社區(qū)老年人居家養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查問卷2015

1、老年人居家養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查問卷問卷編號： 訪問時間：受訪者姓名： 受訪者電話：*尊敬的老年朋友：您好，非常感謝您能夠參與我們的此次問卷調(diào)查。我們是居家養(yǎng)老工作服務(wù)中心的工作人員，正在進(jìn)行一項關(guān)老年人居家養(yǎng)老服務(wù)的調(diào)研工作，為了更好的了解社區(qū)老年人目前生活狀況和養(yǎng)老服務(wù)需求有關(guān)情況，便于今后能夠為社區(qū)老人提供更加滿意舒適的養(yǎng)老環(huán)境和為老服務(wù)，我們特邀請您參與我們的本次問卷填寫活動，本項調(diào)查完全采用無記名方式填答，僅作統(tǒng)計學(xué)意義上的數(shù)據(jù)分析，希望能夠得到您的配合。請在您所選擇的答案項打勾。再次感謝您的幫助! *一、對老年人居家養(yǎng)老服務(wù)的認(rèn)識1. 您是否知道本社區(qū)有居家養(yǎng)老服務(wù)的提供？是 否2. 您是否

2、了解使用居家養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)政策？（包括準(zhǔn)入條件，服務(wù)內(nèi)容和收費等方面）是 否3. 您是否考慮過申請居家養(yǎng)老服務(wù)？是，結(jié)果_否，原因_其他4. a)您目前了解的居家養(yǎng)老服務(wù)有哪些？b)目前您是否需要這些服務(wù)？c)如果服務(wù)要收費，您是否愿意繼續(xù)使用？d)您愿意花多少錢使用？a）知道哪些服務(wù)b）是否需要c）收費愿意使用d）愿意花多少錢使用知道不知道需要不需要愿意不愿意家務(wù)（洗衣做飯、打掃衛(wèi)生）121212_元/次生活照料（洗澡、送飯）121212_元/次護(hù)理康復(fù)（看病陪護(hù)，按摩喂藥）121212_元/次精神慰藉（談心等）121212_元/次長者求助服務(wù)（平安鐘）121212_元/次其他_121212

3、_元/次二、個人基本資料1. 性別：男 女2. 年齡：60-64歲 65-69歲 70-74歲 75-79歲 80歲以上3. 身體情況：能夠自理 部分自理 不能自理4. 文化程度：小學(xué) 中學(xué)（中專） 本科（大專）5. 婚姻狀況：有老伴 老伴已過世 離異 無婚姻經(jīng)歷6. 子女?dāng)?shù)量：（如果選請?zhí)^第6題）無 1個 2個 3個以上7. 您現(xiàn)在的居住情況：自己單住 夫妻同住 和子女或成年孫輩一起住 和未成年孫輩一起住8. 您現(xiàn)在更傾向于哪一種居住方式？自己或夫妻倆兒一起住  與子女同住 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)    社區(qū)居家養(yǎng)老 其它9. 您現(xiàn)在的日常起居生活主要由誰來照顧？自己 老伴

4、 兒女子孫或其他親屬 鐘點工 鄰里幫助 其它10. 您覺得自己目前的身體健康狀況怎么樣？較差，完全需要別人照顧 一般 有些事情需要別人照顧 較好，一般不需要別人照顧 很好，還可以照顧別人 11. 您覺得自己現(xiàn)在每天的精神狀態(tài)怎么樣？每天都很充實，感覺老年生活很幸福 雖然衣食無憂，但無事可做，常感寂寞無聊 人老體衰，煩心事多，感覺生活沒什么意義 其他12. 您退休前主要從事什么工作： 機(jī)關(guān)事業(yè)單位 企業(yè) 個體 務(wù)農(nóng) 家務(wù) 其它    13. 您每月能夠承受的養(yǎng)老費用：1000元以上 800-999元 550-799元 每月300-550元14. 您現(xiàn)在是否

5、有醫(yī)療保險？有，農(nóng)村合作醫(yī)療保險 有，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 其他商業(yè)醫(yī)療保險 沒有15. 您當(dāng)前生活經(jīng)濟(jì)來源主要是哪里:（可多選）退休工資(或養(yǎng)老金) 股份紅利或房屋租金等  老伴供養(yǎng) 子女提供生活費 自己勞動所得 低保（ 政府或社會資助）16. 下面哪些方面使您目前感覺較為困擾？（可多選）經(jīng)濟(jì)困難，住房困難   起居生活，飲食衛(wèi)生無人照料 家務(wù)事繁重，為后輩事操心   老伴身體不好，多有疾病，外出不便 和子女關(guān)系不好 娛樂文化生活太少，常感覺寂寞無聊17. 您所在社區(qū)是否為老年人提供以下義工服務(wù)？（可多選）做飯 洗衣物 打掃衛(wèi)生 陪送看

6、病 看護(hù)聊天，讀書（報） 目前沒有18. 您所了解的養(yǎng)老模式：(可多選)(如果沒有選擇,請直接回答14-15題，如果選擇了請按順序回答，并跳過14、15題）家庭養(yǎng)老(主要由家庭成員提供日常照料)  社區(qū)居家養(yǎng)老（居住在家里，社區(qū)可以提供生活照料，家政服務(wù)，醫(yī)療保健等服務(wù)）  老年公寓(福利院、敬老院機(jī)構(gòu)照料) 其它19. 下面養(yǎng)老模式中，您更喜歡哪種？家庭養(yǎng)老(主要由家庭成員提供日常照料)  社區(qū)居家養(yǎng)老（居住在家里，社區(qū)可以提供生活照料，家政服務(wù)，醫(yī)療保健，送餐服務(wù)等服務(wù)）  老年公寓(福利院、敬老院機(jī)構(gòu)照料)20. 您感覺您在平時生活中急需哪些養(yǎng)老服務(wù)項目？（可多選）生活照料（諸如洗衣做飯，打掃衛(wèi)生，買菜購物，洗澡穿衣，陪同外出等）  醫(yī)療保健，心理護(hù)理（聊天解悶，心理開導(dǎo)等） 日托服務(wù)（如日托站等） 緊急救助 休閑娛樂活動，身體鍛煉 老年人學(xué)習(xí)培訓(xùn)，參與社會活動（絲網(wǎng)花編制，紙藝花，發(fā)卡等手工藝）21. 總體上來講，您對您當(dāng)前的老年生活狀況如何評價？非常滿意   基本滿意 說不清楚   不滿意 非常不滿意22.您對社區(qū)居家養(yǎng)老中便民服務(wù)需要是哪些？日常交費