體格檢查頸部檢查

1、頸部是呼吸道、消化道、頸部大血管和顱、脊髓神經(jīng)分布的重要部位，頭部和身體多 處的淋巴在此匯集，淋巴結(jié)為數(shù)最多，還有甲狀腺和副甲狀腺。檢查頸部時(shí)最理想的體位，是讓被檢查者取坐位，務(wù)使整個(gè)頸部及上胸部充分暴露， 不僅可看清頸部的全貌，還可觀察頸部和胸部的關(guān)系，也便于鎖骨上窩的視診和觸診。檢 查應(yīng)在光線充足的診室內(nèi)按視、觸、聽診等順序進(jìn)行。一、頸部的外形及分區(qū) 頸部的外形 頸部正常時(shí)兩側(cè)對(duì)稱、直立，矮胖者較粗短，瘦長(zhǎng)者較細(xì)長(zhǎng)。男性甲 狀軟骨較突起，女性不明顯，側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)胸鎖乳突肌突起。注意有無頸部?jī)蓚?cè)的不對(duì)稱及胸 鎖乳突肌的外形；頸部各三角區(qū)的正常標(biāo)志和界限是否清楚；有無腫塊及其所在位置。 頸部的分區(qū)

2、 根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)頸部以胸鎖乳突肌前后緣為分界，左右分別分為三個(gè)區(qū) 域。頸部分區(qū)1頸前三角：位于胸鎖乳突肌前緣、下頜骨下緣、頸前正中線之間的區(qū)域。分為頜下 三角、下頜后窩、頸動(dòng)脈三角、肩胛舌骨肌氣管三角、頦下三角。2. 胸鎖乳突肌區(qū)：相當(dāng)于胸鎖乳突肌覆蓋的部位。3. 頸后三角；胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣和鎖骨中 1/3之間的區(qū)域。分為肩胛舌骨 肌斜方肌三角和肩胛舌骨肌鎖骨三角。？、頸部的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)正常情況下，頸部直立、伸屈、左右擺動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)充分靈活自如。檢查時(shí)應(yīng)注意頸部靜 態(tài)與動(dòng)態(tài)時(shí)的改變：若頭偏向一側(cè)為斜頸，多見于先天性頸肌攣縮、頸肌外傷、疤痕收縮 先天性斜頸者的胸鎖乳突肌粗短，如兩側(cè)胸鎖乳突肌差

3、別不明顯時(shí)，囑患者把頭位復(fù)正， 患側(cè)胸鎖乳突肌的胸骨端會(huì)立即隆起。頭不能抬起見于重癥肌無力，脊髓前角細(xì)胞炎，進(jìn) 行性肌萎縮。頸椎活動(dòng)受限或疼痛多見于頸肌扭傷、頸椎疾患、軟組織炎癥、肥大性脊椎 炎；頸強(qiáng)直見于腦膜炎、等。？先天性斜頸（正面觀）先天性斜頸（側(cè)面觀）三、頸部腫塊檢查時(shí)應(yīng)注意腫塊的部位、形狀、大小、硬度、活動(dòng)度、表面光滑度和有無壓痛、搏 動(dòng)、震顫，腫塊是否隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)，腫塊是否隨伸舌而運(yùn)動(dòng)。隨吞咽上下移動(dòng)的 腫塊，多為甲狀腺病變、甲狀舌管囊腫、中線皮樣囊腫等，其中甲狀舌管囊腫、中線皮樣 囊腫可隨伸舌而活動(dòng)。炎性腫塊多有不同程度的壓痛。囊腫質(zhì)軟，表面光滑。惡性腫瘤質(zhì) 硬，無壓痛。

4、血管瘤質(zhì)軟，加壓后體積可縮小。動(dòng)脈瘤有膨脹性波動(dòng)，聽診有雜音。四、頸部血管1/3正常人在站立位及坐位時(shí)頸外靜脈不顯露，但在臥位時(shí)鎖骨上緣至下頜角距離的下 處可以看見。若直立或坐位時(shí)見到明顯的靜脈充盈，或平臥位時(shí)，充盈的頸靜脈超過正常 水平，稱頸靜脈怒張，見于靜脈壓增高，如右心功能不全、縮窄性心包炎，心包積液等。正常狀態(tài)下，看不到頸靜脈搏動(dòng)。若觀察到頸靜脈搏動(dòng)，見于三尖瓣關(guān)閉不全。系因 心室收縮時(shí)，部分血液自右心室返流入右心房，可觀察到收縮期頸靜脈搏動(dòng)，但需與頸動(dòng) 脈搏動(dòng)鑒別。靜脈搏動(dòng)表淺，觸診時(shí)柔軟，彈性差，搏動(dòng)感很弱；而動(dòng)脈搏動(dòng)位置頸靜脈怒張較深，觸診時(shí)搏動(dòng)有力，彈性好，與脈搏一致。頸靜脈搏

5、動(dòng)則吸氣時(shí)下降，呼氣時(shí)升 高，而呼吸對(duì)頸動(dòng)脈搏動(dòng)無影響。頸靜脈搏動(dòng)還受體位影響，如立位或坐位時(shí)搏動(dòng)不明顯， 而頸動(dòng)脈搏動(dòng)不受體位影響。做肝頸靜脈反流試驗(yàn)時(shí)，頸靜脈搏動(dòng)更明顯，而動(dòng)脈搏動(dòng)不 受影響。正常人頸部動(dòng)脈的搏動(dòng)，只有在劇烈活動(dòng)心搏出量增加時(shí)才能見到。如果安靜狀態(tài)下 見到，提示脈壓明顯增大。多見于主動(dòng)脈閉縮不全、主動(dòng)脈瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重高 血壓病、嚴(yán)重貧血等。血管性雜音多見于動(dòng)脈炎或動(dòng)脈硬化引起的頸動(dòng)脈狹窄或椎動(dòng)脈狹窄。甲狀腺檢查甲狀腺位于頸前下方軟組織內(nèi)，緊貼在甲狀軟骨和氣管軟骨環(huán)的前面和兩側(cè)，上端自 甲狀軟骨的中點(diǎn)，下端至第6氣管軟骨環(huán)。甲狀腺呈“H”形，由左右兩側(cè)葉和連接兩側(cè)

6、葉的狹窄的峽部組成，形態(tài)大小因人而異，少年及老人較青壯年小。甲狀腺的解剖位置（一）檢查方法:1. 視診 正常人甲狀腺外觀不明顯，女性在青春發(fā)育期可略增大。囑患者坐位，頭后仰, 即可看到甲狀腺的輪廓，觀察其大小和對(duì)稱性。有時(shí)可以很明顯地看到整個(gè)腫大的甲狀腺， 有時(shí)則在患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作時(shí)，才能顯現(xiàn)腫大的甲狀腺隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)。遇頸短而粗或肥胖的患者，應(yīng)囑其將雙手置于枕后，頭后仰，這更有利于甲狀腺的觀察。？?？2. 觸診應(yīng)注意質(zhì)地、表面情況，有無震顫、壓痛等。 甲狀腺峽部 甲狀腺峽部位于第24氣管環(huán)前面。囑患者端坐椅子上，檢查者站于 患者前面用拇指或站于患者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到

7、氣管前軟組織，同 時(shí)囑患者吞咽，感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，可判斷有無增大和腫塊。甲狀腺峽部觸診法甲狀腺側(cè)葉前面觸診：檢查者立于患者前面，一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)， 使檢查側(cè)的甲狀腺葉突出，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉， 拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，這樣可檢查被推擠的甲狀腺側(cè)葉。用同樣方 法檢查另一側(cè)甲狀腺。后面觸診：檢查者站于患者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?側(cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。 再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。？甲狀腺前面觸診法甲狀腺后面

8、觸診法不論米用何種方法，都應(yīng)有序地進(jìn)行。先在頸前正中線確定氣管，判斷其有無偏斜, 偏斜示甲狀腺腫塊已將氣管推向?qū)?cè)。然后分別于正常頭位、前傾位和后仰位進(jìn)行觸診， 確定兩側(cè)葉的下緣，查出甲狀腺的輪廓，比較兩葉的大小、形狀（規(guī)則或不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀 或分葉狀）、質(zhì)地和表面光滑度。囑患者作吞咽動(dòng)作，使腺體在檢查者的手指間上下滑動(dòng)， 以便進(jìn)一步探清甲狀腺的全貌。若將頭充分后仰時(shí)，仍不能觸清腫大甲狀腺的下緣，則甲 狀腺有可能伸入胸骨柄以下，此時(shí)在胸骨上窩深處輕微觸診，?？捎|及血管性震顫。懷疑 氣管已被甲狀腺腫塊包圍者，應(yīng)行Kocher試驗(yàn)：輕壓甲狀腺側(cè)葉，如出現(xiàn)喘鳴，則為陽性, 提示氣管已被甲狀腺腫塊包圍。

9、3聽診 在彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)者，可聽到收縮期或連續(xù)性吹風(fēng)樣或“樂性”血 管雜音，聽件不可壓迫過重，以免傳導(dǎo)頸總動(dòng)脈的雜音。若聽件壓迫后雜音消失，說明此 雜音可能不是來自甲狀腺，而是頸靜脈雜音。甲狀腺腫大可分三度：1度：不能看出腫大但能觸及；U度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)；川度：超過胸鎖乳突肌外緣。匚）常見甲狀腺疾病的臨床特點(diǎn)1. 單純性甲狀腺腫 甲狀腺常呈輕度或中度彌漫性腫大， 表面平滑，質(zhì)地較軟，無壓痛。隨著病情的發(fā)展，甲狀腺進(jìn)一步增大，可捫及單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，不伴甲狀腺功能減退或亢 進(jìn)表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)咳嗽、氣促、聲音嘶啞等癥狀。2. 甲狀腺功能亢進(jìn) 甲狀腺程度不等的彌漫性、對(duì)

10、稱性腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)；質(zhì) 軟、無壓痛、久病者較韌；左右葉上下極可有震顫，?？陕牭绞湛s期或連續(xù)性吹風(fēng)樣或“樂 性”血管雜音。甲狀腺功能亢進(jìn)3甲狀腺瘤 頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。質(zhì)地稍硬，表面光滑，無壓痛， 隨吞咽上下活動(dòng)，與皮膚無粘連。甲狀腺瘤（右側(cè)）4. 甲狀腺癌 甲狀腺內(nèi)質(zhì)硬腫塊，不規(guī)則，表面結(jié)節(jié)感，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)性小。發(fā) 展慢、體積小者，應(yīng)與甲狀腺瘤、頸前腫大的淋巴結(jié)相鑒別。5. 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺腫）無痛性彌漫性甲狀腺腫，對(duì)稱，質(zhì)硬， 表面光滑，多伴甲狀腺功能減退。有時(shí)易與甲狀腺癌相混淆。氣管正常情況下、氣管居于頸前正中位置，被檢查者取坐位或仰臥位，

11、自然狀態(tài)下觀察氣 管的位置。1.氣管移位檢查（tracheal displaceme nt exami nation囑病人取端正坐位或仰臥位，使頸 部處于自然狀態(tài)。將右手食指和無名指分別置于左右胸鎖關(guān)節(jié)上，中指置于胸骨柄上窩， 對(duì)準(zhǔn)氣管正中，或置于氣管之上，觀察中指距示指、無名指是否相等。比較氣管與兩側(cè)胸 鎖乳突肌間的空隙大小是否一致。若兩側(cè)距離或空隙不等，則為氣管側(cè)移位。側(cè)距離或空 隙不等，則為氣管移位。根據(jù)氣管偏移方向可幫助判定病變的位置。如胸膜粘連、肺不張、 肺萎縮、肺硬化等氣管移向患側(cè)；氣胸、大量時(shí)，氣管移向健側(cè)。另外，有些疾病導(dǎo)致的 氣管向前和氣管向下移位也屬于氣管移位的范疇。氣管移位檢查2.氣管偏移甲狀腺腫大，縱隔腫瘤，積氣，氣管偏向健側(cè)；肺硬化、肺不張、胸膜 粘連、氣管偏向患側(cè)；觸及氣管搏動(dòng)見于主動(dòng)脈瘤。七