜脈造影的結(jié)果標(biāo)記各支肺靜脈開(kāi)口部位；結(jié)合透視和心內(nèi)電圖標(biāo)記二尖瓣口的部位。1.3 左心房環(huán)肺靜脈前庭線性消融：結(jié)合左心房三維重建圖及線透視，大頭導(dǎo)管于同側(cè)肺靜脈前庭(肺靜脈開(kāi)口外12 cm處)行大環(huán)消融。設(shè)定消融溫度為43，最大輸出能量為30，消融時(shí)生理鹽

5、水流量1020 ml/h，停止時(shí)生理鹽水流量120 ml/h。每一靶點(diǎn)消融時(shí)間大于20 s，局部電位振幅降低50%以上再移動(dòng)靶點(diǎn)，逐點(diǎn)完成預(yù)定消融線，見(jiàn)圖1。最終消融終點(diǎn)為肺靜脈電位完全消失并觀察半小時(shí)以上仍然未恢復(fù)，見(jiàn)圖2。 圖1   左心房三維電解剖標(biāo)測(cè)環(huán)肺靜脈前庭線性消融結(jié)果 圖2  多導(dǎo)電生理儀記錄到的肺靜脈電位消失的過(guò)程 1.4 術(shù)后處理及隨訪：射頻消融術(shù)后，在監(jiān)護(hù)室觀察24 h，如患者無(wú)特殊不適，則轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后給予胺碘酮0.2 g（每天1次），口服3個(gè)月，術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始連續(xù)5 d應(yīng)用低分子肝素5000 u（每日兩次）皮

6、下注射，繼用口服華法林抗凝3個(gè)月。臨床隨訪過(guò)程中，定期復(fù)診并行24 h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖及肺靜脈CT。2.  結(jié)  果13例患者平均操作時(shí)間為181±41 min，透視時(shí)間分別為60±23 min，放電次數(shù)分別為120±60次。無(wú)腦卒中或其他血栓栓塞事件。術(shù)后隨訪過(guò)程，定期電話詢問(wèn)患者癥狀，并于術(shù)后2個(gè)月、4個(gè)月行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。隨訪期間如經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)心律失常發(fā)作的頻率和類(lèi)型與術(shù)前相同，則視為復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪8±8個(gè)月，第2例在術(shù)后第3天再發(fā)房顫，但數(shù)小時(shí)自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，其后維持為竇性心律，其余患者均維持竇性心律；所有患者均

7、無(wú)肺靜脈狹窄發(fā)生3.  討  論心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一。隨著年齡增加，房顫有逐漸增加的趨勢(shì)，在75歲以上人群可達(dá)10。房顫時(shí)，心房?jī)?nèi)激動(dòng)傳導(dǎo)的方向不一致，頻率快而且不規(guī)整，這使心房喪失了有效的收縮功能。房顫時(shí)心房的激動(dòng)頻率高達(dá)350 600次/分，雖然由于房室結(jié)的保護(hù)作用可使這些激動(dòng)不能全部到達(dá)心室，但是心室率仍然可達(dá)到100 160次/分，不僅比正常竇性心律快很多，而且節(jié)律絕對(duì)不整齊。心房顫動(dòng)的危害主要是：1.血栓形成與栓塞：房顫時(shí)心房喪失收縮功能，血液容易在心房?jī)?nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞（中風(fēng)、偏癱）、肢體動(dòng)脈栓塞(

8、嚴(yán)重者甚至需要截肢)等。在不伴有其它疾病年齡小于60歲的房顫病人，腦卒中的年發(fā)生率為1左右，而在60 75歲以上的病人，腦卒中的年發(fā)病率為2。如果伴有其它栓塞高危因素，則腦卒中的年發(fā)生率可達(dá)4。房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房擴(kuò)大、年齡超過(guò)65歲等。2.心率快和節(jié)律不整齊可使病人感到心悸。3.心房收縮功能喪失和長(zhǎng)期心率增快可導(dǎo)致心力衰竭。4.增加死亡率(是正常人的2倍)。房顫的治療：對(duì)于房顫迄今尚無(wú)特效藥物治療；非藥物治療（如房室結(jié)消融及改良）效果不理想；而外科迷宮手術(shù)效果雖較佳但手術(shù)創(chuàng)傷大4，但僅適用于因其他心臟病需行心臟直視手術(shù)時(shí)同時(shí)進(jìn)行。線性消融是外科迷宮手術(shù)的替代方法，在90年代中期開(kāi)始應(yīng)用，其成功率不及50%，1998年Haissaguerre發(fā)現(xiàn)房顫大部分起源于肺靜脈后，使肺靜脈消融成為研究的熱點(diǎn)。目前，肺靜脈隔離成為射頻消融治療陣發(fā)性房顫的主要方法，實(shí)踐證明，肺靜脈隔離方法復(fù)發(fā)率仍較高，且仍有肺靜脈狹窄發(fā)生。因此，電生理研究者不斷探討并改良消融方法。意大利學(xué)者Pappone等52000年率先報(bào)道了環(huán)肺靜脈的左心房線性消融方法，成功率較高。我們