新產(chǎn)程標準難產(chǎn)及產(chǎn)鉗

1、新產(chǎn)程標準新產(chǎn)程標準/難產(chǎn)難產(chǎn)/產(chǎn)鉗產(chǎn)鉗內(nèi)容內(nèi)容第一部分：新產(chǎn)程標準簡介第一部分：新產(chǎn)程標準簡介第二部分：難產(chǎn)識別及處理第二部分：難產(chǎn)識別及處理第三部分：產(chǎn)鉗助產(chǎn)第三部分：產(chǎn)鉗助產(chǎn)第第四四部分：部分：產(chǎn)鉗培訓方法產(chǎn)鉗培訓方法第一部分：新產(chǎn)程標準簡介新產(chǎn)程標準的由來新產(chǎn)程標準的由來 2002年開始，張軍等產(chǎn)科專家開展了一系列的新產(chǎn)程圖研究，大規(guī)模、多中心（全美19家醫(yī)院23萬孕產(chǎn)婦）、采用新的統(tǒng)計學方法，經(jīng)歷10余年，研制了新的產(chǎn)程圖。呈現(xiàn)了完全不同的產(chǎn)程圖形式，對產(chǎn)程劃分、產(chǎn)程異常時限提出了顛覆性的概念。 時春燕.新產(chǎn)程標準及處理的專家共識(2014)，中華婦產(chǎn) 科學雜志，2014（7）新產(chǎn)程

2、標準及處理的專家共識新產(chǎn)程標準及處理的專家共識(2014)新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）要點）要點 第一產(chǎn)程： 1）潛伏期：潛伏期延長（初產(chǎn)婦20 h，經(jīng)產(chǎn)婦14 h）不作為剖宮產(chǎn)指征。 破膜后至少給予縮宮素靜脈點滴12-18h，方可診斷引產(chǎn)失敗 在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。 新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）要點）要點 2）活躍期： 以宮口擴張6 cm作為活躍期的標志。 活躍期停滯的診斷標準：當破膜且宮口擴張6 cm后，如宮縮正常，宮口停止

3、擴張4 h診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張6 h診斷活躍期停滯。 活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）要點）要點第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程延長的診斷標準：第二產(chǎn)程延長的診斷標準： 行硬脊膜外阻滯行硬脊膜外阻滯 無硬脊膜外阻滯無硬脊膜外阻滯 初產(chǎn)婦初產(chǎn)婦 4h 3h 經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦 3h 2h 由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進行的陰道助產(chǎn)是安全的。由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進行的陰道助產(chǎn)是安全的。當胎頭下降異常時，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應當胎頭下降異常時，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應對胎方位進行評估，必要時進行手轉胎頭到合適的胎方對

4、胎方位進行評估，必要時進行手轉胎頭到合適的胎方位。位。識別識別1:產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征潛伏期產(chǎn)程停滯 剖宮產(chǎn)指征剖宮產(chǎn)指征當破膜且宮口擴張當破膜且宮口擴張2 cm后后，如宮縮正常，宮口停止擴張如宮縮正常，宮口停止擴張6 h診斷診斷潛伏期停滯；潛伏期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張如宮縮欠佳，宮口停止擴張8 h診斷診斷潛伏期停滯潛伏期停滯活躍期停滯活躍期停滯 剖宮產(chǎn)指征剖宮產(chǎn)指征第二產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程延長 剖宮產(chǎn)指征、產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征剖宮產(chǎn)指征、產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征識別識別1：產(chǎn)程圖：產(chǎn)程圖識別識別1:產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖識別識別2:腹部檢查腹部檢查觸診：觸診：腹部檢查與陰道檢查檢查胎方位是否相符腹部

5、檢查與陰道檢查檢查胎方位是否相符恥骨聯(lián)合上觸診胎頭與陰道檢查胎頭高低是否相恥骨聯(lián)合上觸診胎頭與陰道檢查胎頭高低是否相符符識別識別3:內(nèi)診檢查內(nèi)診檢查 宮頸情況： 宮口大?。?宮頸質地，厚薄，有無水腫等宮頸水腫的原因分析宮頸水腫的處理 宮頸與胎頭的緊貼程度（破膜后）識別識別3:陰道檢查陰道檢查 先露高低：先露高低：主要時點主要時點宮口開大宮口開大先露高低先露高低1、潛伏期3cm-2.5-1.52、中骨盆45cm03、近盆底期78cm+1.54、盆底期10cm+2+2.5識別識別3:陰道檢查陰道檢查有無大、小便潴留有無大、小便潴留 大大、小、小便潴留是否便潴留是否影響影響了胎頭下降了胎頭下降導尿、

6、開塞露導尿、開塞露識別識別3:陰道檢查陰道檢查 頭盆評估： 骨盆內(nèi)測量：主要徑線 胎兒體重估算 顱縫重疊？ 產(chǎn)瘤形成？ 雙頂徑的高低 雙頂徑與胎頭之間的間隙 得出結論：頭盆相稱基本相稱頭盆不稱識別識別3:陰道檢查陰道檢查 明確胎方位：明確胎方位：宮口大于3cm，必須查清胎方位主要依據(jù)：顱縫、囟門；胎兒耳廓正確對待 “枕后位” 、“枕橫位” 胎頭高直位胎頭高直位診斷： 腹部檢查：高直前位腹前壁則為胎兒背部。高直后位時腹前壁則為小肢體，恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒頦部，即可診斷。 臨產(chǎn)后，胎頭不入盆或下降緩慢，宮頸擴張緩慢，開大3-4CM即可停滯 、產(chǎn)程延長。 陰道檢查：胎兒矢狀縫落于骨盆入口平面的前后

7、徑上，高直前位時，小囟門靠近恥骨聯(lián)合，大囟門靠近骶骨前。高直后位時，小囟門在骶骨前，大囟門靠近恥骨聯(lián)合。宮頸水腫。 高直后位一旦確診，立即剖宮產(chǎn)。 高直前位：胎兒不大，骨盆正常，加強宮縮，使其自然轉位。嚴密觀察1-2小時，無進展，應采用剖宮產(chǎn)。高直前位與正枕前位鑒別高直前位與正枕前位鑒別 高高直前位直前位 正正枕前位枕前位高直后位與正枕后位鑒別高直后位與正枕后位鑒別 高高直后位直后位 正正枕后位枕后位前不均傾位前不均傾位 前不均傾與枕橫位鑒別前不均傾與枕橫位鑒別 前不均傾前不均傾 枕枕橫位橫位持續(xù)性枕后位 處理： 枕后位無頭盆不稱可試產(chǎn)。但嚴密觀察產(chǎn)程。第二產(chǎn)程若判斷可以經(jīng)陰分娩，可徒手旋轉胎

8、頭。若右枕后位可順時針旋轉135。持續(xù)性枕橫位持續(xù)性枕橫位徒手轉胎位徒手轉胎位手指旋轉 LOP時，右手的示指及中指指尖放在前頂骨上端的邊緣，逆時針方向旋轉胎頭。旋轉成功后持續(xù)抵住胎頭2-3陣宮縮，防治回返。 ROP時，通常采用左手操作。枕橫位手指轉胎頭枕橫位手指轉胎頭枕后位手指轉胎頭枕后位手指轉胎頭徒手轉胎位徒手轉胎位陰道助產(chǎn)的指征陰道助產(chǎn)的指征產(chǎn)婦適應癥 1、第二產(chǎn)程延長 2、產(chǎn)婦疾?。盒枰s短第二產(chǎn)程胎兒指征 1、第二產(chǎn)程任何提示胎兒宮內(nèi)安全受到威脅 的情況 （如：臍帶脫垂）2、胎兒窘迫：胎心監(jiān)護類圖形、不良類圖形（出現(xiàn)頻發(fā)晚期減速、重度變異減速、基線變異缺失） 產(chǎn)鉗助產(chǎn)的先決條件產(chǎn)鉗助產(chǎn)

9、的先決條件如何選擇合適的產(chǎn)鉗如何選擇合適的產(chǎn)鉗 枕前位、 枕后位的低位產(chǎn)鉗、 臀位后出頭困難 枕前位 持續(xù)性枕橫位的低位產(chǎn)鉗 中低位產(chǎn)鉗產(chǎn)鉗助產(chǎn)基本步驟產(chǎn)鉗助產(chǎn)基本步驟Kielland產(chǎn)鉗操作產(chǎn)鉗操作1、上鉗、上鉗（以以LOT為例）為例）(1)鎖對枕骨，確認前、后葉。(LOT時，右葉為前葉、左葉為后葉）(2)上前葉:右手執(zhí)筆式或握式執(zhí)前葉產(chǎn)鉗柄,鉗葉約與水平呈60度向下,左手四指置胎兒面部與陰道側壁之間,保護宮頸及陰道壁,將前葉產(chǎn)鉗沿左手掌與胎頭之間插入,直到鉗葉越過宮頸,以左手大拇指為支點，鉗柄逐漸向下,然后使鉗葉從左手掌慢慢地沿著胎頭的面頰部彎度經(jīng)陰道側壁滑向恥骨聯(lián)合后方,即安置于胎兒的前

10、頂部。(3)上后葉:左手置于陰道后壁與胎頭之間,保護陰道后壁及后穹窿，右手執(zhí)后葉產(chǎn)鉗柄,鉗葉先垂直向下,盆彎側順左手掌和胎頭之間輕輕插入,直到鉗葉越過宮頸,逐漸退出左手，鉗柄同時漸漸地向下,使其到達與前葉產(chǎn)鉗相對應位置。Kielland產(chǎn)鉗操作產(chǎn)鉗操作2、合鎖、合鎖（以以LOT為例）為例）Kielland產(chǎn)鉗操作產(chǎn)鉗操作3、旋轉、旋轉（以以LOT為例）為例）單手或雙手拇指與食指及中指握住產(chǎn)鉗鉗肩，輕柔旋轉至枕前位（鉗鎖朝向正上方）。再次檢查產(chǎn)鉗位置后囟中部位于手柄中間、手柄平面上1cm鉗葉柄上的窗與胎頭之間的間隙，不應超過一指尖。枕前位時上部為人字縫，每葉上部平面同等距離，矢狀縫位于兩葉之間K

11、ielland產(chǎn)鉗操作產(chǎn)鉗操作4、牽引（以、牽引（以LOT為例）為例）Kielland產(chǎn)鉗操作產(chǎn)鉗操作5、下鉗（以、下鉗（以LOT為例）為例）KiellandKielland產(chǎn)鉗操作視頻演示產(chǎn)鉗操作視頻演示1 1KiellandKielland產(chǎn)鉗操作視頻演示產(chǎn)鉗操作視頻演示2 2simpson產(chǎn)鉗操作產(chǎn)鉗操作上鉗：左手持左葉產(chǎn)鉗，右手伸入陰道后壁、指尖過宮內(nèi)口保護軟產(chǎn)道，Simpson產(chǎn)鉗開始時手柄垂直放入，沿手掌與胎頭之間間隙、順盆彎慢慢前進，邊進邊移向骨盆左側，將左葉置于胎頭左側，當鉗葉窗進入 陰道后退出右手，調整鉗葉于適當深度。右葉同法?？坻i：調整手柄于同一水平并扣鎖，檢查產(chǎn)鉗位置是否

12、安全。牽引及下鉗：一手握鉗柄牽拉，另一手放在桿上，按骨盆軸方向牽引，先向下、 向外，逐漸轉向水平，胎頭著冠后后向上牽引幫助仰伸，呈J字形，當能看到頜骨時，下鉗。simpsonsimpson產(chǎn)鉗操作視頻演示產(chǎn)鉗操作視頻演示特殊類型產(chǎn)鉗特殊類型產(chǎn)鉗雙胎第二個胎兒產(chǎn)鉗助產(chǎn)雙胎第二個胎兒產(chǎn)鉗助產(chǎn)雙胎第二個胎兒產(chǎn)鉗助產(chǎn)雙胎第二個胎兒產(chǎn)鉗助產(chǎn)雙胎第二個胎兒產(chǎn)鉗助產(chǎn)雙胎第二個胎兒產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)特殊情況應對產(chǎn)鉗助產(chǎn)特殊情況應對 合鎖失敗、旋轉失敗 牽拉失敗原因及處理 產(chǎn)鉗窗套住胎手的預防及處理并發(fā)癥的預防并發(fā)癥的預防產(chǎn)后出血（最常見）新生兒臉部擦傷第四部分：產(chǎn)房操作培訓方法目標目標產(chǎn)房一線醫(yī)生能獨立完成各項

13、操作：順產(chǎn)接生人工剝離胎盤術會陰側切縫合術度會陰裂傷縫合術產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)術后會陰縫合宮腔水囊、紗條填塞4cm以內(nèi)會陰血腫切開縫合參與各項搶救操作目標目標二線醫(yī)生能獨立完成的操作：復雜產(chǎn)道裂傷縫合肩難產(chǎn)處理內(nèi)倒轉處理5cm以上會陰血腫切開縫合術會陰度裂傷縫合決定并主持產(chǎn)鉗助產(chǎn)主持各項搶救途徑途徑建立產(chǎn)房醫(yī)師操作培訓制度將產(chǎn)房操作能力作為醫(yī)生值班升級必備條件之一與獎金掛鉤建立產(chǎn)房醫(yī)師操作培訓監(jiān)督機制產(chǎn)房醫(yī)師操作培訓制度產(chǎn)房醫(yī)師操作培訓制度操作類別一：1、會陰側切縫合術；2、人工剝離胎盤術；3、陰道穹窿填塞術；4、順產(chǎn)接生合格條件：見習手術5臺，在已具備手術資格醫(yī)師指導下完成手術20例。操作類別二：5、會陰血腫(4cm以內(nèi)）清除縫合術；6、度會陰裂傷縫合術；7、宮腔水囊、紗條填塞術合格條件：作為助手參與手術5臺，在已具備手術資格醫(yī)師指導下完成手術10例。操作類別三：8、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術；9、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術后會陰縫合合格條件：作為第一助手參與手術5臺，在已具備手術資格醫(yī)師指導下完成手術20例。產(chǎn)房醫(yī)師操作培訓制度產(chǎn)房醫(yī)師操作培訓制度操作類別四：10、度會陰裂傷縫合術11、復雜產(chǎn)道裂傷縫合術12、巨大血腫（超過5cm）處理13、內(nèi)倒轉術14、肩難產(chǎn)