婦科門診工作流程正文

1、婦科門診流程圖離院初診病人攜帶病例復(fù)診病人輸液大廳門診手術(shù)室治療室治療得出檢查結(jié)果藥房取藥輔助檢查處方劃價收費婦科、不孕不育科、乳腺科、計劃生育科等門診醫(yī)師檢查相應(yīng)科室門診區(qū)分診一樓導(dǎo)醫(yī)臺咨詢填寫個人資料住院或留觀門診手術(shù)室工作流程若需要，安放教學(xué)鏡或電視錄像轉(zhuǎn)播到彩電屏幕上。排除鏡鞘內(nèi)的空氣，將宮腔鏡緩慢置于宮腔鏡內(nèi)，用膨?qū)m液先沖洗宮腔，然后關(guān)閉出水孔，使宮腔擴(kuò)張，并調(diào)節(jié)光源亮度。未探宮腔方向和長度，或者置鏡困難者，應(yīng)在直視下看清宮頸以氣體膨?qū)m，又需要沖洗宮腔時，可先放入一鏈接盛有20ML生理鹽水的橡皮導(dǎo)尿管，邊推入鹽水，邊送入宮腔，取出導(dǎo)尿管后，在置鏡觀察。檢查消毒的宮腔鏡和光源有無障礙患

2、者術(shù)前禁飲食，去膀胱截石位，用0.5%碘伏液外陰、陰道，鋪無菌腿套及墊單。用硬管型宮腔鏡者，按其外鞘直徑用黑加氏擴(kuò)張器順宮腔方向擴(kuò)張宮頸口至大于外鞘直徑半號為止。宮頸鉗夾持宮頸前唇，探針探明宮腔深度和方向，如用限位器則固定所需深度。為避免探針劃破子宮內(nèi)膜，引起出血，可不用探針窺器暴漏宮頸，用碘伏棉球擦拭陰道及宮頸，消毒子宮頸和子宮頸管，進(jìn)行必要的麻醉手術(shù)者穿清潔工作衣，戴帽子、口罩以及無菌手套一、宮腔鏡診療操作流程人工流產(chǎn)術(shù)操作流程醫(yī)生填寫手術(shù)記錄用探針依子宮方向探測宮腔深度用宮頸擴(kuò)張器以執(zhí)筆式逐號輕輕擴(kuò)張宮口（擴(kuò)大程度比所用吸管大半號到一號）將吸出物過濾，檢查胚胎及絨毛是否完全。分別測量血及

3、組織物的容量，如發(fā)現(xiàn)異常情況（無絨毛等），應(yīng)送病理檢查。用紗布拭凈陰道，除去宮頸鉗，取出窺陰器，手術(shù)完畢必要時可用小刮匙輕輕刮宮底及兩角，檢查是否已吸干凈，如需放置宮內(nèi)節(jié)育器者，可按常規(guī)操作用窺陰器擴(kuò)開陰道，拭凈陰道內(nèi)積液，暴露出子宮頸，宮頸及頸管消毒后，用宮頸鉗夾宮頸前唇或后唇術(shù)者應(yīng)穿清潔工作衣，戴帽子、口罩。洗手并戴無菌手套詳細(xì)復(fù)查子宮位置、大小及附件外陰蓋以無菌孔巾受術(shù)者取刮宮位（膀胱截石位）不全流產(chǎn)的應(yīng)急預(yù)案及流程應(yīng)急預(yù)案：一、 立即通知醫(yī)生的同時測血壓，將病人扶到手術(shù)床上。二、 迅速建立靜脈通道；補(bǔ)充血容量及氧氣吸入。三、 做好陰道消毒，行清宮術(shù)。四、 遵醫(yī)囑，給予宮縮劑，觀察病情。

4、五、 病情穩(wěn)定，送回觀察室。流程：送回觀察室病情穩(wěn)定氧氣吸入行清宮術(shù)外陰消毒觀察病情建立靜脈通道將病人扶至手術(shù)床上測血壓通知醫(yī)生婦科門診常規(guī)檢查流程人工流產(chǎn)鉗刮術(shù)：內(nèi)科檢查測T、P、BP婦科檢查：肝功、腎功、血Rt、血型、凝血四項、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病檢查、白帶Rt、尿HCG、B超、ECG，必要時配合其他輔助檢查，以確定診斷有無禁忌癥。中引術(shù)：血Rt+血型+肝、腎功能、凝血四項、免疫五項+ECG、B超、白帶Rt+染色、陰道鏡（必要時TCT、支、衣原體）。LEEP術(shù)前準(zhǔn)備：ECG、血Rt+血型+免疫四項+凝血四項。無痛人流前：尿Rt+HCG、血Rt+血型+肝腎功能+凝血四項、B超、免疫五項+

5、ECG+白帶Rt+染色+支、衣原體、TCT、術(shù)后康復(fù)。外科刷手術(shù)【目的】：1.去除手和手臂皮膚上的暫存菌和部分寄居菌。2.預(yù)防交叉感染。一. 刷手前的準(zhǔn)備：1. 著洗手衣褲、隔離鞋，最好脫去本人衣衫，如未脫者，衣領(lǐng)衣袖應(yīng)卷入洗手衣內(nèi)，不可外露。2. 戴口罩、帽子，頭發(fā)、口鼻不外露。輕度上呼吸道感染者戴雙層口罩，嚴(yán)重者不可參加手術(shù)。3. 剪短指甲，去除飾物，雙手及前臂無破潰。4. 用物齊全：無菌手刷、無菌擦毛巾、抗菌洗手液、外科手消毒液。二. 操作流程：1. 充分暴露上肢至上臂下1/2.2. 修剪指甲，用適量清潔劑和流的水初步洗手至上臂下1/2，沖凈皂液。3. 取無菌手刷，取適量清潔劑于洗手刷毛

6、面上。4. 按三角段（雙手交替）刷手。順序：指尖、指間、手掌、手背、腕部（環(huán)形）、前臂（螺旋形）、肘部、上臂下1/2（螺旋形），時間3分鐘。5. 刷手畢，用流動水沖去泡沫，沖洗時雙手抬高，指尖向上，讓水從手、臂至肘方向流下，肘部置于最低位，避免臂部的水流向手部。6. 抓取無菌巾中心部位，擦干雙手后將無菌巾對折呈三角形，底邊置于腕部，角部向下，以另一手拉對角向上順勢移動至上臂下1/2，擦去水跡，不得回擦；擦對側(cè)時，將毛巾翻轉(zhuǎn)，方法相同。擦干后將擦手巾棄于固定容器內(nèi)。7. 消毒手臂：取適量外科手消毒液，揉搓雙手至上臂1/2，取適量外科手消毒液搓揉雙手，待藥液自行揮發(fā)至干燥。揉搓時間不能少于2-6分

7、鐘。三. 全程質(zhì)量：1. 操作有序，刷手規(guī)范，用力恰當(dāng)。手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及程序應(yīng)急預(yù)案：一、 手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室，在手術(shù)開始前發(fā)生呼吸心臟驟停時，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓、人工呼吸、氣管插管，快速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物。同時呼叫其他醫(yī)務(wù)人員幫助搶救。必要時準(zhǔn)備開胸器械，行胸內(nèi)心臟按壓術(shù)，在搶救過程中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，必要時開放兩條靜脈通道。二、 術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸心臟驟停時，先行胸外心臟按壓術(shù)，未行氣管插管的患者，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管輔助呼吸，必要時再開放一條靜脈通道。三、 參加搶救的人員應(yīng)注意互相密切配合，、有條不紊、嚴(yán)格查對、及時做好記錄，并保留各種藥物安瓿及藥

8、瓶，做到據(jù)實準(zhǔn)備的記錄搶救過程。四、 護(hù)理值班人員嚴(yán)格遵守科室各項規(guī)章制度，堅守崗位，術(shù)中密切觀察病情，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時采取搶救措施。五、 急救物品做到“四固定”，班班清點，完好率達(dá)成協(xié)100%，保證應(yīng)急使用。六、 護(hù)理人員熟練掌握心肺復(fù)蘇流程及各種急救儀器的使用方法和注意事項。宮外孕失血性休克的應(yīng)急預(yù)案及處理程序【應(yīng)急預(yù)案】1、立即通知醫(yī)生的同時，給予抗休克處理，置患者頭部抬高15度，下肢抬高20度。2、迅速擴(kuò)容，選擇旺16號針頭快速進(jìn)行靜脈穿刺，若因失血多，血管癟陷難穿刺者，配合醫(yī)生立即進(jìn)行靜脈切開術(shù)，保證液體的充分補(bǔ)充。3、氧氣吸入，吸氧過程中注意保持患者呼吸道暢通，及時觀察生

9、命體征和給氧效果。氧流量調(diào)至2。4升。4、嚴(yán)密觀察病情變化，每10-30MIN測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，認(rèn)真觀察患者意識改變，皮膚粘膜的顏色、溫度、尿量的變化。5、若脈搏、呼吸快而急促，血壓在12坤a一下，躁動不安，尿量少，考慮液體量不足，此時應(yīng)加快補(bǔ)液。6、積極主動協(xié)助醫(yī)生做好后穹窿穿刺，尿試驗等輔助檢查，以明確診斷，避免因誤診而延誤病情。7、術(shù)前準(zhǔn)備：抗休克的同時，必須及時做好術(shù)前準(zhǔn)備，按剖腹探查術(shù)前準(zhǔn)備對峙，抽血送實驗室急查血常規(guī)、出凝血時間，備皮、配血、留置尿管等，盡快護(hù)送患者進(jìn)手術(shù)室。8、嚴(yán)格查對制度，防止差錯發(fā)生：宮外孕破裂失血性休克的患者發(fā)病急、病情變化快，可在短時間內(nèi)大量

10、出血，搶救人員明確分工，默契配合，應(yīng)緊張而有序地執(zhí)行各項醫(yī)囑與操作。做好三查七對，所有搶救藥品應(yīng)經(jīng)兩人核對后方可執(zhí)行，保留藥瓶與安瓿，以備查對，從而杜絕差錯事故的發(fā)生。9、心理護(hù)理：由于該病變化快，還需手術(shù)治療，對手術(shù)有恐懼感，不知所措。因此護(hù)士應(yīng)耐心開導(dǎo)患者，說明搶救、治療與手術(shù)對阻止內(nèi)出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手術(shù)治療?！境绦颉?立即通知醫(yī)生)-(快速擴(kuò)容) - (氧氣吸入) - (嚴(yán)密觀察病情) - (配合醫(yī)師做好各項檢查) - (術(shù)前準(zhǔn)備)- (必要時及時手術(shù)) - (密切配合) - (做好術(shù)后護(hù)理)門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求一、門診病歷書寫的一般要求1、有大病歷者每張病

11、歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。2、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。3、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。4、門診初診病歷應(yīng)包括：同期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史；各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。5、各種檢查申請單、化驗單應(yīng)按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫”成”)，字跡清楚，并把檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中。6、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。7、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論，

12、或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。兒請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。8、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項均須記錄在案。9、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。10、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。二、門診病歷書寫的基木格式(一)、就診日期、科室。(二)、主訴：(三)、現(xiàn)病史；(四)、既往病史：，(五)、查體和?？魄闆r：(六)、輔助檢查結(jié)果：(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。(八)、診治意見。(九)、醫(yī)師簽名。三、初診病歷記錄要求 1、一般項目：要求有就診日期年、月、同(

13、根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。 2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。 3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。 4、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。 5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。 6、診斷： (1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。 (2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考

14、慮的可能性診斷。 7、處理意見： (1)、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目； (2)、記錄所采取的各種治療措施； (3)、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法； (4)、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里； (5)、記錄向患者交待的重要注意事項。 (6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。四、復(fù)診病歷記錄要求(一)、一般項目：就診同期、科別。(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。(六)、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。(七)、處理意見：1、對進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：(1)、患者