玻璃體病與視網(wǎng)膜病.

1、十一章十一章 玻璃體病玻璃體病玻璃體（vitreous）玻璃體積血（vitreous hemorrhage）病因臨床表現(xiàn)玻璃體積血診斷治療玻璃體液化（syneresis liquefaction）玻璃體后脫離（posterior vitreous detachment，PVD）飛蚊癥（muscae volitants）增生性玻璃體視網(wǎng)膜（proliferative vitreo-retinopathy） PVR分級治療玻璃體切割術(shù)視網(wǎng)膜病教學(xué)大綱直接檢眼鏡 Direct ophthalmoscope間接檢眼鏡Indirect ophthalmoscope正常視網(wǎng)膜視神經(jīng)乳頭黃斑視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)神經(jīng)

2、感覺層(9)色素上皮層(1)正常視乳頭視網(wǎng)膜的發(fā)育神經(jīng)上皮層色素上皮 RPE retinal pigment epithelium視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)視網(wǎng)膜血管病視網(wǎng)膜黃斑病視網(wǎng)膜相關(guān)性病變（高血壓、動脈硬化、糖尿病）視網(wǎng)膜母細胞瘤視神經(jīng)病變一、視網(wǎng)膜動脈阻塞一、視網(wǎng)膜動脈阻塞(RAO) 視網(wǎng)膜中央動脈阻塞阻塞血管不同 視網(wǎng)膜分支動脈阻塞 視網(wǎng)膜微動脈阻塞病因v引起血管痙攣、管壁改變和血栓形成等疾病均是本病的誘因，v視網(wǎng)膜中央動脈的外部壓迫1視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(CRAO)v突發(fā)無痛性視力喪失，有些患者發(fā)病前有一過性黑矇表現(xiàn)。v患眼瞳孔散大，直接光反射消失，間接光反射存在。眼底檢查：1.視網(wǎng)膜呈灰白

3、色水腫，后極部尤為明顯2.黃斑區(qū)形成“櫻桃紅斑”3.視網(wǎng)膜動脈變細，可見血液呈節(jié)段狀流動2視網(wǎng)膜分支動脈阻塞(BRAO)v視野某一區(qū)域突然出現(xiàn)遮擋感。v眼底檢查： 分支動脈阻塞區(qū)動脈血管明顯變細 相應(yīng)區(qū)域視網(wǎng)膜灰白色水腫 導(dǎo)致阻塞形成的栓子 3視網(wǎng)膜毛細血管前微動脈阻塞v一般對視力影響較小。v眼底檢查：視網(wǎng)膜動脈血管變細，視網(wǎng)膜出現(xiàn)黃白色的棉絮斑。治療治療原則：v盡快改善血液循環(huán)狀態(tài)v積極查找病因v治療原發(fā)病具體處理措施：v擴張血管擴張血管：可用血管擴張劑，v降低眼壓降低眼壓：按摩眼球、前房穿刺或口服乙酰唑胺等；v吸氧吸氧：吸入95%氧和5二氧化碳混合氣體，緩解視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)。 二、視網(wǎng)膜靜脈

4、阻塞(RVO)臨床表現(xiàn) 視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 阻塞 靜脈 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞1、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)非缺血型：輕度視力下降 點狀、火焰狀出血缺血型：視力損害嚴重 棉絨斑、黃斑囊樣水腫、RD臨床表現(xiàn)愈合2、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO) 分為非缺血型和缺血型。 患者視力不同程度下降。 眼底檢查：阻塞支靜脈迂曲擴張，視網(wǎng)膜出血、水腫及棉絮斑。 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 治療v針對病因進行治療。v積極治療相關(guān)全身疾病，如高血壓、高血脂和糖尿病等。v存在血管炎時可用糖皮質(zhì)激素。v出現(xiàn)黃斑水腫時，可玻璃體腔內(nèi)注射

5、曲安奈德。黃斑疾病黃斑疾病 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變v中青年男性好發(fā)v誘發(fā)因素 睡眠不足、緊張、勞累、情緒波動等v自限性疾病，有自愈趨勢，可復(fù)發(fā)病因與發(fā)病機制 v視網(wǎng)膜外屏障被破壞，脈絡(luò)膜毛細血管內(nèi)的液體，通過RPE病變處滲漏，造成限局性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離。v吲垛青綠脈絡(luò)膜血管造影(ICGA)的最新研究認為原發(fā)病理部位可能在脈絡(luò)膜毛細血管，RPE病變則是繼發(fā)于前者病變的結(jié)果。臨床表現(xiàn) v癥狀 單眼視力輕度下降 視物變暗、變黃、變形、小視 視野檢查可發(fā)現(xiàn)中央相對暗區(qū)。v體征 視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮淺層脫離，眼底黃斑部可見圓形或類圓形、輕隆起的灰色病變 中心凹反光彌散或消失

6、 墨漬彌散型或冒煙狀熒光滲漏 后期 視網(wǎng)膜下可有多數(shù)細小黃白點。 恢復(fù)期 黃斑部色素紊亂 大多數(shù)病例在3-6月內(nèi)自愈，視力恢復(fù) 診斷與鑒別診斷 v 男性中青年患者，典型的病史和眼底變化，即可診斷。v與孔源性視網(wǎng)膜淺脫離相鑒別，前者的神經(jīng)上皮脫離達到周邊部，往往能發(fā)現(xiàn)裂孔；而中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的病變區(qū)限局，多位于后極部，無視網(wǎng)膜裂孔。治療 v消除各種可能的誘因，v對于初次發(fā)病，可等待其自行恢復(fù)。v長時期末愈或多次復(fù)發(fā)者，行氬激光光凝滲漏點縮短神經(jīng)上皮脫離的時間，促進視力提高。早期激光治療旁中心滲漏點應(yīng)作為“中漿”的首選治療。v用糖皮質(zhì)激素有害，可加重漿液性視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)禁用。視網(wǎng)膜脫離

7、Retinal Detachmentv 視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment)是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮分離。v分類 孔源性(原發(fā)性) 非孔源性 (繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離) 非孔源性視網(wǎng)膜脫離又分為牽拉性和滲出性視網(wǎng)膜脫離。 孔源性視網(wǎng)膜脫離v臨床最常見的網(wǎng)脫類型v發(fā)病機制 玻璃體和視網(wǎng)膜共同參與。視網(wǎng)膜萎縮變性或玻璃體牽引 視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮全層裂孔 液化的玻璃體經(jīng)裂孔進入視網(wǎng)膜下 視網(wǎng)膜脫離。 干孔 僅有視網(wǎng)膜裂孔而無玻璃體牽引，并不發(fā)生視網(wǎng)膜脫離 臨床表現(xiàn)v 高度近視、無晶狀體眼、視網(wǎng)膜格子樣變性以及有眼外傷史等易患視網(wǎng)膜脫離。v初期眼前多有漂浮物、閃光感(Photopsia)或幕樣

8、遮擋等癥狀，v隨著脫離范圍擴大，則視力不同程度的下降v眼底檢查 脫離的視網(wǎng)膜呈灰白色隆起，起伏不平，可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔存在，裂孔可為馬蹄形、圓形，可一個或多個，新鮮裂孔呈紅色診斷與鑒別診斷 v根據(jù)患者主訴和眼底視網(wǎng)膜灰白色隆起，并發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，孔源性視網(wǎng)膜脫離的診斷并不困難。治療v 盡早施行視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)，大多可選擇鞏膜扣帶術(shù)(scleral buckling)，手術(shù)成功率達90%以上。v嚴重增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變者，需要行玻璃體切割術(shù) 預(yù)后 視力預(yù)后與術(shù)前黃斑是否脫離、脫離時間的長短密切相關(guān)。 黃斑末脫離或一周，預(yù)后較好 黃斑脫離1個月，預(yù)后較差術(shù)后視力不易完全恢復(fù)視網(wǎng)膜母細胞瘤 Retino

9、blastoma 病因與發(fā)病機制 v視網(wǎng)膜母細胞瘤(retinoblastoma，Rb)是嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤。v約40%病例屬于遺傳型，另外的60%為非遺傳型。臨床表現(xiàn) 臨床過程將其分為4期：v眼內(nèi)期v青光眼期v眼外期v全身轉(zhuǎn)移期 眼內(nèi)期眼內(nèi)期RB浸犯虹膜視網(wǎng)膜母細胞瘤轉(zhuǎn)移期v早期病變表現(xiàn)為眼底單個或多個灰白色實性隆起的病灶，沿脈絡(luò)膜扁平生長。v腫瘤表面的視網(wǎng)膜血管擴張、出血，滲出性視網(wǎng)膜脫離。v瘤組織還可穿破視網(wǎng)膜進人玻璃體，如大量雪球狀漂浮。v患兒往往在出現(xiàn)“黑朦貓眼、廢用性斜視、繼發(fā)青光眼”后才來就診。v腫瘤可以侵及球外、眶內(nèi)，以至眼球被擠壓前突，亦可沿視神經(jīng)向顱內(nèi)蔓延或轉(zhuǎn)移，還

10、可經(jīng)淋巴管向附近淋巴結(jié)及通過血循環(huán)向其他臟器轉(zhuǎn)移，最終導(dǎo)致死亡 診斷與鑒別診斷 v根據(jù)病史、體征，B型超聲波或CDI一般即可明確診斷，CT及MRI輔助檢查有助確診。是否轉(zhuǎn)移，以便正確處理。v需與其他原因所致的白瞳癥相鑒別，當(dāng)嬰幼兒眼部表現(xiàn)為炎癥滲出、出血時，易與相關(guān)眼病混淆，應(yīng)予慎重鑒別。治療 v1手術(shù)治療 (1)冷凝術(shù):早期小的腫瘤可采取經(jīng)鞏膜冷凝 (2)眼球摘除術(shù):眼內(nèi)期，腫瘤己占眼底面積達1/4以上 (3)眼眶內(nèi)容摘出術(shù):腫瘤穿破眼球或向眶內(nèi)生長，行眼眶內(nèi)容摘出術(shù)，術(shù)后聯(lián)合放射治療。2外部放射治療 適用于腫瘤較大或分散，家屬不愿行眼球摘除術(shù)者。用帶電粒子束放療(charged-parti

11、cle radiotherapy)，使腫瘤萎縮。3鞏膜敷貼放射治療(plaque brachythepy) 對于較局限的腫瘤，包括位于后極部腫瘤均可采用，目前常用放射性核素有的鈷、碘、106釕等。局部放療較外部放射治療要安全4化學(xué)療法 作為手術(shù)的輔助治療。5經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ā?視神經(jīng)疾病視神經(jīng)炎(optic neuridtis) v能夠阻礙視神經(jīng)傳導(dǎo),引起視功能一系列改變的疾病，泛指視神經(jīng)的炎癥、退變及脫髓鞘等疾病。v因部位不同臨床上常分為視神經(jīng)乳頭炎和球后視神經(jīng)炎兩類。視神經(jīng)乳頭炎(papillitis)v視乳頭局限性炎癥，常突然發(fā)病，視力障礙嚴重，多累及雙眼，亦可先后發(fā)病。v多見兒童或青壯年

12、，經(jīng)治療一般預(yù)后較好。v國內(nèi)40歲以下者約占80%。病因 v常見于全身性急性或慢性傳染病，如腦膜炎、流行性感冒、麻疹、傷寒、腮腺炎、結(jié)核、梅毒等，也可繼發(fā)于眼眶、鼻竇、牙齒炎癥或由于葡萄膜炎蔓延引起。臨床表現(xiàn) v癥狀 突然發(fā)病，視力急劇下降，數(shù)日間惡化，多在0.1以下， 短期(2-5日)可降至黑朦。早期(1-2日)有前額部疼痛，眼球及眼球深部痛，常累及雙眼。v體征 瞳孔 不等程度散大 單眼者直接對光反應(yīng)遲鈍或消失，間接對光反應(yīng)存在，相對性瞳孔傳入障礙陽性， 雙眼黑朦者，瞳孔散大，直接和間接對光反射均消失 . v眼底 視乳頭潮紅，輕度隆起2-3D，表面混濁，邊緣不清，表面及邊緣有小出血，生理凹陷

13、消失。周圍視網(wǎng)膜水腫呈放射狀條紋球后視神經(jīng)炎(Retrobulbar Neuritis) 分類 軸性球后視神經(jīng)炎 球后周圍視神經(jīng)炎 橫斷性視神經(jīng)炎受累部位受累部位病因 西方以多發(fā)性硬化最多見， 中國和日本則表現(xiàn)多為視神經(jīng)脊髓炎類型。臨床表現(xiàn) v可逐漸發(fā)病，亦可突然視力減退，甚至無光感v瞳孔常中等或極度散大，如單眼則直接對光反應(yīng)遲鈍或消失，間接對光反應(yīng)存在。v眼底早期無異常，但視力顯著減退為其特征治療 首先尋找病因進行治療， 其次判斷視功能障礙的病程 首選給予糖皮質(zhì)激素治療，并輔以神經(jīng)營養(yǎng)及活血化瘀藥物 視乳頭水腫papilloedema 病因 v顱內(nèi)占位性病變，主要為腦腫瘤引起，可分為兩大類 顱內(nèi)壓增加型 正常顱內(nèi)壓型 發(fā)病機制 v顱內(nèi)壓增高o壓迫視網(wǎng)膜中央靜脈，使其回流受阻， 引起視乳頭水腫。臨床表現(xiàn) v 視力 多無影響或輕度模糊，v注視性黑朦 視乳頭水腫程度較重，持續(xù)較久者，多在轉(zhuǎn)動眼球時發(fā)生持續(xù)數(shù)秒的一時性黑朦，稱注視性黑朦。v分類 根據(jù)視乳頭水腫發(fā)生速度及臨床形態(tài)，分早期型 、中期發(fā)展型 、晚期萎縮型 。v早期型 視乳頭充血或淺層出血；邊緣模糊，一般順序：下方 上方 鼻側(cè) 顳側(cè)v中期發(fā)展型 視乳頭隆起達34D， 呈一團絨毛狀外觀 直徑擴