上消化道出血問題討論

1、1. 飲酒引起消化道出血機(jī)制1 直接作用 無水乙醇或高濃度乙醇具有脫水作用，能凝固組織蛋白。乙醇還是一種有機(jī)溶劑，對胃黏膜有很強(qiáng)的腐蝕性，能破壞表面黏液層和黏液細(xì)胞，進(jìn)而破壞胃黏膜正常代謝所需的生理環(huán)境。乙醇在胃黏膜代謝為乙醛后，乙醛與胃蛋白結(jié)合，參與了對胃黏膜的損傷。2 引起中性粒細(xì)胞浸潤 乙醇可以使中性粒細(xì)胞浸潤胃黏膜，并釋放過氧化物酶(MPO)、氧自由基、活性氧化代謝產(chǎn)物(如超氧化陰離子、蛋白酶)黏附于血管內(nèi)皮造成大血管閉塞，從而導(dǎo)致黏膜損傷。3 對胃黏膜自由基的影響自由基在酒精性胃黏膜損傷過程中有重要作用，慢性飲酒者胃黏膜脂質(zhì)過氧化物和自由基水平升高。4 對前列腺素(PGs)、一氧化氮

2、(N0)的影響PGs及NO是胃黏膜重要的調(diào)控介質(zhì)，PGs具有促進(jìn)胃黏液和碳酸氫鹽分泌、促進(jìn)胃黏膜細(xì)胞更新、改善胃黏膜血液循環(huán)、刺激胃黏膜表面活性磷脂的釋放等作用；內(nèi)源性NO通過抑制質(zhì)子泵活性，逆轉(zhuǎn)乙醇對胃黏膜乙醇脫氫酶活性的抑制，增加胃黏膜羥自由基清除能力來保護(hù)胃黏膜。實(shí)驗(yàn)證明，酗酒者與不飲酒者相比較，前者PGs的合成明顯減少。2. 缺鐵性貧血的診斷方法 引起缺鐵性貧血的原因IDA 的診斷包括 2 個(gè)步驟， 一是診斷疾病，二是診斷病因。 但臨床醫(yī)師往往不重視病因診斷，導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病的漏診或 IDA 治療效果不佳。IDA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)單純 IDA 較易診斷， 公認(rèn)的 IDA 診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾條。小

3、細(xì)胞低色素貧血， 成年 男 性 血 紅 蛋 白（Hb）120 g/L，女性 Hb110 g/L，孕婦100 g/L；平均紅細(xì)胞容積80 fl，平均血紅蛋白含量27 pg，平均血紅蛋白濃度0.32。 血清鐵蛋白12 g/L，血清鐵8.95 mol/L，運(yùn)鐵蛋白飽和度64.44 mol/L。 紅細(xì)胞游離原卟啉0.9 mol/L或血液鋅原卟啉0.96 mol/L， 或紅細(xì)胞游離原卟啉/血紅蛋白4.5 g/g Hb。 血清可溶性運(yùn)鐵蛋白受體(soluble transferrin receptor, sTfR)26.5 nmol/L。骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼紅細(xì)胞5 mg/L 或 1

4、酸糖蛋白1 g/L 時(shí)，提示體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)。 存在炎癥時(shí)，血清鐵蛋白約可增加 30%，此時(shí)診斷缺鐵的鐵蛋白標(biāo)準(zhǔn)需相應(yīng)提高，WHO 建議提高到 30 g/L5，也有學(xué)者建議可提高到 60 g/L， 即血清鐵蛋白60 g/L即可診斷為缺鐵。二、sTfRsTfR 的水平不受炎癥、肝病、妊娠等因素的影響，可較準(zhǔn)確地反映機(jī)體缺鐵情況，因此可用于妊娠期缺鐵和慢性病貧血合并缺鐵的診斷，其靈敏度和特異度均優(yōu)于鐵蛋白， 診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到 80%。但由于 sTfR 試劑盒較貴， 且不同操作系統(tǒng)的操作標(biāo)準(zhǔn)、正常參考值不統(tǒng)一，故其至今尚未用于常規(guī)臨床診斷。三、紅細(xì)胞游離原卟啉和血液鋅原卟啉這 2 項(xiàng)指標(biāo)可受諸多因素

5、的影響， 如鉛接觸、慢性病貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血、地中海貧血（珠蛋白生成障礙性貧血）和嚴(yán)重溶血性貧血等，因此反映缺鐵的準(zhǔn)確率不及血清鐵蛋白、 運(yùn)鐵蛋白飽和度等，現(xiàn)許多醫(yī)院已不再進(jìn)行紅細(xì)胞游離原卟啉和血液鋅原卟啉的檢測。四、骨髓鐵染色骨髓鐵染色仍是診斷缺鐵的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于屬于創(chuàng)傷性操作，所以對于單純 IDA 患者，診斷十分明確的情況下，可不進(jìn)行骨髓檢查。 但如診斷存在困難，如缺鐵合并其他疾病，或除貧血外，患者還伴有白細(xì)胞、血小板異常時(shí)，則仍應(yīng)及時(shí)進(jìn)行骨髓檢查。 采用骨髓檢查診斷缺鐵時(shí)，必須保證骨髓涂片中有足夠骨髓小粒才能獲得準(zhǔn)確的結(jié)果，而骨髓部分稀釋可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果。五、網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量有的

6、全自動血液分析儀可報(bào)告網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量( reticulocyte hemoglobin content, CHr)。 由于網(wǎng)織紅細(xì)胞釋放入血液后 2448 h 就發(fā)育為紅細(xì)胞，因此測定 CHr 可早期診斷缺鐵，且不易受分娩、炎癥等急性時(shí)相反應(yīng)的影響。 因此，在診斷妊娠期缺鐵及慢性病貧血、 腎性貧血存在功能性缺鐵時(shí)，CHr 檢測的診斷價(jià)值優(yōu)于其他鐵參數(shù)。 采用聯(lián)合試驗(yàn)（CHr、sTfR、鐵蛋白）能較好地鑒別 IDA 與慢性病貧血患者的功能性缺鐵。 CHr 正常參考值一般為 2835 pg，診斷缺鐵的標(biāo)準(zhǔn)為28 pg，診斷 IDA的靈敏度和特異度分別為 85.7%和 91.8%。六、鐵調(diào)素鐵

7、調(diào)素是肝細(xì)胞合成和分泌的小分子量肽性質(zhì)的鐵調(diào)節(jié)激素，是機(jī)體鐵穩(wěn)態(tài)調(diào)控中關(guān)鍵性的負(fù)性調(diào)節(jié)分子。 缺鐵時(shí)鐵調(diào)素明顯降低，而慢性病貧血時(shí)則升高，鐵調(diào)素水平與骨髓鐵染色細(xì)胞外鐵水平呈正相關(guān)，故可用來鑒別 IDA 與慢性病貧血。 但由于鐵調(diào)素相對分子質(zhì)量小， 分子結(jié)構(gòu)緊密折疊，測定較困難，故目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)檢測手段。 測定方法主要有質(zhì)譜法、免疫化學(xué)法、放射免疫分析及ELISA 法,不同方法間的檢測值差異較大，而建立簡便、標(biāo)準(zhǔn)化的檢測方法是目前研究的一個(gè)方向。IDA 的病因診斷IDA 的病因診斷需要借助于詳細(xì)詢問病史和仔細(xì)的檢查。 尤其是老年男性出現(xiàn)缺鐵性貧血者，大便潛血試驗(yàn)和胃鏡、腸鏡檢查必不可少，以

8、排除胃腸道潛在惡性疾病的可能。 多次大便潛血試驗(yàn)應(yīng)作為每位診斷 IDA 患者的常規(guī)篩查試驗(yàn)。來自英國的研究資料顯示，病灶未明的胃腸道出血約占 IDA患者的病因 16%。農(nóng)村來的患者則應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行寄生蟲學(xué)檢查，包括鉤蟲、血吸蟲及鞭蟲等。 已婚婦女也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行婦科檢查， 以明確月經(jīng)過多的原因，是否有子宮肌瘤和月經(jīng)紊亂等。 對于嬰幼兒則必須詳細(xì)詢問喂養(yǎng)史。 具體而言，IDA 的常見病因如下。一、失血月經(jīng)過多、消化道出血、血管內(nèi)溶血（如陣發(fā)性血紅蛋白尿）、血尿、反復(fù)鼻出血、血小板減少導(dǎo)致的長期皮膚黏膜出血、血液透析（血透）等。 50的慢性腎功能衰竭血液透析治療者可伴有缺鐵，主要原因系血透過程中的失血，常

9、年血透患者每年失鐵1.52.0 g。 此外，尿毒癥患者由于營養(yǎng)障礙，攝入鐵減 少； 而促紅細(xì)胞生成素治療可使鐵代謝增加4 倍，造成需鐵量明顯增加，也是缺鐵的原因。二、母嬰需求增多婦女從懷孕到分娩，整個(gè)過程約需要 1 200 mg的鐵，相當(dāng)于 4 mg/d，而普通人是 12 mg/d，故鐵需求增多，單靠飲食補(bǔ)充不夠。 嬰兒出生時(shí)來自于母體的鐵， 只能供數(shù)月造血之用，8 個(gè)月起體內(nèi)儲存鐵已用完，而嬰幼兒生長發(fā)育快，乳中含鐵量低，如喂養(yǎng)不當(dāng)極易引起營養(yǎng)性 IDA。三、寄生蟲感染鉤蟲等寄生蟲可引起腸道微量出血，在農(nóng)村比較常見。四、吸收不良自身免疫性胃炎和幽門螺桿菌(Hp)感染、胃大部切除術(shù)后、長期腹瀉

10、、炎癥性腸病等均可導(dǎo)致腸道對鐵吸收不良。 部分鐵劑治療效果不佳的患者，根治 Hp 后再接受鐵劑治療則療效顯著。IDA 的鑒別診斷一、IDA 與單純的慢性病貧血的鑒別IDA 與單純的慢性病貧血的鑒別較容易，可通過鐵代謝指標(biāo)及骨髓鐵染色來判斷。1. 鐵代謝指標(biāo)：IDA 患者的鐵蛋白、血清鐵、運(yùn)鐵蛋白飽和度降低，總鐵結(jié)合力升高；而慢性病貧血患者的鐵蛋白正常或升高，血清鐵、運(yùn)鐵蛋白飽和度、總鐵結(jié)合力均下降。2. 骨髓鐵染色：IDA 患者的骨髓小粒中， 巨噬細(xì)胞鐵和鐵粒幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵均減少或消失；而慢性病貧血患者的骨髓小粒中巨噬細(xì)胞鐵增多，幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵減少。二、 IDA 與慢性病貧血合并缺鐵的鑒別慢性病貧

11、血合并缺鐵并不少見。 在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性貧血中，約 27的患者合并缺鐵，應(yīng)注意鑒別，鑒別要點(diǎn)見表 1。 如患者血清鐵蛋白小于 30 g/L則肯定存在缺鐵； 血清鐵蛋白大于 100 g/L 者則可排除缺鐵；而在 30100 g/L 之間時(shí)，則需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行診斷，此時(shí)骨髓鐵染色是最好的診斷方法。 sTfR 在鐵缺乏時(shí)會異常升高；而在慢性病貧血時(shí)，sTfR 正常而鐵蛋白升高。 可見，檢測 sTfR/log 鐵蛋白比值可有助于鑒別慢性病貧血與鐵缺乏癥，該比值大于 2 時(shí)提示有缺鐵存在。 檢測 CHr 也可幫助判斷是否存在慢性病貧血合并缺鐵，CHr28 pg提示存在缺鐵。三、 IDA 與地中海貧血及

12、血紅蛋白病的鑒別地中海貧血及其他異常血紅蛋白病患者也可呈小細(xì)胞低色素性貧血， 需與 IDA 相鑒別， 要點(diǎn)如下。1. 家族史：地中海貧血及血紅蛋白病患者常有家族史和地區(qū)分布特征，在我國常見于廣東、廣西、四川、云南等地，其次是長江以南各省市。 IDA 則無家族史。2. 血紅蛋白病具有溶血性貧血的特征：地中海貧血和血紅蛋白病患者常有溶血性黃疸、 脾腫大、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多， 周圍血液中可出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，骨髓幼紅細(xì)胞極度增生， 粒紅比例倒置等表現(xiàn)。 IDA患者則缺乏溶血性貧血的特征，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)大多正常。3. 紅細(xì)胞形態(tài)不同：地中海貧血和血紅蛋白病患者的紅細(xì)胞大小不一， 呈小細(xì)胞和低色素改變，紅細(xì)胞異形性

13、較明顯，靶形紅細(xì)胞增多，并可出現(xiàn)幼紅細(xì)胞。 IDA 患者紅細(xì)胞也大小不一，中央淡染區(qū)擴(kuò)大、低色素性小型紅細(xì)胞增多，異型性不明顯，無靶形紅細(xì)胞。4. 各項(xiàng)鐵參數(shù)的檢測：IDA 的典型表現(xiàn)為血清鐵降低、總鐵結(jié)合力升高、血清鐵蛋白降低、骨髓可染鐵消失和鐵粒幼細(xì)胞減少。 地中海貧血和血紅蛋白病患者血清鐵、運(yùn)鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白、骨髓可染鐵及鐵粒幼細(xì)胞數(shù)都是增高的。5. 血紅蛋白性質(zhì)的檢測：地中海貧血系珠蛋白蛋白分子結(jié)構(gòu)的異常，因此血紅蛋白性質(zhì)的檢驗(yàn)具有確診價(jià)值。 臨床一般用于地中海貧血的篩檢試驗(yàn)有血紅蛋白堿變性試驗(yàn) （用于檢測 HbF）、HbA2 測定及 Hb 電泳。 地中海貧血可見 HbF 或

14、HbA2 升高， 地中海貧血可見 HbBarts 成分或 HbH 成分升高。 異常血紅蛋白病應(yīng)用 pH 8.6 TEB 醋酸纖維膜電泳可見異常區(qū)帶。 不穩(wěn)定血紅蛋白病的篩檢試驗(yàn)為熱變性試驗(yàn)、 異丙醇試驗(yàn)或變性珠蛋白小體陽性。 IDA 血紅蛋白性質(zhì)的檢驗(yàn)為正常。四、 IDA 與鐵粒幼細(xì)胞性貧血的鑒別鐵粒幼細(xì)胞性貧血是一組非缺鐵性血紅素合成障礙所致的貧血，因此也可呈小細(xì)胞低色素性貧血表現(xiàn)，應(yīng)注意與 IDA 相鑒別，具體參見表 2。五、 鐵難治性 IDA 的診斷鐵難治性 IDA 是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種遺傳性IDA，其本質(zhì)是 TMPRSS6 基因突變。 該基因編碼膜型絲氨酸蛋白酶 2， 是一個(gè)調(diào)控鐵調(diào)素

15、的重要蛋白。 鐵難治性 IDA 的診斷比較困難，主要根據(jù)以下幾條進(jìn)行判斷。 小細(xì)胞低色素性貧血，貧血往往呈輕中度，故有時(shí)在成人期才被發(fā)現(xiàn)。 紅細(xì)胞數(shù)量會有輕度增多，網(wǎng)織紅細(xì)胞降低。 鐵代謝異常，血清鐵和運(yùn)鐵蛋白飽和度下降，而多數(shù)患者的鐵蛋白正常。 鐵調(diào)素正常或升高（營養(yǎng)性 IDA 患者的鐵調(diào)素明顯下降）。 口服鐵劑無效， 靜脈補(bǔ)鐵起效肽鏈合成速率的異常引起，異常血紅蛋白病系血紅慢，貧血僅能部分糾正。 有家族遺傳性，基因檢測可發(fā)現(xiàn) TMPRSS6 突變， 存在多種基因突變類型，如 S304L、K225E、K253E、G228D、R446W、V736A 等。排除營養(yǎng)性 IDA 及其他遺傳性 IDA

16、，如無運(yùn)鐵蛋白血癥、二價(jià)金屬運(yùn)載蛋白（DMT）突變等?？傊琁DA 是臨床常見的疾病， 診斷單純 IDA并無困難，但需重視其病因診斷。 慢性病貧血合并缺鐵的診斷需聯(lián)合檢測多種指標(biāo)，而建立新的診斷指標(biāo)（如 sTfR、鐵調(diào)素）的標(biāo)準(zhǔn)化操作和正常參考值是值得研究的方向。 臨床發(fā)現(xiàn)患者鐵劑治療效果不佳時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢查病因，同時(shí)需要考慮到一些少見的疾病，如遺傳性 IDA。3. 上消化道出血易出血部位 引起因素 診斷方法 與下消化道出血的鑒別 胃的組織結(jié)構(gòu)鑒別一、 根據(jù)嘔血和便血鑒別：一般來說嘔血的幾乎可以確認(rèn)出出血部位位于屈氏韌帶以上的消化道；便血較多提示下消化道出血，特別是結(jié)腸與直腸。便血伴有嘔血者也

17、多提示上消化道出血。對無嘔血者用鼻胃管吸取胃內(nèi)容物，若存在血液，則與嘔血具有同樣診斷價(jià)值；若無血液也不能輕易排出上消化道出血的可能性(出血已停止或者以被運(yùn)送走)。十二指腸病變出血較多時(shí)也可出現(xiàn)嘔血。嘔吐物顏色較鮮紅者，出血可能在食管或胃。血便多指示出血部位在下消化道，但有時(shí)上消化道大量出血可刺激加速腸蠕動，排出血便。二、 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)特征：上消化道出血多見于潰瘍病、胃炎、門脈高壓癥及胃部腫瘤；病程一般較長。主要表現(xiàn)胃上腹部不適，疼痛，食欲改變以及返酸呃氣等。門派高壓證常有肝脾腫大，或肝功能的改變，以嘔血多見，或嘔血便血兼有。下消化道出血多見于炎癥及腫瘤，病程一般較短。主要表現(xiàn)為臍部或下腹

18、部有腹痛，腹脹以及大便習(xí)慣改變；該部位往往有壓痛或可捫及包塊；出血表現(xiàn)幾乎均為便血，便色多呈棕色，暗紅色或鮮紅色。三、 實(shí)驗(yàn)室檢查：鼻胃管吸液檢查，直腸指檢，測定血漿尿素濃度及血漿尿素濃度與血漿肌酐濃度的比值法：87%的上消化道病例比值100，而95%的下消化道出血病例的比值則100。胃的組織結(jié)構(gòu)一、 形態(tài)與位置：胃的兩緣、兩面和兩口。胃的兩緣，即小彎和大彎；胃的兩面，是指胃的前壁和后壁；胃的兩口，即賁門和幽門。從整體上可將胃分為胃底、胃體、胃竇。胃的大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。胃的賁門較固定，位于第l 1胸椎水平，脊椎左側(cè)；而幽門可活動，位于第1腰椎下緣，脊椎右側(cè)。胃的前壁相鄰器官

19、有肝、膈和腹前壁，胃的后壁有小網(wǎng)膜囊前壁的一部分，隔腹膜與胰腺、左腎上腺、脾、橫結(jié)腸等相鄰。二、 胃的血液供應(yīng)：胃的主要?jiǎng)用}干有來自腹腔動脈的胃左動脈，來自肝固有動脈的胃右動脈，來自胃十二指腸動脈和脾動脈的胃網(wǎng)膜右動脈及胃網(wǎng)膜左動脈和胃短動脈，來自脾動脈干或分支的胃后動脈。胃壁血供極為豐富，故當(dāng)胃出血時(shí)，僅結(jié)扎某一血管通常難達(dá)止血目的。胃的靜脈與同名動脈伴行，最后都在不同部位直接或間接匯入門靜脈。胃左靜脈是門靜脈系重要屬支之一，門脈高壓時(shí)，因分流門脈的靜脈血而導(dǎo)致靜脈曲張。胃后靜脈收集賁門部、胃底部、胃體上部后壁的靜脈血，引流人脾靜脈或其屬支。目前認(rèn)為它也是門脈高壓引起上消化道靜脈曲張大出血的

20、又一條重要靜脈。易出血部位和主要因素(1) 消化性潰瘍出血：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它占上消化道出血首位。多見于活動性潰瘍邊緣與基底部血管被侵蝕，但也可以在潰瘍愈合期，甚至瘢痕期出血。出血量和速度與被侵蝕血管的種類和管徑有關(guān)，與血管之舒縮狀態(tài)以及病人的凝血機(jī)制都有關(guān)。慢性胃潰瘍出血多見于胃小彎后壁，波及胃左動脈分支范圍。慢性十二指腸潰瘍出血多見于球前壁，波及胃十二指腸動脈分支范圍。(2) 胃食管靜脈曲張出血：有學(xué)者統(tǒng)計(jì)占上消化道出血第一位，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為占第二位。食管曲張之靜脈僅由黏膜下層所支持，嚴(yán)重時(shí)表面還有網(wǎng)狀毛細(xì)血管擴(kuò)張(紅色征)。除門脈高壓影響外，還受到胸腔負(fù)壓、機(jī)械性因素、惡心嘔吐、胃酸侵蝕等因

21、素影響，導(dǎo)致其破裂出血。(3) 應(yīng)激性胃黏膜病變：包括顱腦疾病和嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的Cushing潰瘍，燒傷引起的Curling潰瘍，以及全身多器官功能衰竭引起的上消化道出血。藥物和酒精等可引起胃黏膜病變出血。(4) 胃癌出血：多是由于組織壞死，表面糜爛或潰瘍，侵蝕血管出血。多數(shù)是持續(xù)性小量出血。Cushing潰瘍（Cushings ulcer）：又稱庫欣潰瘍，是指在顱腦損傷、腦病變或顱內(nèi)手術(shù)后發(fā)生的應(yīng)激性潰瘍。潰瘍可見于食管、胃與十二指腸。此種潰瘍通常深而具穿透性，偶爾整塊局部胃腸壁完全溶解，引起穿孔。Curling潰瘍（Curling ulcer）：又稱柯林潰瘍，是指中度、重度燒傷后繼發(fā)的應(yīng)激性

22、潰瘍。潰瘍可見于食管、胃與十二指腸?？蓞^(qū)分為兩組，最多的一組潰瘍在燒傷后最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生，為急性多發(fā)性淺表性潰瘍，位于胃底部。第二組潰瘍發(fā)生較晚，常發(fā)生于燒傷的恢復(fù)期，通常位于十二指腸。多為慢性，很少有穿孔。4. 黑便是怎么產(chǎn)生的 黑亮色變和黑便的對比當(dāng)上消化道出血未被嘔出或沒有全嘔出時(shí)，其中血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)細(xì)菌作用與腸道硫化物相結(jié)合而形成硫化鐵，致使糞便色黑而粘稠發(fā)光。黑亮色便柏油樣便 藥物性黑便鑒別表面是否光亮。藥物性黑便常見于口服鐵劑中草藥等5. 檢查的正常指標(biāo)數(shù)值 案列中的指標(biāo)異常說明了什么 白細(xì)胞計(jì)數(shù)N%:50%70%,L%:2040%紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白血小板血清總蛋白、清蛋白和球蛋

23、白的正常值分別是多少?A/G倒置見于什么情況?血清總蛋白是血清清蛋白和球蛋白的總稱正常值6080g/L；清蛋白和球蛋白的正常值分別為4055/L與20309/L；清蛋白與球蛋白的比值，即A/G，正常值為1525：l。血?dú)夥治?44病生6. 出現(xiàn)四肢濕涼 全身皮膚粘膜蒼白的原因 癥狀對比：四肢厥冷 口唇青紫 皮膚絳紫色呈花紋狀一是循環(huán)衰竭(微循環(huán)缺血期)臉色蒼白，四肢濕冷，出冷汗，脈搏加快，脈壓減小，尿量減少，煩躁不安。血壓下降可刺激頸動脈竇和主動脈弓的壓力感受器，通過下丘腦刺激交感神經(jīng)，引起反射性心跳加快和心肌收縮力加強(qiáng)，并產(chǎn)生出心臟和腦血管外的全身周圍血管收縮。臨床上血管收縮的主要表現(xiàn)為皮膚

24、蒼白變冷。同時(shí)血壓下降導(dǎo)致中樞缺氧，特別是血管舒張中樞缺氧而受到刺激，促使交感神經(jīng)興奮，直接作用于周圍血管及腎上腺髓質(zhì)亦引起血管收縮。首先是腎臟血管收縮，繼之為皮膚和肌肉血管收縮，再后為肝血管收縮。臨床表現(xiàn)為皮膚蒼白，四肢厥冷及尿量減少。二微循環(huán)淤血期微循環(huán)淤血，使脫氧血紅蛋白增多，皮膚黏膜發(fā)紺甚至出現(xiàn)花斑。P1727. 了解血壓相關(guān) 形成調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié)，生理學(xué)135頁 酒后吐血的老李第一幕男 70歲 已婚 退休的地質(zhì)工程師 喝了半斤白酒 生活無規(guī)律吸煙史30年 主訴：飲酒后血便12h，吐血1h現(xiàn)病史：腹部脹氣不適 頻繁的噯氣 第二天早晨黑便 晚上口吐鮮血 約200-300ml，吐血后惡心頭暈眼花

25、 既往史：年輕時(shí)腹瀉黑色稀便 10年前診斷為缺鐵性貧血10年前胃口不好乏力活動后頭暈心慌退休前65高血壓 近2月肚臍以上脹痛伴噯氣反酸 長期野外工作生活無規(guī)律吸煙史30年 1. 什么是纖維胃鏡纖維胃鏡是用導(dǎo)光玻璃纖維束制成的胃鏡，從口腔插入通過食管進(jìn)入胃部。它具有柔軟可曲、冷光光源、窺視清晰、直接、操作安全等優(yōu)點(diǎn)。纖維內(nèi)鏡：1957年-1983年電子內(nèi)鏡：1983年-至今2. 什么是噯氣俗稱“打飽嗝”，是氣從胃中上逆出咽喉時(shí)發(fā)出的聲音。噯氣癥是消化道疾病常見的伴發(fā)癥狀，在慢性胃炎、反流性食管炎、消化性潰瘍和功能性消化不良等疾病中均伴發(fā)噯氣癥狀。 3. 飲酒引起消化道出血機(jī)制4. 脹氣的原因5.

26、 吐血后的血塊怎么產(chǎn)生的嘔吐鮮紅色血液或者血塊者表現(xiàn)出血量大、速度快、在胃內(nèi)停留的時(shí)間短。如果出血量少而慢，在胃內(nèi)停留時(shí)間長，血液經(jīng)胃酸作用后，則嘔出的血液呈赤豆色或咖啡樣色6. 吐多少血會引起明顯的低血壓癥狀 高血壓患者是否不同出血量超過500ml以上，即出血量占全血量的1/4以上時(shí)，使循環(huán)血容量繼續(xù)減少，回心血量亦隨著減少，血壓開始下降。7. 缺鐵性貧血的診斷方法 引起缺鐵性貧血的原因8. 缺鐵性貧血并發(fā)高血壓能否共同存在 能9. 上消化道出血易出血部位 引起因素 診斷方法 與下消化道出血的鑒別 胃的組織結(jié)構(gòu)10. 鐵劑治療的了解11. 引起脹痛 噯氣 反酸的病那些易一起消化道出血12.

27、胃舒平的作用機(jī)制是一種復(fù)方氫氧化鋁制劑，氫氧化鋁是一種抗酸藥?？顾崴幍乃幚頇C(jī)制是因?yàn)槠錇槿鯄A性物質(zhì)，口服后在胃中直接中和胃酸，升高胃內(nèi)容物pH值。降低胃蛋白酶活性。具有緩解潰瘍病疼痛的作用。有些抗酸藥如氫氧化鋁、三硅酸鎂等還能形成膠狀保護(hù)膜，覆蓋于潰瘍面和胃黏膜，起保護(hù)潰瘍面和胃黏膜作用。作用后氧化鋁具有收斂，止血和致便秘的作用。長期服用可影響腸道對磷酸鹽的吸收。13. 黑便是怎么產(chǎn)生的 黑亮色變和黑便的對比第二幕查體的異常：第一次 脈搏高 呼吸快 心率高 精神緊張四肢濕涼全身皮膚粘膜蒼白 治療 制酸止血補(bǔ)液等對癥治療 第二次 脈搏高 呼吸快 心率高 血壓低 吐血量增加 神志淡漠 四肢厥冷 口

28、唇青紫。1. 制酸是什么 糾酸制酸劑，(抗酸藥)英文名Antacids，內(nèi)含鋁或（及）鎂之化合物為主，主要利用其中和胃酸的能力，用以緩解或預(yù)防因?yàn)槲杆徇^多所引起的心口灼熱感、胃脹氣或消化不良的癥狀，也可用來治療或預(yù)防潰瘍的發(fā)生。糾酸：糾正酸中毒2. 檢查的正常指標(biāo)數(shù)值 案列中的指標(biāo)異常說明了什么 3. 出現(xiàn)四肢濕涼 全身皮膚粘膜蒼白的原因 癥狀對比：四肢厥冷 口唇青紫 皮膚絳紫色呈花紋狀4. 脈搏和心率不同的原因？房顫：聽診特點(diǎn)是心率絕對不規(guī)律，S1強(qiáng)弱不等和脈率少于心率，即脈搏短絀(此案例是脈搏多于心率。)脈搏快于心率的情況是不可能發(fā)生的。5. 輸血的類型 自體輸血：形式 三種形式： (1)

29、保存式自體輸血：對符合條件的擇期手術(shù)患者，在術(shù)前抽取患者血液，并將其放于血庫在低溫下保存，待手術(shù)時(shí)再輸回給患者。一般于手術(shù)前30日開始采血，每隔1周采血1次，稱為“蛙跳”式采血儲存，以利于機(jī)體應(yīng)對采血引起的失血，使血漿蛋白恢復(fù)至正常水平，主要用于預(yù)計(jì)術(shù)中出血量較大的患者；直接采血儲存少量的自身血液，主要用于預(yù)計(jì)出血量和需要備血量較小的患者。 (2)術(shù)前稀釋血液回輸：于術(shù)前采集患者血液，并同時(shí)自靜脈輸入等量晶體或膠體溶液，使患者的血容量不變，降低血中的血細(xì)胞比容，使血液處于稀釋狀態(tài)，可以減少術(shù)中紅細(xì)胞的損失。同時(shí)，人體對失血有良好的代償作用，血液稀釋后，由于血黏度降低，對血流動力學(xué)可產(chǎn)生有益的變

30、化，使微循環(huán)灌注增加，所采集的血液在術(shù)中或術(shù)后輸給患者。 (3)回收式自身輸血：回收式自身輸血是指收集患者在手術(shù)中或其他情況下的出血，并通過自體輸血裝置，將血液抗凝和過濾后再回輸給患者，多用于心血管外科。按照回收時(shí)間可分為術(shù)中回收式自身輸血、術(shù)后回收式自身輸血、外傷時(shí)回收式自身輸血。自體失血的回輸總量不超過3500 ml，大量回輸自體血時(shí)，要適當(dāng)補(bǔ)充新鮮血漿和血小板。成分輸血 1概念成分輸血( blood component transfusion)是指輸入血液的某種成分。它是根據(jù)患者的需要，根據(jù)血液比重不同，使用血液分離技術(shù)，將新鮮血液快速分離成各種成分，根據(jù)病情需要輸入有關(guān)的成分。根據(jù)患者

31、的需要輸入不同的成分血，可以做到一血多用，節(jié)約血源，且針對性強(qiáng)，療效好，不良反應(yīng)少，便于保存和運(yùn)輸，是目前臨床常用的輸血類型?，F(xiàn)常用的血液成分制劑有：紅細(xì)胞制劑：濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、少白細(xì)胞紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、年輕紅細(xì)胞、輻照紅細(xì)胞等，主要用于治療各科急慢性貧血，粒細(xì)胞制劑：該類制劑僅用于治療中性粒細(xì)胞缺乏伴感染、對抗生素?zé)o效的患者。但是輸注粒細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)的危險(xiǎn)性有時(shí)大于它的治療性，而且近年來升白藥物增多，所以目前臨床上粒細(xì)胞制劑的輸注已很少使用。血小板制劑：主要用于治療各類血小板減少或血小板功能障礙、有出血傾向的患者，也是該類患者的唯一療法。血漿制劑：主要用于迅速補(bǔ)充各類凝血因子的缺乏，

32、以及用于血漿置換術(shù)。血漿蛋白制劑：白蛋白、血漿蛋白溶液用于血管內(nèi)外白蛋白的缺乏；免疫球蛋白主要用于提高機(jī)體免疫力，預(yù)防某些病毒和細(xì)菌感染，治療某些免疫缺陷等。冷沉淀、補(bǔ)充凝血因子、纖維蛋白原、纖維結(jié)合蛋白等因子，用于治療血友病甲、低纖維蛋白血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血等。6. 了解輸血治療知情同意書 什么情況會使用同意書手術(shù)麻醉前知情告知同意書; 特殊檢查治療知情同意書; 貴重藥物、 材料、 自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書; 有創(chuàng)操作各種穿刺知情同意書; 輸血前知情同意書; 尸檢意見書7. 中心靜脈壓的檢查1適應(yīng)證(1)危重、高齡病人手術(shù)。(2)長時(shí)間的大手術(shù)。(3)術(shù)中需大量或快速輸血、輸液病人。(4)休克及循環(huán)功能不穩(wěn)定病人。(5)心血管手術(shù)。(6)心臟病人非心臟手術(shù)。2操作要點(diǎn)(1)穿刺插管工具：器材包括套管針、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈套管等。市場上常供應(yīng)配備完善的一次性中心靜脈穿刺包。單腔套管針，一般成人用16 G，長1520 cm，穿刺針18 G，長510 cm，導(dǎo)引鋼絲3045 cm。“J”形鋼絲的優(yōu)點(diǎn)是易通過靜脈彎曲處，其粗細(xì)是以順利通過穿刺針為合適。其他類型導(dǎo)管如長期留置于中心靜脈內(nèi)，應(yīng)由特殊材料制成導(dǎo)管；嬰幼兒中心靜脈導(dǎo)管，末端為雙腔或三腔導(dǎo)管；其他加長導(dǎo)管，適應(yīng)各種途