醫(yī)保協(xié)議管理

1、醫(yī)醫(yī) 療療 保保 險險 協(xié)協(xié) 議議 管管 理理 3慶春院區(qū)慶春院區(qū)城站院區(qū)城站院區(qū)大學路院區(qū)大學路院區(qū)之江院區(qū)年底開工之江院區(qū)年底開工 職工近職工近41410000余人余人 核定床位核定床位25002500張張 年門診年門診3 36868萬人次萬人次 年住院年住院1010萬人次萬人次 年住院手術年住院手術3 3.8.8萬人次萬人次 占地面積占地面積150150畝畝 建筑面積建筑面積2020余萬余萬m m2 2下沙后勤基地下沙后勤基地目前，國內通過目前，國內通過JCIJCI評審的醫(yī)療機構共評審的醫(yī)療機構共2222家家成為國內首家通過第四版成為國內首家通過第四版JCIJCI醫(yī)學中心醫(yī)學中心評審標準

2、的最大綜合性醫(yī)院評審標準的最大綜合性醫(yī)院 72022-2-14醫(yī)療保險專業(yè)8保障基本保障基本廣泛覆蓋廣泛覆蓋共同負擔共同負擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度 三改并舉三改并舉多層保障多層保障統(tǒng)帳結合統(tǒng)帳結合一、我國醫(yī)療保險一、我國醫(yī)療保險制度改革的政策法規(guī)制度改革的政策法規(guī) (1).(1).國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定險制度的決定( (國發(fā)國發(fā)199844199844號號) )(2).(2).關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知( (勞社部發(fā)勞社部發(fā)1

3、99914199914號號) ) (3).(3).關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法的通知零售藥店管理暫行辦法的通知( (勞社部發(fā)勞社部發(fā)199919991616號號) )(4).(4).關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法的通知范圍管理暫行辦法的通知( (勞社部發(fā)勞社部發(fā)199919991414號號一、我國醫(yī)療保險一、我國醫(yī)療保險制度改革的政策法規(guī)制度改革的政策法規(guī)(4).(4).關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準意見目管理、醫(yī)療服

4、務設施范圍和支付標準意見的通知（勞社部發(fā)的通知（勞社部發(fā)199922199922號號) ) (5).(5).關于印發(fā)加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費關于印發(fā)加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理意見的通知用結算管理意見的通知( (勞社部發(fā)勞社部發(fā)19991999 (23(23號號) )(6).(6).關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務管關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務管理規(guī)定的通知理規(guī)定的通知( (勞社部函勞社部函2000420004號號) )一、我國醫(yī)療保險一、我國醫(yī)療保險制度改革的政策法規(guī)制度改革的政策法規(guī) (7).(7).國務院辦公廳轉發(fā)國務院體改辦等部門關國務院辦公廳轉發(fā)國務院體改辦等部門關于城

5、鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導意見的通知（國于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導意見的通知（國辦發(fā)辦發(fā)200020001616號號) )(8).(8).國務院辦公廳轉發(fā)勞動保障部、財政部關國務院辦公廳轉發(fā)勞動保障部、財政部關于實行國家公務員醫(yī)療補助意見的通知（國辦于實行國家公務員醫(yī)療補助意見的通知（國辦發(fā)發(fā)200020003737號）號） (9).(9).關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶管理等管理等5 5個意見的通知個意見的通知( (蘇勞醫(yī)蘇勞醫(yī)2000420004號號) )一、我國醫(yī)療保險一、我國醫(yī)療保險制度改革的政策法規(guī)制度改革的政策法規(guī) (10)(10) 關于加強城

6、鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶關于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理的通知（勞社廳發(fā)管理的通知（勞社廳發(fā)200220026 6號號) )醫(yī)療保險協(xié)議書的出臺醫(yī)療保險協(xié)議書的出臺醫(yī)療保險協(xié)議書的意義醫(yī)療保險協(xié)議書的意義 醫(yī)療保險協(xié)議書的種類醫(yī)療保險協(xié)議書的種類醫(yī)療保險協(xié)議書的原則醫(yī)療保險協(xié)議書的原則省、省、市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書療機構服務協(xié)議書第一章第一章 總總 則則第二章第二章 醫(yī)療服務基礎管理醫(yī)療服務基礎管理第三章第三章 就醫(yī)管理就醫(yī)管理第四章第四章 目錄管理目錄管理 第五章第五章 家庭病床服務管理家庭病床服務管理第六章第六章 信息系統(tǒng)管理信息系統(tǒng)管理第七章第

7、七章 醫(yī)療費用結算醫(yī)療費用結算第八章第八章 監(jiān)督管理監(jiān)督管理第九章第九章 違約責任違約責任第十章第十章 爭議處理爭議處理第十一章第十一章 附附 則則第一章第一章 總總 則則第一章第一章 總總 則則第一章第一章 總總 則則 第二章第二章 醫(yī)療服務基礎管理醫(yī)療服務基礎管理第二章第二章 醫(yī)療服務基礎管理醫(yī)療服務基礎管理第二章第二章 醫(yī)療服務基礎管理醫(yī)療服務基礎管理第三章第三章 就醫(yī)管理就醫(yī)管理醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容 第三章第三章 就醫(yī)管理就醫(yī)管理醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容 第三章第三章 就醫(yī)管理就醫(yī)管理醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容第

8、三章第三章 就醫(yī)管理就醫(yī)管理醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容第三章第三章 就醫(yī)管理就醫(yī)管理醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容第三章第三章 就醫(yī)管理就醫(yī)管理醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容第三章第三章 就醫(yī)管理就醫(yī)管理醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容第三章第三章 就醫(yī)管理就醫(yī)管理醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容第三章第三章 就醫(yī)管理就醫(yī)管理醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容第三章第三章 就醫(yī)管理就醫(yī)管理醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容 第三章第三章 就醫(yī)管理就醫(yī)管理醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容

9、醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容第三章第三章 就醫(yī)管理就醫(yī)管理醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容 第二十六條（一卡通就醫(yī)）乙方應加強第二十六條（一卡通就醫(yī)）乙方應加強“一卡通一卡通”就醫(yī)管理服務工作，優(yōu)化就醫(yī)管理服務工作，優(yōu)化“一卡通一卡通”就醫(yī)管理流程，就醫(yī)管理流程，為為“一卡通一卡通”就醫(yī)參保人員提供醫(yī)療服務。就醫(yī)參保人員提供醫(yī)療服務?！耙豢ㄍㄒ豢ㄍā甭摼W結算的醫(yī)療費按相關政策納入甲方監(jiān)管和考核聯網結算的醫(yī)療費按相關政策納入甲方監(jiān)管和考核范圍。范圍?！耙豢ㄍㄒ豢ㄍā本歪t(yī)參保人員出院時，應提供住院就醫(yī)參保人員出院時，應提供住院費用發(fā)票、費用結算清單、疾病診斷證明書和出院小費用發(fā)票、費用

10、結算清單、疾病診斷證明書和出院小結。乙方應配合異地醫(yī)療保險經辦機構核實有關醫(yī)療結。乙方應配合異地醫(yī)療保險經辦機構核實有關醫(yī)療費用情況。費用情況。參保人員跨參保地進行參保人員跨參保地進行“一卡通一卡通”就醫(yī)期間，因病就醫(yī)期間，因病情需要使用特需用藥、特殊治療或需轉省外（限上海情需要使用特需用藥、特殊治療或需轉省外（限上海、北京）治療的，乙方應按照甲方規(guī)定代為辦理登記、北京）治療的，乙方應按照甲方規(guī)定代為辦理登記備案手續(xù)。備案手續(xù)。第四章第四章 目錄管理目錄管理醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容第四章第四章 目錄管理目錄管理醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容第四章第四章

11、 目錄管理目錄管理醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容 第四章第四章 目錄管理目錄管理醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容 第四章第四章 目錄管理目錄管理醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容第四章第四章 目錄管理目錄管理醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容 理理 理理 第八章第八章 監(jiān)督管理監(jiān)督管理醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容 第九章第九章 違約責任違約責任醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容第十章第十章 爭議處理爭議處理醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容醫(yī)療保險協(xié)議書的具體內容人社部人社部201270號文件的亮點號文件的亮

12、點支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要支撐和手段；要支撐和手段； 63 63號文件中心內容是總額預號文件中心內容是總額預付，而付，而7070號文件中心內容是總額控制。號文件中心內容是總額控制?！敖Y結余留存，超支分擔。在保證醫(yī)療數量、質量余留存，超支分擔。在保證醫(yī)療數量、質量和安全并加強考核的基礎上，逐步形成費用和安全并加強考核的基礎上，逐步形成費用超支由定點醫(yī)療機構合理分擔，結余資金由超支由定點醫(yī)療機構合理分擔，結余資金由定點醫(yī)療機構合理留用的機制，對合理超支定點醫(yī)療機構合理留用的機制，對合理超支給予補償。給予補償?！贬t(yī)療保險管理要走向科學化、標準化、

13、規(guī)范醫(yī)療保險管理要走向科學化、標準化、規(guī)范化軌道?；壍?。 將醫(yī)療質量指標納入定點服務協(xié)議將醫(yī)療質量指標納入定點服務協(xié)議總總 額額 預預 付付 管管 理理 辦辦 法法 總總 額額 預預 付付 管管 理理 辦辦 法法53醫(yī)醫(yī) 院院 對對 醫(yī)醫(yī) 療療 保保 險險 協(xié)協(xié) 議的議的 管管 理理，2022-2-1455本協(xié)議簽訂后，乙方應在本單位顯要位置懸掛甲本協(xié)議簽訂后，乙方應在本單位顯要位置懸掛甲方頒發(fā)的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構標牌，方頒發(fā)的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構標牌，定點定點醫(yī)療機構標牌醫(yī)療機構標牌 基本醫(yī)療保險和費用管理組織架構基本醫(yī)療保險和費用管理組織架構一、一、培訓醫(yī)保政策培訓醫(yī)保政策樹立

14、起守法執(zhí)業(yè)意識樹立起守法執(zhí)業(yè)意識 。加強醫(yī)保政策加強醫(yī)保政策規(guī)范規(guī)范培訓培訓反饋反饋規(guī)范規(guī)范培訓培訓檢查檢查分析分析落實國家醫(yī)改方案國家醫(yī)改方案“強基層、保基本、建機制、廣覆蓋、可持續(xù)強基層、?；?、建機制、廣覆蓋、可持續(xù)” ” 的方針，醫(yī)療保險已成為醫(yī)療領域主流市的方針，醫(yī)療保險已成為醫(yī)療領域主流市場。基本醫(yī)療保險涉及到千家萬戶的切身利益場。基本醫(yī)療保險涉及到千家萬戶的切身利益, ,是關呼國計民生的大事。是關呼國計民生的大事。人的醫(yī)療需求和醫(yī)人的醫(yī)療需求和醫(yī)療技術的發(fā)展是無限的，但人的生命和醫(yī)療費療技術的發(fā)展是無限的，但人的生命和醫(yī)療費用是有限的；用是有限的；有限制的醫(yī)療服務是醫(yī)療保障的有限

15、制的醫(yī)療服務是醫(yī)療保障的常態(tài)，合理的使用醫(yī)療費用的最終目的是為了常態(tài)，合理的使用醫(yī)療費用的最終目的是為了保護參保人的根本利益。保護參保人的根本利益。二、抓過程，二、抓過程，醫(yī)院醫(yī)保政策管理智能醫(yī)院醫(yī)保政策管理智能化化醫(yī)院是醫(yī)療保險政策的載體，通過信息技術醫(yī)院是醫(yī)療保險政策的載體，通過信息技術，將復雜的相關政策進行整合和細化，在各，將復雜的相關政策進行整合和細化，在各個醫(yī)療終端上對具體醫(yī)療行為采取提示、限個醫(yī)療終端上對具體醫(yī)療行為采取提示、限制等手段進行管理，使得國家政策得以體現制等手段進行管理，使得國家政策得以體現和落實。和落實。A執(zhí)行政策B 醫(yī)院自律C 醫(yī)保服務將醫(yī)保管將醫(yī)保管理工作前理工作

16、前移到發(fā)生移到發(fā)生費用的源費用的源頭，傳頭，傳統(tǒng)統(tǒng)的的“滅火滅火隊隊”失靈失靈2022-2-1466公示醫(yī)療收費價格和物價管理部門價公示醫(yī)療收費價格和物價管理部門價格舉報電話格舉報電話12358 12358 2022-2-14672022-2-14672022-2-1467醫(yī)院門診大廳和住醫(yī)院門診大廳和住院處都設有觸摸式院處都設有觸摸式電腦查詢功能，藥電腦查詢功能，藥品價格、門診服務品價格、門診服務價格，價格，建立健全社建立健全社會保障信息公開制會保障信息公開制度，接受社會廣泛度，接受社會廣泛監(jiān)督。監(jiān)督。醫(yī)療收費查詢制度醫(yī)療收費查詢制度68 使用合理用藥咨詢系統(tǒng)使用合理用藥咨詢系統(tǒng)為醫(yī)生用藥筑

17、起一道為醫(yī)生用藥筑起一道“安全用藥防火墻安全用藥防火墻”醫(yī)療收費明細清單制度醫(yī)療收費明細清單制度 71 行政行政330000醫(yī)院醫(yī)院10藥店藥店20醫(yī)院原代碼醫(yī)院原代碼1001 三個目錄管理三個目錄管理在杭醫(yī)院的編碼在杭醫(yī)院的編碼 目錄維護目錄維護醫(yī)用材料醫(yī)用材料與疾病和診療相匹與疾病和診療相匹配配物體直線運動物體直線運動-自由落體自由落體醫(yī)保經辦機構和醫(yī)院的任務：醫(yī)保經辦機構和醫(yī)院的任務：改變醫(yī)?；鸬倪M展加速度改變醫(yī)保基金的進展加速度! !總額控制總額控制醫(yī)保政策監(jiān)管舉例醫(yī)保政策監(jiān)管舉例 醫(yī)保辦堅持事前、事中、事后立體化的監(jiān)督醫(yī)保辦堅持事前、事中、事后立體化的監(jiān)督檢查管理體制。檢查管理體制

18、。有適應癥限制有適應癥限制的藥品有沒有按照有關規(guī)定來執(zhí)行，如白蛋白、的藥品有沒有按照有關規(guī)定來執(zhí)行，如白蛋白、丙種球蛋白丙種球蛋白手術中使用的吻手術中使用的吻合器是否與手術項目名稱相對應；合器是否與手術項目名稱相對應；2 2、藥劑科醫(yī)務科抽查門診處方、藥劑科醫(yī)務科抽查門診處方不規(guī)范處方包括：不規(guī)范處方包括：（1 1）診斷為）診斷為“待查待查”的處方的處方（2 2）用法用量不適宜的處方）用法用量不適宜的處方（3 3）藥品的適應征與臨床主要診斷明顯不符合）藥品的適應征與臨床主要診斷明顯不符合的，如肺部感染：復方水飛薊素膠囊？的，如肺部感染：復方水飛薊素膠囊？（4 4）未按相關規(guī)定和指導原則使用抗菌

19、藥物的）未按相關規(guī)定和指導原則使用抗菌藥物的處方，如上感，深靜脈血栓形成，腸功能紊亂處方，如上感，深靜脈血栓形成，腸功能紊亂，尿路感染等疾病選擇兩種甚至三種抗生素聯，尿路感染等疾病選擇兩種甚至三種抗生素聯用。用。規(guī)范用藥控制措施規(guī)范用藥控制措施執(zhí)行省藥品招標政策；執(zhí)行省藥品招標政策；醫(yī)院紀委每月有藥品用量排行監(jiān)控和用量限醫(yī)院紀委每月有藥品用量排行監(jiān)控和用量限制規(guī)定；制規(guī)定；有有5 5個臨床藥師直接審核把關；個臨床藥師直接審核把關；門診處方每月抽查審核；門診處方每月抽查審核；使用自費藥品知情同意書；使用自費藥品知情同意書；二線以上抗生素使用管理；二線以上抗生素使用管理；醫(yī)保特殊用藥備案程序；醫(yī)保

20、特殊用藥備案程序；自制制劑按規(guī)定申報；自制制劑按規(guī)定申報；強化醫(yī)院內部管理強化醫(yī)院內部管理配合配合醫(yī)醫(yī)保有效監(jiān)管保有效監(jiān)管PET中心：中心：今年今年7 712月份總人數月份總人數20332033人次；檢人次；檢查陽性率查陽性率9697各科室門診均次費用（元）各科室門診均次費用（元）門診均次費用最低的前門診均次費用最低的前1515位的臨床科室位的臨床科室20132013年年1-61-6月，全院門月，全院門診均次費用診均次費用314.20314.20元，元，仍略高于衛(wèi)生廳醫(yī)改仍略高于衛(wèi)生廳醫(yī)改責任狀要求的責任狀要求的311.7311.7元元注：本圖數據來源于財務科臨床科室藥品比臨床科室藥品比（%）

21、藥品比最低的前藥品比最低的前1515位的臨床科室位的臨床科室20132013年年1-61-6月，全院臨床科月，全院臨床科室室藥品比為藥品比為44.12%44.12%，同比，同比下降下降11.34%11.34%，低于衛(wèi)生廳，低于衛(wèi)生廳醫(yī)改責任狀要求的醫(yī)改責任狀要求的45%45%注：本圖數據來源于財務科各科室住院均次費用（元）各科室住院均次費用（元）住院均次費用最低的前住院均次費用最低的前1515位的臨床科室位的臨床科室20132013年年1-61-6月，全院住月，全院住院均次費用院均次費用17526.4217526.42元，元，低于衛(wèi)生廳醫(yī)改責任低于衛(wèi)生廳醫(yī)改責任狀要求的狀要求的20640.0520640.05元元注：本圖數據來源于財務科合理用藥檢查合理用藥檢查合理用藥檢查合理用藥檢查2022-2-14醫(yī)療保險專業(yè)892022-2-14醫(yī)療保險專業(yè)90醫(yī)療收費醫(yī)療收費第二步第二步: :積極主動表明態(tài)度積極主動表明態(tài)度第三步第三步: :盡早做出整改措施盡早做出整改措施影響聲譽度的因素影響聲譽度的因素選擇人數（選擇人數（% %）首選項（首選項（% %）94中藥飲片中藥飲片每帖（每帖（g）普通病人（普通病人