免疫缺陷患者感染的診斷和治療

1、免疫缺陷患者感染類型免疫缺陷患者感染類型 吞噬作用受損吞噬作用受損 中性粒細(xì)胞缺乏或減少中性粒細(xì)胞缺乏或減少 血液系統(tǒng)惡性腫瘤血液系統(tǒng)惡性腫瘤, ,再生障礙性貧血再生障礙性貧血 細(xì)胞免疫缺乏細(xì)胞免疫缺乏: :淋巴瘤淋巴瘤, ,放療放療, ,化療化療, ,骨髓移植及骨髓移植及免疫抑制劑的使用免疫抑制劑的使用 體液免疫缺乏體液免疫缺乏: :主要為免疫球蛋白和補(bǔ)體缺乏主要為免疫球蛋白和補(bǔ)體缺乏 其他其他: :導(dǎo)管留置導(dǎo)管留置, ,腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)起病急、病情發(fā)展快，有效治療時(shí)間短；起病急、病情發(fā)展快，有效治療時(shí)間短；以高熱為主要癥狀；以高熱為主要癥狀；不易形成局部病灶，而菌血癥、敗血癥多見；不易形成

2、局部病灶，而菌血癥、敗血癥多見；院內(nèi)感染多見于院外感染院內(nèi)感染多見于院外感染(24.4% v 9.9%);(24.4% v 9.9%);細(xì)菌培養(yǎng)陽性率不高。細(xì)菌培養(yǎng)陽性率不高。血液病患者感染發(fā)病率高血液病患者感染發(fā)病率高: 22%96%: 22%96%血液病患者感染病死率高血液病患者感染病死率高: 14.6%: 14.6%感染的病原學(xué)感染的病原學(xué)l細(xì)菌：細(xì)菌：G G- -菌最常見，菌最常見，G G+ +菌呈上升趨勢。菌呈上升趨勢。l真菌：多與廣譜抗生素和激素應(yīng)用相關(guān)。其中真菌：多與廣譜抗生素和激素應(yīng)用相關(guān)。其中以念珠菌和曲霉菌屬為主。以念珠菌和曲霉菌屬為主。l病毒：以病毒：以皰疹病毒皰疹病毒(

3、HSV(HSV、VZVVZV、CMVCMV、EBVEBV等等) )和呼吸道病毒多見和呼吸道病毒多見。l其他：結(jié)核、支原體等。其他：結(jié)核、支原體等。l混合感染混合感染推測可能的治病菌推測可能的治病菌 根據(jù)感染部位推測根據(jù)感染部位推測 根據(jù)病房細(xì)菌監(jiān)測資料推測根據(jù)病房細(xì)菌監(jiān)測資料推測 根據(jù)疾病的特性推測根據(jù)疾病的特性推測p葡萄菌屬葡萄菌屬 19.2%(351/1830)19.2%(351/1830)p綠膿桿菌屬綠膿桿菌屬13.8%(252/1830)13.8%(252/1830)p克雷白菌屬克雷白菌屬 13.4%(224/1830)13.4%(224/1830)p大腸桿菌屬大腸桿菌屬12.2%(2

4、46/1830)12.2%(246/1830)p不動桿菌屬不動桿菌屬 9.7%(177/1830)9.7%(177/1830)p腸球菌屬腸球菌屬 6.1%(112/1830)6.1%(112/1830)p其他致病菌其他致病菌 25.6%25.6%19.2%13.8%13.4%12.2%9.7%6.1%25.6%細(xì)菌仍是血液科患者感染的主要原因細(xì)菌仍是血液科患者感染的主要原因目前仍以革蘭氏陰性菌為主：目前仍以革蘭氏陰性菌為主：68%68%57%57%銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌革蘭氏陽性菌有上升趁

5、勢：革蘭氏陽性菌有上升趁勢：28% 28% 40% 40%金葡、表葡、草綠色鏈球菌金葡、表葡、草綠色鏈球菌耐藥菌增多耐藥菌增多產(chǎn)產(chǎn)ESBLESBL菌、菌、MRSAMRSA、MRSEMRSE、VREVRE真菌感染上升：真菌感染上升：11% 11% 20% 20%，15.7%15.7%10203040506070809010019941995199619981999200020012002200320042005亞胺培南頭孢吡肟頭孢他啶頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦阿米卡星慶大霉素環(huán)丙沙星替卡西林克拉維酸3040506070809010094 95 96 98 99012345IP

6、M FEP CAZ CRO CTX CSL TZP AMK GEN CIP TCC 203040506070809010094 95 96 98 99012345IPM FEP CAZ CRO CTX CSL TZP AMK GEN CIP TCC 01020304050607080901009495969899012345IPM FEP CAZ CSL TZP 0204060801009495969899012345IPM FEP CAZ CSL TZP 2002 IDSA2002 IDSA 中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者抗生素用藥指南中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者抗生素用藥指南20022002美國美國ID

7、SAIDSA頒布頒布中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者抗生素用藥指南中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者抗生素用藥指南中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者初始經(jīng)驗(yàn)性治療流程圖中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者初始經(jīng)驗(yàn)性治療流程圖（T38.3+ANCT38.3+ANC500mm500mm3 3）低危低危高危高危不需要萬古霉素不需要萬古霉素口服口服i.v需要萬古需要萬古環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星+阿莫西林阿莫西林+克拉維酸克拉維酸（僅適于成人）（僅適于成人）頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢他啶頭孢他啶或或碳青霉烯類碳青霉烯類單藥治療單藥治療雙藥聯(lián)用雙藥聯(lián)用氨基糖甙類氨基糖甙類+B-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類or B-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢他啶頭孢他啶

8、碳青霉烯碳青霉烯萬古霉素萬古霉素+頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢他啶頭孢他啶碳青霉烯類碳青霉烯類氨基糖甙類氨基糖甙類35天后再評價(jià)天后再評價(jià)依據(jù)多種危險(xiǎn)預(yù)測法則進(jìn)行判斷依據(jù)多種危險(xiǎn)預(yù)測法則進(jìn)行判斷低危患者低?；颊叻堑臀；颊叻堑臀；颊唛T診接受口服或靜脈門診接受口服或靜脈抗生素治療；多數(shù)患抗生素治療；多數(shù)患者接受以喹諾酮為基者接受以喹諾酮為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療礎(chǔ)的聯(lián)合治療需要住院接受廣譜需要住院接受廣譜的靜脈抗生素治療的靜脈抗生素治療根據(jù)培養(yǎng)的結(jié)果調(diào)整用藥根據(jù)培養(yǎng)的結(jié)果調(diào)整用藥 若經(jīng)驗(yàn)性治療有效，則繼續(xù)原方案治療若經(jīng)驗(yàn)性治療有效，則繼續(xù)原方案治療 若經(jīng)驗(yàn)性治療無效，且培養(yǎng)出若經(jīng)驗(yàn)性治療無效，且培養(yǎng)出G G- -菌

9、，根菌，根據(jù)細(xì)菌調(diào)整抗生素；若培養(yǎng)出據(jù)細(xì)菌調(diào)整抗生素；若培養(yǎng)出G G菌，則菌，則應(yīng)加用對應(yīng)加用對G G有效的抗生素。有效的抗生素。 抗霉菌治療?？姑咕委?。 抗病毒治療抗病毒治療靜脈抗生素靜脈抗生素治療策略治療策略聯(lián)合治療聯(lián)合治療氨基糖甙類氨基糖甙類+抗假單胞菌抗假單胞菌 B-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類or B-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢他啶頭孢他啶碳青霉烯碳青霉烯單一治療單一治療頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢他啶頭孢他啶或或碳青霉烯類碳青霉烯類比較研究顯示：作為經(jīng)驗(yàn)性用藥嚴(yán)重院內(nèi)感染的起始治療嚴(yán)重院內(nèi)感染的起始治療 院內(nèi)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)和膿毒血癥和膿毒血癥(Spesis)

10、是是重癥監(jiān)護(hù)病房重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)最常見、最嚴(yán)重的感染，最常見、最嚴(yán)重的感染，死亡率很高。死亡率很高。 HAP和嚴(yán)重膿毒血癥的不恰當(dāng)治療增加死亡率。和嚴(yán)重膿毒血癥的不恰當(dāng)治療增加死亡率。 必需在開始懷疑有嚴(yán)重感染時(shí)立即啟動經(jīng)驗(yàn)性必需在開始懷疑有嚴(yán)重感染時(shí)立即啟動經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療，以確保充分覆蓋可能的病原廣譜抗生素治療，以確保充分覆蓋可能的病原體。體。起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療 懷疑嚴(yán)重感染時(shí)立即開始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療。懷疑嚴(yán)重感染時(shí)立即開始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療。 選擇能夠充分覆蓋可能病原體的抗生素。選擇能夠充分覆蓋可能病原體的抗生素。 制定適當(dāng)治療方案時(shí)需要考慮的因素制定適當(dāng)治

11、療方案時(shí)需要考慮的因素: : 微生物學(xué)資料微生物學(xué)資料 單藥治療與聯(lián)合治療單藥治療與聯(lián)合治療 劑量和用藥頻率劑量和用藥頻率 滲透性滲透性 時(shí)機(jī)時(shí)機(jī) 毒性毒性 產(chǎn)生耐藥性的危險(xiǎn)產(chǎn)生耐藥性的危險(xiǎn) 既往抗生素既往抗生素使用史使用史起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療“恰當(dāng)恰當(dāng)”的相關(guān)臨床定義的相關(guān)臨床定義 什么是什么是“恰當(dāng)恰當(dāng)” ” ? ? 正確的抗生素正確的抗生素 病原微生物對治療藥物敏感病原微生物對治療藥物敏感 最佳劑量最佳劑量 考慮藥代動力學(xué)考慮藥代動力學(xué)/ /藥效學(xué)藥效學(xué)(PK/PD)(PK/PD)要求，有實(shí)驗(yàn)依要求，有實(shí)驗(yàn)依據(jù)據(jù) 正確的用藥途徑確保藥物穿透并進(jìn)入感染部位正確的用藥途徑確保藥物

12、穿透并進(jìn)入感染部位 必要時(shí)采用聯(lián)合治療必要時(shí)采用聯(lián)合治療起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療“迅速迅速”給予恰當(dāng)抗生素治療的重要給予恰當(dāng)抗生素治療的重要性性 對對107107例例VAPVAP患者進(jìn)行前瞻性監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)行前瞻性監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn) 30.8%(33/107)30.8%(33/107)的患者發(fā)生起始延遲恰當(dāng)抗生素治療的患者發(fā)生起始延遲恰當(dāng)抗生素治療(IDAAT(IDAAT* *) ) 75.8% IDAAT75.8% IDAAT的發(fā)生歸因于延誤下達(dá)抗生素醫(yī)囑的發(fā)生歸因于延誤下達(dá)抗生素醫(yī)囑 院內(nèi)死亡率：院內(nèi)死亡率：IDAATIDAAT患者為患者為69.7% 69.7% ；非；非IDAATI

13、DAAT患者患者為為28.4%28.4% 拯救膿毒血癥運(yùn)動指南推薦的抗生素治療時(shí)機(jī)拯救膿毒血癥運(yùn)動指南推薦的抗生素治療時(shí)機(jī) “應(yīng)在發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥的第應(yīng)在發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥的第1 1個(gè)小時(shí)內(nèi)，在獲得個(gè)小時(shí)內(nèi)，在獲得適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本后，開始靜脈抗生素治療。適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本后，開始靜脈抗生素治療?！?起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療“迅速迅速”給予起始恰當(dāng)抗生素治療的患給予起始恰當(dāng)抗生素治療的患者死亡率低者死亡率低醫(yī)院死亡率醫(yī)院死亡率 (%)不恰當(dāng)治療不恰當(dāng)治療 恰當(dāng)治療恰當(dāng)治療p0.001p0.001 起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療使用的抗生素必須有起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療使用的抗生素必須有足夠?qū)拸V的抗菌譜以保證覆蓋所有可

14、能的足夠?qū)拸V的抗菌譜以保證覆蓋所有可能的致病菌。尤其在治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎時(shí)致病菌。尤其在治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎時(shí)為避免不充分的抗生素治療，最安全可靠為避免不充分的抗生素治療，最安全可靠的方法是應(yīng)用的方法是應(yīng)用“重錘猛擊重錘猛擊”原則，即早期原則，即早期應(yīng)用強(qiáng)有力廣譜抗生素，然后在得到藥敏應(yīng)用強(qiáng)有力廣譜抗生素，然后在得到藥敏結(jié)果后縮窄抗菌譜結(jié)果后縮窄抗菌譜.重錘猛擊重錘猛擊! ! (Hitting Hard)(Hitting Hard)起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療的方法起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療的方法降階梯治療降階梯治療(De-escalation Therapy) 第第1 1階段階段 應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后應(yīng)用最

15、廣譜抗生素改善預(yù)后( (降低死亡率，預(yù)防降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時(shí)間器官功能障礙，縮短住院時(shí)間) )第第2 2階段階段 注重降級治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比注重降級治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療的方法起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療的方法選擇碳青霉烯作為起始經(jīng)驗(yàn)治療有如下優(yōu)勢：選擇碳青霉烯作為起始經(jīng)驗(yàn)治療有如下優(yōu)勢： 廣譜抗菌活性：廣譜抗菌活性：對對G+/G-G+/G-菌、需氧菌菌、需氧菌/ /厭氧菌均有抗菌活性厭氧菌均有抗菌活性 經(jīng)證實(shí)的療效：對繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大殺菌作用經(jīng)證實(shí)的療效：對繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大殺菌作用 低耐藥性：低耐藥性： 對絕大多數(shù)對絕大

16、多數(shù)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 良好的耐受性良好的耐受性碳青霉烯碳青霉烯: ICU: ICU等嚴(yán)重院內(nèi)感染患者等嚴(yán)重院內(nèi)感染患者起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療的最佳選擇起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療的最佳選擇起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療的藥物選擇起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療的藥物選擇細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素的主要耐藥機(jī)制細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素的主要耐藥機(jī)制 產(chǎn)生產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶( (碳青霉烯碳青霉烯酶酶 CarbapenemaseCarbapenemase) ) 外膜通透性降低外膜通透性降低( (膜孔蛋白膜孔蛋白OprDOprD2 2或或OMPDOMPD2 2缺失缺失) ) 泵出機(jī)制泵出機(jī)制( (外排泵外排泵:OprM:OprM等過

17、度表達(dá)等過度表達(dá)) ) 靶位改變靶位改變( (青霉素結(jié)合蛋白青霉素結(jié)合蛋白:PBPs:PBPs變異變異) ) 一種或多種機(jī)制綜合作用一種或多種機(jī)制綜合作用 抗生素抗生素 劑量劑量( (肝腎功能正常的成年患者肝腎功能正常的成年患者) )抗假單胞菌頭孢菌素類抗假單胞菌頭孢菌素類 頭孢吡肟頭孢吡肟 頭孢他定頭孢他定碳青霉烯類碳青霉烯類 亞胺培南亞胺培南 美羅培南美羅培南 - -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/ / - -內(nèi)酰胺酶抑制劑類內(nèi)酰胺酶抑制劑類 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦氨基糖甙類氨基糖甙類 慶大霉素慶大霉素 妥布霉素妥布霉素 阿米卡星阿米卡星抗假單胞菌喹諾酮類抗假單胞菌喹諾酮類 左旋氧氟沙星左旋

18、氧氟沙星 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星萬古霉素萬古霉素利奈唑胺利奈唑胺 1-2 g 1-2 g 每每8-12h8-12h 2 g 2 g 每每8h8h 500 mg 每每6h 或或 1 g 每每8h 1 g 每每8h 4.5 g 4.5 g 每每6h6h 7 mg/kg 7 mg/kg 每天每天 7 mg/kg 7 mg/kg 每天每天 20 mg/kg 20 mg/kg 每天每天 750 mg 750 mg 每天每天 400 mg 400 mg 每每8h8h 15 mg/kg 15 mg/kg 每每12h12h 600 mg 600 mg 每每12h12h2005ATS指南指南HAP,VAP,HCAP起

19、始經(jīng)驗(yàn)性治療的成人靜脈用藥劑量起始經(jīng)驗(yàn)性治療的成人靜脈用藥劑量亞胺培南用法用量亞胺培南用法用量腎功能正常和體重腎功能正常和體重 7070公斤公斤* *的成年病人的成年病人使用本品靜脈滴注的劑量安排使用本品靜脈滴注的劑量安排. . 感染程度感染程度 劑量劑量 給藥間隔時(shí)間給藥間隔時(shí)間 每日總劑量每日總劑量輕度輕度 250mg 6h 1.0g中度中度 500mg 8h 1.5g 1000mg 12h 2.0g嚴(yán)重的敏感細(xì)菌感染嚴(yán)重的敏感細(xì)菌感染 500mg 6h 2.0g由不太敏感的病原菌由不太敏感的病原菌 1000mg 8h 3.0g所引起的嚴(yán)重和所引起的嚴(yán)重和/ /或或 1000mg 6h 4

20、.0g威脅生命的感染威脅生命的感染( (主要為某些綠膿桿菌株主要為某些綠膿桿菌株) ) * * 對體重對體重 70Kg 70Kg的病人，給藥劑量須進(jìn)一步按比例降低的病人，給藥劑量須進(jìn)一步按比例降低+ + 常用于免疫力低下的移植病人，腫瘤化療病人以及年老體衰病人的輕度感染常用于免疫力低下的移植病人，腫瘤化療病人以及年老體衰病人的輕度感染美羅培南用法用量美羅培南用法用量成人成人推薦每日劑量：推薦每日劑量：治療肺炎、尿路感染、婦科感染如子宮內(nèi)膜炎、治療肺炎、尿路感染、婦科感染如子宮內(nèi)膜炎、皮膚及附屬器官感染皮膚及附屬器官感染 0.5g/0.5g/次次 ，每，每8 8小時(shí)小時(shí)治療院內(nèi)獲得性肺炎、腹膜炎

21、、推定有感染的中治療院內(nèi)獲得性肺炎、腹膜炎、推定有感染的中性粒細(xì)胞減少患者及敗血癥性粒細(xì)胞減少患者及敗血癥 1g/ 1g/ 次，次， 每每8 8小時(shí)小時(shí)治療腦膜炎治療腦膜炎 2g/2g/次，次， 每每 8 8 小時(shí)小時(shí)亞胺培南亞胺培南: :內(nèi)毒素釋放量低內(nèi)毒素釋放量低內(nèi)毒素促進(jìn)細(xì)胞因子的釋放，而細(xì)胞因子與敗血癥患者的病情內(nèi)毒素促進(jìn)細(xì)胞因子的釋放，而細(xì)胞因子與敗血癥患者的病情惡化有關(guān)惡化有關(guān)亞胺培南誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放的能力比美羅培南低亞胺培南誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放的能力比美羅培南低34倍倍內(nèi)毒素內(nèi)毒素 (EU/ml)100075050025005x MICMEROCEF對照IPM0 4 8100075050

22、0250050 x MIC0 4 8MEROCEF對照IPMIPM = 亞胺培南; MERO = 美羅培南; CEF = 頭孢他啶Norimatsu M et al. J Infect Dis 1998;177:1302-1307. 內(nèi)毒素釋放 (mg/ml)菌株計(jì)數(shù) (log10 cfu/ml)暴露期 (h)頭孢他啶和碳青霉烯在頭孢他啶和碳青霉烯在0.50.5倍倍MICMIC濃度時(shí)釋放內(nèi)毒素的作用濃度時(shí)釋放內(nèi)毒素的作用CFU = 集落形成單位Horii T et al. J Med Microbiol 1999;48:309-315.在這項(xiàng)銅綠假單胞菌的體外研究中，經(jīng)過34.5小時(shí)的暴露后，

23、頭孢他啶和美羅培南釋放的內(nèi)毒素水平最高暴露期 (h)抗生素誘導(dǎo)的內(nèi)毒素釋放抗生素誘導(dǎo)的內(nèi)毒素釋放 在若干項(xiàng)動物研究中，內(nèi)毒素釋放伴在若干項(xiàng)動物研究中，內(nèi)毒素釋放伴隨著病情惡化隨著病情惡化 不同的抗生素表現(xiàn)出截然不同的誘導(dǎo)不同的抗生素表現(xiàn)出截然不同的誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放的能力內(nèi)毒素釋放的能力 “亞胺培南和氨基糖甙類釋放內(nèi)毒素亞胺培南和氨基糖甙類釋放內(nèi)毒素的能力最低的能力最低”哪些血液病患者是侵襲性真菌哪些血液病患者是侵襲性真菌感染的感染的( (高高) )危險(xiǎn)人群？危險(xiǎn)人群？ 急性白血病急性白血病/MDS/MDS亞型亞型 急性髓性白血病急性髓性白血病( (復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)) ) 高危高危ALLALL 造血干細(xì)胞

24、移植造血干細(xì)胞移植(HSCT)(HSCT) 清髓和非清髓清髓和非清髓( (包括低強(qiáng)度預(yù)處理包括低強(qiáng)度預(yù)處理) ) 慢性白血病慢性白血病 CMLCML急變期急變期 晚期晚期CLL(CLL(單克隆抗體治療單克隆抗體治療) ) 淋巴瘤和骨髓瘤：多次復(fù)發(fā)淋巴瘤和骨髓瘤：多次復(fù)發(fā) 重癥再生障礙性貧血重癥再生障礙性貧血此類患者中的主要真菌病原體此類患者中的主要真菌病原體舉例：造血干細(xì)胞移植(HSCT)曲霉菌念珠菌鐮刀菌 接合菌 其他霉菌PCP未分類變化中的侵襲性霉菌譜Pappas PG, Transnet, IDSA 200512癌癥患者念珠菌血癥：癌癥患者念珠菌血癥：血液系統(tǒng)惡性腫瘤血液系統(tǒng)惡性腫瘤 V

25、S. VS. 實(shí)體瘤實(shí)體瘤血液系統(tǒng)惡性腫瘤（n=281）實(shí)體腫瘤（n=354）白色念珠菌光滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌熱帶念珠菌氟康唑預(yù)防性治療抗真菌治療反應(yīng)率Hanna H et al. ICAAC 2005; abstract # M-989血液血液/ /腫瘤疾病侵襲性真菌感染的主腫瘤疾病侵襲性真菌感染的主要菌種變化趨勢：要菌種變化趨勢：1980-19971980-19970.60.40.20.01981 1986 1991 1996 Year Rate per 100. 000 population 念珠菌念珠菌 其他真菌其他真菌曲霉菌曲霉菌- Clinical Infectious

26、Diseases 2001:33 血液血液/ /腫瘤疾病侵襲性真菌腫瘤疾病侵襲性真菌感染的診斷感染的診斷診斷級別診斷級別 宿主因素宿主因素臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)微生物學(xué)微生物學(xué) 組織病理學(xué)組織病理學(xué)確診確診+/-+可能可能+-疑似疑似+- 診斷手段：診斷手段：特異性特異性/敏感性敏感性 治療藥物：治療藥物：毒副作用毒副作用/價(jià)格價(jià)格Dr. Ben de Pauw深部真菌感染診斷和治療的存在的問題深部真菌感染診斷和治療的存在的問題血液血液/ /腫瘤疾病侵襲性真菌感染的腫瘤疾病侵襲性真菌感染的預(yù)防和治療原則預(yù)防和治療原則l預(yù)防性治療（預(yù)防性治療（prophylaxis therapyprophylaxi

27、s therapy）l經(jīng)驗(yàn)性治療（經(jīng)驗(yàn)性治療（empirical therapyempirical therapy）l搶先治療（搶先治療（preemptive therapypreemptive therapy）l確診治療確診治療血液血液/ /腫瘤疾病侵襲性真菌感染的預(yù)防和治療原則腫瘤疾病侵襲性真菌感染的預(yù)防和治療原則真菌定植真菌定植 （無疾?。o疾病）發(fā)熱、抗生發(fā)熱、抗生素治療無效素治療無效確診治療確診治療微生物微生物/組組織學(xué)確診織學(xué)確診經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療搶先治療預(yù)防治療預(yù)防治療HRCT/GMHRCT/GME J C S U P P L E M E NT S 5 . 2 0 0 7 :3

28、 2 4 2 研究結(jié)果（問卷）：研究結(jié)果（問卷）： 問卷調(diào)查結(jié)果顯示：問卷調(diào)查結(jié)果顯示：97%97%的專家認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的專家認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法 關(guān)于開始抗真菌治療的中位時(shí)間：首次發(fā)熱和再次發(fā)熱分別關(guān)于開始抗真菌治療的中位時(shí)間：首次發(fā)熱和再次發(fā)熱分別為為5 5天（范圍：天（范圍：3-8.53-8.5天）和天）和3 3天（范圍：天（范圍：1-8.51-8.5天），天），p 0.001p 0.001。 半數(shù)專家認(rèn)為，與臨床確診感染的患者或者存在不可解釋的半數(shù)專家認(rèn)為，與臨床確診感染的患者或者存在不可解釋的發(fā)熱的患者相比，有細(xì)菌感染的微生物學(xué)證據(jù)的患者，其抗發(fā)

29、熱的患者相比，有細(xì)菌感染的微生物學(xué)證據(jù)的患者，其抗真菌治療應(yīng)當(dāng)延遲進(jìn)行（真菌治療應(yīng)當(dāng)延遲進(jìn)行（6.56.5天天4-8 VS. 44-8 VS. 4天天3-63-6，p 0.001p 0.001）。2007ECIL2007ECIL指南推薦（指南推薦（1 1）中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療E J C S U P P L E M E NT S 5 . 2 0 0 7 :3 2 4 2 研究結(jié)果（問卷）：研究結(jié)果（問卷）： 根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病的情況（圖根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病的情況（圖a a） ： 因急性白血病或自體因急性白血病或自體HSCTHSCT而進(jìn)行誘導(dǎo)或鞏固化療的患者，兩性霉素而進(jìn)行誘導(dǎo)或鞏固化療的患者，兩性霉素B B去氧膽酸是最去氧膽酸是最常用的抗真菌藥物，而脂質(zhì)體兩性霉素常用的抗真菌藥物，而脂質(zhì)體兩性霉素B B是異基因是異基因HSCTHSCT受者的首