筋膜內(nèi)電刀旋切全子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用講解

1、筋膜內(nèi)電刀旋切全子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用【摘要】 目的：探討筋膜內(nèi)電刀旋切全子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià) 值。方法：將 118 例因子宮良性病變需要行子宮切除術(shù)的患者隨機(jī)分成兩組， 研究組 72 例采用筋膜內(nèi)電刀旋切全子宮切除術(shù)，對(duì)照組 46 例采用傳統(tǒng)全子宮 切除術(shù)。結(jié)果：筋膜內(nèi)電刀旋切全子宮切除手術(shù)時(shí)間短（PvO.01），術(shù)中出血少（PvO.01），術(shù)后并發(fā)癥少（PvO.01），肛門排氣時(shí)間早，術(shù)后盆腔疼痛低（PvO.01），性生活滿意度達(dá)96%結(jié)論：筋膜內(nèi)電刀旋切全子宮切除術(shù)優(yōu)于 傳統(tǒng)術(shù)式，值得推廣。 【關(guān)鍵詞】 筋膜內(nèi) 全子宮切除 電刀子宮切除是婦科最常用的手術(shù)。 20世紀(jì) 40年代在子宮良性病

2、變中以次全子宮切除為 主。隨著手術(shù)技術(shù)的提高子宮全切逐年增加，從20 世紀(jì) 60年代到 20世紀(jì) 70年代幾乎取代了次全子宮切除而成為子宮切除的主要術(shù)式 1。隨著人們對(duì)宮 頸的認(rèn)識(shí)及對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，對(duì)因子宮良性病變而行子宮全切除術(shù)的手 術(shù)質(zhì)量要求也在提高。要求保留宮頸的患者日益增多2，但次全切除術(shù)后殘端癌的危險(xiǎn)使醫(yī)患有一定的顧慮。近年來開展的筋膜內(nèi)子宮全切術(shù)，既能達(dá)到 子宮切除術(shù)的目的，又兼有一些次全子宮切除之優(yōu)點(diǎn)，改善了手術(shù)效果和提高 了手術(shù)安全性，是新崛起的一種術(shù)式。近年來，我院開展了這一術(shù)式，并進(jìn)行 了改進(jìn)，改鈍性、銳性結(jié)合分離宮頸筋膜為電刀環(huán)切行筋膜內(nèi)子宮全切術(shù)，效 果滿意，現(xiàn)總

3、結(jié)如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料于 2004年 6 月至 2005年6 月因各種婦科良性病變需行子宮切除術(shù) 118例，年齡 40 歲65歲，其中子宮肌瘤84例，功能性子宮出血10例，子宮肌腺病24例， 隨機(jī)分成兩組，采用經(jīng)腹電刀環(huán)切行筋膜內(nèi)子宮全切術(shù) 72 例，傳統(tǒng)子宮切除術(shù) 46例，兩者年齡、疾病種類、子宮大小無差異。所有患者常規(guī)行婦科及B超、陰道鏡檢查， 40 歲以上及月經(jīng)紊亂者行分段診刮以排出惡性病變，所有患者凝 血功能正常。 1.2 手術(shù)方法兩組患者均采用硬膜外麻，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理相同。 1.2.1 傳統(tǒng)的子宮全切術(shù)采用蘇應(yīng)寬式子宮全切術(shù)3即取下腹部縱切口或橫切口長約 8

4、cm15 cm,逐層切開皮膚，腹壁 各層，結(jié)扎止血，放腹部拉鉤排開腸管后提起子宮，依次鉗夾、切斷、縫扎子 宮圓韌帶、卵巢固有韌帶與輸卵管或骨盆漏斗韌帶，剪開膀胱子宮返折腹膜， 下推膀胱至陰道前穹隆，逐步切斷結(jié)扎子宮動(dòng)靜脈、主韌帶、骶韌帶，于陰道 前穹隆作一橫切口，自切口內(nèi)沿宮頸環(huán)形剪開陰道穹隆，切除子宮，常規(guī)消毒 后用“2?0”可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道斷端，1 號(hào)絲線間斷縫合盆腔腹膜。1.2.2 筋膜內(nèi)子宮全切術(shù)的方法先按傳統(tǒng)步驟切斷結(jié)扎子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶與輸卵管或骨盆漏斗韌帶，剪開膀胱子宮返折腹膜，向下略推膀 胱，切斷結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支。在該切緣稍高處做一環(huán)形深約2 mm3 mm切口，

5、術(shù)者向上牽拉子宮，同時(shí)電刀環(huán)形分離宮頸筋膜層直達(dá)宮頸陰道部，沿陰 道穹隆環(huán)形切除子宮，常規(guī)消毒后用“ 2?0”可吸收線連續(xù)縫合陰道斷端及筋 膜層，盆底腹膜用 1 號(hào)絲線間斷縫合。 1.3 觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后病率、盆腔疼痛、術(shù)后性生活滿意 度。 1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x 2檢驗(yàn)。 2 結(jié)果 2.1 兩種全子宮切除術(shù)術(shù)式比較研究組只需稍游離膀胱，無損傷膀胱，不需切斷主韌帶、骶韌帶及子宮下行支血管、神經(jīng)； 對(duì)照組需要大范圍游離膀胱至宮頸外口，并需要切斷主韌帶、骶韌帶及子宮下 行支血管、神經(jīng)。 2.2 兩組手術(shù)情況，見表 1。表 1 兩組

6、手術(shù)情況及術(shù)后病率比較（略）注：術(shù)后病率指術(shù)后 48 h體溫37.8 °C 2次或2次以 上。表 2 兩組術(shù)后隨訪情況（略）注：手術(shù)前后性生活無明顯差異為滿意， 否則為不滿意，術(shù)后無性生活不列入統(tǒng)計(jì)。通過兩組手術(shù)前后情況比較，兩組患者術(shù)后恢復(fù)順利，兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血差異均有顯著性（P<0.01） , 且術(shù)后病率及肛門排氣時(shí)間縮短（ P<0.01） , 兩組患者均按期拆線 出院，出院 3 個(gè)月返院檢查陰道殘端愈合及盆腔情況，詢問性生活及有關(guān)情 況。結(jié)果，研究組術(shù)后盆腔疼痛明顯降低（PvO.01），同時(shí)患者術(shù)后性生活滿 意率達(dá) 96%。百事通3 討論 3.1 宮頸壁的結(jié)構(gòu)

7、、作用及筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)近年來已被臨床廣泛應(yīng)用，通過組織學(xué)觀察，宮頸壁由黏膜、肌層和外膜組成 4。外膜是由結(jié)締組織構(gòu)成的致密 纖維膜，有少量的平滑肌組織（約占 10），位于宮頸的周邊，平滑肌層數(shù)由 宮頸上端至下端逐漸減少，分布于豐富的致密結(jié)締組織中，并與陰道壁肌層中 的平滑肌相連接。平滑肌組織圍繞宮頸纖維組織環(huán)行排列，同時(shí)子宮主韌帶、 宮骶韌帶和恥骨宮頸筋膜均伸入其中 5。這層平滑肌及其附屬纖維組織很容 易與宮頸纖維組織相分離，故可利用此間隙向下剝離宮頸筋膜，在筋膜內(nèi)處理 骶、主韌帶或?qū)Ⅶ?、主韌帶隨其附著的宮頸筋膜一起如“脫袖”樣下移6?；谏鲜鼋M織解剖學(xué)特點(diǎn)，我院采用筋

8、膜內(nèi)電刀旋切全子宮切除術(shù)，具有以下 優(yōu)點(diǎn)：該術(shù)式切除子宮頸鱗 ?倉?交界部、移行帶及宮頸管上皮腺體、宮頸內(nèi)層 平滑肌等宮頸間質(zhì)，預(yù)防和降低了宮頸殘端癌及宮頸平滑肌瘤的發(fā)生；不需要 充分游離膀胱，術(shù)中損傷膀胱的機(jī)會(huì)較少；術(shù)中無需處理子宮主韌帶、骶韌 帶、宮旁及陰道旁組織，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少輸尿管損傷的機(jī)會(huì)；手術(shù)難 度降低，損傷臨近器官的機(jī)會(huì)大為減少，尤其適用于慢性炎癥及子宮內(nèi)膜異位 癥等引起宮頸周圍有粘連的患者；保留子宮主韌帶及骶韌帶，且在縫合陰道斷 端時(shí)，連同子宮頸筋膜、子宮主韌帶、骶韌帶及部分子宮旁組織一起縫合，維 護(hù)盆底支撐結(jié)構(gòu)的完整性，從而增強(qiáng)了盆腔臟器的固定作用及支持力，可防止 術(shù)

9、后陰道松弛及脫垂 7；因陰道穹隆部破壞較小，術(shù)后很少影響陰道長度及 穹隆部寬度，不影響術(shù)后性生活質(zhì)量 8；術(shù)中使用電刀旋切出血少，減少輸 血機(jī)會(huì)；子宮動(dòng)脈下行支未切斷，盆底神經(jīng)叢損傷小，有利于陰道殘端愈合， 減少局部炎性反應(yīng)及術(shù)后出血且陰道完整的供血系統(tǒng)是正常性生活的基本保證 9。3.2 手術(shù)適應(yīng)證 本術(shù)式適用于子宮附件良性病變，患者年輕但需行全子宮切除；困難子宮切除者，特別是盆腔嚴(yán)重粘連者，子宮鄰近器 官如膀胱、直腸不易分離，周圍組織不易游離。3.3 禁忌證 妊娠晚期由于局部血循環(huán)豐富及分娩過程中宮頸被動(dòng)擴(kuò)張變形，使宮頸筋膜的組織 學(xué)層次不清，故產(chǎn)時(shí)子宮全切術(shù)不宜選擇筋膜內(nèi)子宮全切術(shù)；子宮有

10、惡性病變 傾向者不宜采用筋膜內(nèi)子宮全切術(shù)。3.4 筋膜內(nèi)電刀旋切全子宮切除術(shù)術(shù)式應(yīng)注意的問題因?qū)m頸筋膜層次無明顯標(biāo)志，要求術(shù)者應(yīng)熟悉宮頸組織結(jié)構(gòu)與膀胱直腸的解剖關(guān)系；正確分離宮頸筋膜是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，操作要 點(diǎn)是牽拉子宮，電刀環(huán)形切開宮頸筋膜厚約 2 mm-3 mn,用電刀垂直向下旋切 宮頸筋膜，避免斜行或平行切割，以免殘留宮頸組織，同時(shí)也要避免操作不當(dāng) 而致出血及膀胱損傷 10；縫合殘端時(shí)應(yīng)將陰道殘端與筋膜緊貼，不留死 腔，以免形成血腫；如果宮頸長度>3 cm,需在子宮血管結(jié)扎線之內(nèi)側(cè)下方鉗 夾、切斷部分宮旁組織，然后進(jìn)行宮頸筋膜剝離術(shù)；注意臨床隨訪，定期行婦 科檢查及宮頸涂片檢查。由

11、于筋膜內(nèi)電刀旋切全子宮切除術(shù)術(shù)式簡單、安全，不需特殊的醫(yī)療器械，值得基層醫(yī)院推廣。 【參考文獻(xiàn)】1趙鈾. 筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的應(yīng)用 J. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，169( 2)： 65.2吳紫莉，張愛華，陳福光，等 . 子宮切除宮頸去留的探討J.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1999; 15 (1): 36.3劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué) M. 第3 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2003： 167?173.4上海第一醫(yī)學(xué)院，主編 .組織學(xué) M .第1 版，北京：人民衛(wèi)生出版社， 1982： 952.5薛鳳霞，成爭先 . 宮頸的解剖與生理 J . 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2004， 20(7)： 403.6張勇. 改良筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù) 128例分析J實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1999, 15 (2): 107.7羅小紅.80例經(jīng)腹筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)的臨床總結(jié) J . 華西醫(yī)學(xué)， 2002， 17(4)： 545.8 Hffman