擴張性心肌病診治進展

1、擴張性心肌病診治進展心肌病的定義和分類 心肌病是指合并有心臟機能障礙的心肌疾病，其類型包括擴張型心肌病、肥厚型心肌病限制型心肌病、致心律失常性右室發(fā)育不全心肌病、未分類的心肌病。1995年中華心血管病學會組織專題研討會，提出診斷參考標準臨床表現(xiàn)為心臟擴大、心室收縮功能減低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可發(fā)生栓塞和猝死等并發(fā)癥。心臟擴大X線檢查心胸比0.5，超聲心動圖示全心擴大，尤以左心室擴大為顯，左室舒張期末內徑2.7cm/m2，心臟可呈球型。3.心室收縮功能減低超聲心動圖檢測室壁運動彌漫性減弱，射血分數(shù)小于正常值。心內膜心肌活檢：病理檢查對本病診斷無特異性，但有助于與特異性心肌病和

2、急性心肌炎的鑒別診斷。用心內膜心肌活檢標本進行多聚酶鏈式反應（PCR）或原位雜交，有助于感染病因診斷；或進行特異性細胞異常的基因分析。有條件者可檢測患者血清中抗心肌肽類抗體如抗心肌線粒體ADP/ATP載體抗體、抗肌球蛋白抗體、抗1-受體抗體、抗M2膽堿能受體抗體，作為本病的輔助診斷。臨床上難與冠心病鑒別者需作冠狀動脈造影。4.必須排除其他特異性（繼發(fā)性）心肌病和地方性心肌?。松讲。?，包括缺血性心肌病、圍產期心肌病、酒精性心肌病、代謝性和內分泌性疾病如甲狀腺機能亢進、甲狀腺機能減退、淀粉樣變性、糖尿病等所致的心肌病、遺傳家族性神經肌肉障礙所致的心肌病、全身系統(tǒng)性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關

3、節(jié)炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可診斷特發(fā)性擴張型心肌病。擴張性心肌?。―CM）肥厚型心肌?。℉CM）HCM以左心室和或右室肥厚為特征，通常表現(xiàn)為室間隔非對稱性肥厚、左心室容量正?；驕p低、左室流出道收縮期壓力差加大。限制型心肌?。≧CM）RCM以一側或雙側心室充盈受限和舒張期容量降低為特征，收縮功能和室壁厚度正?；蚪咏?，可見間質纖維化。 致心律失常性右室心肌病 致心律失常性右室心肌病以右室心肌被纖維脂肪組織進行性替代為特征，家族性發(fā)病頗為常見，多為常染色體顯性遺傳，心律失常和猝死多見，尤其是年輕患者。臨床表現(xiàn)為右心室進行性擴大，難治性右心衰和/或室性心動過速。 未分類的心肌病 是指不適

4、合歸類為上述類型的心肌病，例如彈力纖維增生癥，非致密性心肌病、心室擴張不明顯的收縮功能減退、線粒體損害。有些疾病可以表現(xiàn)為多種類型心肌病的特征，如淀粉樣變性，系統(tǒng)性高血壓。心律失常和傳導性疾病可以是原發(fā)性心肌病，目前未列入心肌病范疇。特異性心肌病 是指與特異心臟病或系統(tǒng)性疾病有關的心肌疾病。如缺血性心肌病，瓣膜性心肌病、高血壓性心肌病、炎癥性心肌病、代謝性心肌病、系統(tǒng)性疾病、神經肌肉性疾病、過敏性和中毒性疾病、圍產期心肌病、克山病。心肌病的診斷應參照WHO/ISFC1999年的定義和分類。強調一下，缺血性心肌病是冠心病的晚期階段，是由于冠關動脈粥樣病變引起的心肌氧供和氧需之間不平衡而導致心肌細

5、胞缺血壞死，心肌細胞減少和心肌纖維化，心肌瘢痕形成，最終導致心肌擴大和心力衰竭的結果。擴心病是排除診斷。兩者極易相互混淆和誤診。鑒別病史，年齡、心電圖變化，冠心病的易發(fā)因素，心肌酶譜、超聲心動圖。一擴張性心肌?。―CM）DCM以左心室或雙心室擴張和收縮功能受損為特征。其病因可以是特發(fā)性、家族/遺傳、病毒和/或免疫性、酒精/中毒性，或是已知心血管病的心肌功能損害程度不能以負荷狀態(tài)或缺血損害程度來解釋（即特異性心肌?。?。擴心病簡介*新增病例58年/100，000 *占心衰總人數(shù)的1015% *是青少年、兒童心衰的主要病因 *死亡率高 *10年生存率低（1030%）擴心病的發(fā)病機制 *急性病毒心肌炎

6、后病毒持續(xù)性感染 *自身免疫導致心肌進行性損害病毒性心肌炎向擴心病轉化的機制 *細胞免疫異常 T細胞能夠被病毒等激活并增殖，浸潤心肌，造成免疫損傷。 *病毒RNA持續(xù)存在 病毒RNA復制，產生無侵襲性具抗原性的病毒RNA，觸發(fā)機體免疫反應。 *細胞凋亡 病毒感染，激活細胞凋亡的程序，進入細胞凋亡，心肌細胞破壞，心肌擴張。*自身抗體的損害作用 病毒誘導心肌細胞抗原暴露，HLA異常表達，刺激自身抗體形成，肌苷酸轉位酶（ANT）是心肌線粒體蛋白中含量豐富的多肽，分子量30KD，具有器官特異性抗原決定簇；抗ANT抗體與ANT結合導致細胞能量代謝障礙，使心肌功能受損?？笰NT抗體與鈣通道發(fā)生交叉反應，使

7、心肌細胞鈣超載?？剐呐KG蛋白偶聯(lián)受體抗體，抗1受體抗體，正性變時效應?？剐募〖∏虻鞍卓贵w，可直接導致心肌損害，抗肌球蛋白抗日本（抗Myosin）陽性患者心功能明顯差于陰性患者。一擴張型心肌病的早期診斷*擴張性心肌病患者抗心肌多肽自身抗體的分析，抗心肌抗體特異性91.7%*擴張型心肌病的臨床診斷和分期 心室擴大：左心室舒張期末內徑(LVEDd)55mm,心胸比0.5 收縮功能受損：EF45%，室壁活動彌漫性減弱 武漢同濟醫(yī)學院臨床資料分析臨床分期樣本量病程心功能HTR（%） LVEDd LVEF無心衰 21（9.5% ） 3.060.02 0.520.02 56.957.07 46.526.56

8、心衰 138(62.4%) 3.783.66 一 0.580.06 63.778.30 37.830.38嚴重心衰 62 (28.1%) 6.11 6.36 0.620.06 69.877.76 31.609.77 擴張型原發(fā)性心肌病心電圖表現(xiàn)心律失常第一度房室傳導阻滯 非特異性STT異常Q波室性早博心房肥大左束支后分支阻滯 超聲心動圖 本病早期即可見到心腔輕度擴大，尤其左心室，室壁運動減弱，后期各心腔均擴大，室間隔與左室后壁運動也減弱。二尖瓣前葉雙峰可消失而前后葉呈異向活動。左室射血分數(shù)常減至50%以下，心肌縮短比數(shù)也減小。可能有少量心包積液。 核素心室造影 顯示心腔擴大與室壁運動減弱，左室

9、噴血分數(shù)減少，運動后更為明顯。收縮時間間期早期即可不正常，左心室噴血時間（LVET）縮短，噴血前期（PEP）延長、PEP/LVET增大。心導管檢查 早期近乎正常，左右心室舒張末期壓可以稍增高。有心力衰竭時心排血指數(shù)減小，動靜脈血氧差大，肺動脈及心房壓增高。心血管造影示心腔擴大，室壁運動減弱。一擴心病的治療本病的早期表現(xiàn)為心室擴大，心律失常，然后逐漸發(fā)展為心力衰竭，出現(xiàn)心力衰竭癥狀后，5年生存率僅率40%。擴心病的治療主要是改善癥狀，預防并發(fā)癥和阻止病情進展，少數(shù)病人病情惡化需要進行心臟移植。近年來DCM的治療轉向針對免疫介導心肌損傷的早期干預。1） 擴心病的常規(guī)治療也就是心衰的治療，包括ACE

10、I、利尿劑、地高辛室性心律失常和猝死是DCM的常見癥狀，可用阻滯劑、胺碘酮。栓塞的防止，應用阿司匹林、華法令。1） 阻滯劑對擴心病的干預兒茶酚按引起心臟損害。近年來發(fā)現(xiàn)DCM患者血清存在抗1腎上腺素受體抗體，該抗體介導心肌細胞鈣超負荷，加用美托洛爾可以阻止該效應。DCM患者血清中，TNF，IL10，STNFR水平升高，運用阻滯劑具用免疫調節(jié)作用治療后可顯著降低上述三種因子水平。長期應用美托洛爾治療DCM可以預防患者病情惡化，改善臨床癥狀和左心室功能。主張早期應用阻滯劑。1） 鈣拮抗劑對擴心病的干預擴張型心肌病患者中存在抗ADP/ATP載體抗體，檢出率高達6095%。該抗體通過增加心肌細胞膜鈣電

11、流和胞漿游離鈣濃度，引起心肌細胞損傷，應用鈣拮抗劑可以防止該效應的發(fā)生。DIDI試驗地爾硫卓6090mg一日三次。明顯增加患者的心臟指數(shù)和運動耐量。ISDDC試驗，心胸比減少，LVDEd減少。LVEF增加（35.7510.78%增加42.511.4%）。因心衰住院減少，死亡率降低。其主要藥理機制是干預抗體介導心肌損害和保護心肌。1） 鈣拮抗劑對擴心病的干預擴張型心肌病患者中存在抗ADP/ATP載體抗體，檢出率高達6095%。該抗體通過增加心肌細胞膜鈣電流和胞漿游離鈣濃度，引起心肌細胞損傷，應用鈣拮抗劑可以防止該效應的發(fā)生。DIDI試驗地爾硫卓6090mg一日三次。明顯增加患者的心臟指數(shù)和運動耐

12、量。ISDDC試驗，心胸比減少，LVDEd減少。LVEF增加（35.7510.78%增加42.511.4%）。因心衰住院減少，死亡率降低。其主要藥理機制是干預抗體介導心肌損害和保護心肌。鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 臨床隨機雙盲praise試驗1-3提示新的鈣拮抗劑氨氯地平(amlodipine)能延長DCM患者的存活率，對嚴重心衰患者不增加心血管發(fā)病率和病死率。動物實驗顯示4氨氯地平可引起劑量依賴性氮化物產生的增加，同時也增加大冠狀動脈和主動脈內氮化物的產生，后者反映一氧化氮(NO)形成。局部血管釋放NO，使血管擴張。而地爾硫和硝苯吡啶無此功能。mohler等5認為氨氯地平對心衰患者有效，可能是

13、由于該藥減低白細胞介素-6等細胞因子所致。 -受體阻滯劑受體阻滯劑 1975年瑞典學者將-受體阻滯劑用于DCM伴心動過速和嚴重充血性心衰患者，結果發(fā)現(xiàn)患者活動能力得以改善6，當停用-受體阻滯劑數(shù)周后，臨床及血液動力學情況惡化。Waagstein等人7報道歐洲和北美33中心，5年內383例伴心衰III級DCM患者用-受體阻滯劑和轉換酶抑制劑(ACEI)對照試驗。結果顯示美多洛爾改善心功能明顯優(yōu)于ACEI，提示在改善心功能方面，-受體阻滯劑作用機制不同于ACEI。Talwar等人8觀察56例DCM患者在用常規(guī)抗心衰藥物(ACEI，利尿劑及地高辛)同時用心得安，從小劑量開始逐漸加量，結果顯示心功能明

14、顯改善，左室舒張末內徑(LVEDD)明顯縮小(668627mm,p0.01)，左室射血分數(shù)(LVEF)增大(23%35%，p0.001)，心率減慢(9114715次/分，p0.05)，左室舒張末期壓力(LVEDP)減低217144mmHg(1mmHg=0.1333 kpa)，p0.05。dilenarda等9觀察586例DCM患者發(fā)現(xiàn)在標準抗心衰治療(包括ACEI)輔以美多洛爾長期治療可有效減低各種原因致病死率(30%)和減少心臟移植率 隨著第三代-受體阻滯劑labetalol（拉倍他洛），bucindolol（布辛多洛）和carvedilol（卡維地洛)的問世，給DCM患者帶來了福音 卡維地

15、洛能選擇性降低冠狀竇去甲腎上腺素水平，降低心臟交感活性指數(shù)第三代-受體阻滯劑具有阻滯1、2和受體的作用，急性使用卡維地洛減低左室充盈壓，與受體阻滯致輕度血管擴張有關?？ňS地洛甚至能改善心衰患者存活率臨床應用中，-受體阻滯劑抗心衰作用與ACEI是協(xié)同的。應從盡可能小的劑量開始，逐漸增加至最大耐受水平，持續(xù)應用超過1月才能看出療效。如果在最初數(shù)周病情惡化，增大利尿劑用量可穩(wěn)定病情，然后繼續(xù)應用，以達到病情進一步改善 甲狀腺素對心血管系統(tǒng)作用早就為人們所注意，早期人們發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病時，誘發(fā)心房纖顫、心絞痛惡化、少數(shù)患者出現(xiàn)心力衰竭。晚近人們發(fā)現(xiàn)其對心血管有積極治療的方面，包括正性肌力作用增強心臟收縮

16、和舒張功能、減低外周血管阻力、增加心臟排血量、降低血清膽固醇、減少心臟外科手術后房顫的發(fā)生率 Hamilton等對23例伴重度心衰DCM患者，靜脈用T3(累積劑量0.152.7g/kg)以觀察靜脈用T3安全性和血液動力學效應。結果發(fā)現(xiàn)患者對T3耐受性好，未出現(xiàn)缺血癥狀和心律失常，無心率和基礎代謝率改變，而心輸出量增加伴外周血管阻力減低，考慮因T3擴張外周血管所致 生長激素生長激素近年來，人們發(fā)現(xiàn)生長激素(GH)不僅參與人體生長的調節(jié)過程，諸如促進肌肉質量、肌肉強度、身體結構和能量代謝，而且還影響到心臟的發(fā)育和心肌增厚的調節(jié)過程 基于GH用于GH缺乏患者能增加左室心肌重量，改善心功能，提示GH可

17、用于DCM的治療。fazio等28將重組生長激素(rhGH)用于7例伴中重度心衰DCM患者，皮下注射4u，隔日一次，用3月后發(fā)現(xiàn)患者心肌重量明顯增加、左室腔內徑減小、左室收縮末室壁應力下降，改善運動時心輸出量。capaldo等29對7例DCM患者皮下注射rhGH 4u，隔日一次，結果發(fā)現(xiàn)患者心肌交感活性下降，循環(huán)中醛固酮水平減少，他們認為rhGH使神經、體液交感失活作用適用于DCM患者的長期治療 但osterziel等27對50例DCM患者進行雙盲、對照試驗，皮下注射rhGH每天2u，至少12周。結果發(fā)現(xiàn)rhGH組患者左室心肌重量增加(27%)，但兩組左室收縮末室壁應力、平均血壓及收縮期血管阻

18、力無明顯差異，臨床癥狀無明顯改變。 由此可見，GH用于治療DCM目前尚處于臨床試用階段，療效不確切。雙盲、對照試驗顯示GH不能改善患者臨床癥狀和心臟功能，同時費用昂貴，有礙GH在臨床進一步應用 介入治療進展介入治療進展對伴病竇綜合癥或房室傳導阻滯的DCM患者，安裝心臟起搏器有助于提高心率、增加心搏量、改善臨床癥狀。 近幾年，人們關注于安裝起搏器能否用于治療不伴有竇房結和房室結病變的DCM患者。hochleinet等31對16例伴嚴重臨床癥狀的DCM患者安裝雙腔起搏器，隨訪15年發(fā)現(xiàn)患者擴大的心界縮小、左室EF增大(16.0%8.4%25.6%8.6%)。他們認為是因為心尖部起搏改變了心室收縮順

19、序，從而減低室壁應力、改善心肌纖維排列。雙腔起搏保留了房室同步、改變了心室舒張、改善了心室舒張期充盈、減低了二尖瓣返流。A-V delay(房室間期)設置過長或過短均會促使血液動力學惡化，認為合適的A-Vdelay：左室收縮應在心房收縮使左室壓力上升達峰值后立即出現(xiàn) 然而，gold等32對13例伴自身心律DCM患者安裝VDD起搏器，A-V delay設置100200ms。結果顯示血液動力學無明顯改善，即使伴P-R延長的患者亦是如此。shinbane等33采用雙腔起搏器，A-V delay設置為200、150、100ms及5075ms。結果顯示不能明顯改善DCM患者血液動力學參數(shù)，包括心輸出量、

20、心室收縮和舒張功能 最近，gras等報道歐洲和加拿大medtronic insyne多中心研究，對68例心衰患者(LVEF 21% 9%，心功能II級63%、III級37%)行多部位電極起搏。除常規(guī)右心房、右心室電極外，將左心室電極經冠狀靜脈竇送至心靜脈內，即左心室后，刺激左心室。隨訪中，除7例死亡外，其余患者心功能及運動測試均有明顯改善。他們認為臨床改善與雙室起搏使起搏qrs波明顯狹窄、心室間機械延遲縮短、心室充盈時間增加有關。為心臟起搏作為治療DCM患者一種輔助方法帶來曙光 對伴頑固性陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動的DCM患者安置心臟自動轉復-除顫儀(AICD)能自動中止突發(fā)的室性心動過速和

21、心室顫動，明顯延長患者壽命，但不能中止病情的發(fā)展對伴慢性心房撲動的DCM患者主張施行射頻消融術，隨著心房撲動的消失，心臟功能明顯改善，甚至充血性心衰癥狀完全消失。這是因為伴心房撲動的DCM患者左心室功能低下主要由心動過速誘發(fā)所致，故這類患者應考慮射頻消融治療 外科治療進展外科治療進展 左室減容手術左室減容手術左室減容手術由batista等首先報道，他們將DCM患者擴大的左心室游離壁縱向部分切除。結果發(fā)現(xiàn)術后患者左室容積減小，心功能得以改善。 然而，減容手術后心衰加重和心律失常有關的死亡率較高，從而防礙該手術在臨床上的應用 動態(tài)心肌成形術動態(tài)心肌成形術 左心輔助裝置左心輔助裝置Cooley等首先提出臨時機械循環(huán)支持用于等待心臟供體的患者45，46。之后，人們開始研究左心輔助裝置(LVAD)用于等待心臟移植的晚期心衰患者過度時期。目前報道的LVAD主要有TCI和NAVACO兩種可埋藏式LVAD。LVAD包括體內安置的驅動器、體外控制部和電池盒。驅動部安置在腹腔，經流入管、流出管穿過膈肌分別連接升主動脈近端和左室心尖部。經皮