急性化膿性闌尾炎病歷模板1

1、.主訴 : 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余。現(xiàn)病史 : 患者緣于昨晚9 時許在無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部劍突下疼痛，約6 小時后經(jīng)臍周轉(zhuǎn)移至右下腹， 呈持續(xù)性鈍痛，伴有惡心、 嘔吐， 遂急診入我院就診，門診行血常規(guī)檢查提示：WBC26.8× /L 、N81.1%、 RBC4.68× /L 、Hb150g/L 、PLT225× /L 。故門診擬 . 急性 9129101010 化膿性闌尾炎收住入科。病程中無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無心慌、胸悶，無尿頻、尿急、尿血，無肛門停止排便排氣，未進(jìn)食水、睡眠差，大小便基本正常。體重?zé)o明顯減輕。仍需治療的合并疾病情況：無。既往史 : 一般

2、健康狀況: 良好一般差藥物過敏史 : 無有 ：輸血史 : 無有 ，血型：外傷手術(shù)史：有。2010 年 6 月行膽囊切除術(shù)。傳染病史：無。預(yù)防接種史：不詳。其他： /個人史 : 到過傳染病流行區(qū): 否是 ：飲酒 : 無有 ：平均/兩 /天，時間年；吸煙: 無有 ：量 /支 /天 ,時間 /年 /月經(jīng)史: （ 12） 3-5/28-30 （），經(jīng)量中等，色正常，無痛經(jīng)史?；橛?: 結(jié)婚年齡：23 歲配偶健康狀況：良好。家族史 : 親屬患腫瘤史：無稱呼： /腫瘤名稱：/其他： /體格檢查一般情況 :T37.2P108次 /分R23次 /分BP 120/80mmHg 。體重60 kg ；發(fā)育 (正常

3、不良 ) 營養(yǎng) (良好中等不良 )體位自主神志清楚皮膚 : 彈性好水腫無黃疸無肝掌無蜘蛛痣無皮疹無淤血無其他： /淺表淋巴結(jié)腫大: 無有 ：頭頸:鞏膜黃染 : 無輕中重瞳孔 : 等大等圓不等 (左 2.5 mm, 右 2.5mm) 、對光反射：靈敏口唇發(fā)紺 : 無有頸靜脈怒張 : 無有氣管 : 居中偏移(左右 )甲狀腺 : 正常異常 ：其他： /胸部 : 胸廓對稱呼吸運動正常兩肺呼吸音清心律 : 齊不齊心率108 次 /分病理性雜音未聞及乳腺 : 正常異常 ：.其他： /腹部 :視診：外形: 正常膨隆蛙狀胃(腸)型: 無有舟狀腹式呼吸: 存在消失蠕動波: 無有腹壁靜脈(無顯露顯露曲張 ，方向：

4、)手術(shù)瘢痕: 無有 ，部位其他： /觸診：腹肌緊張度(軟緊張板樣 )，壓痛 (無有 ，部位：右下腹)反跳痛 (無有 ，部位：右下腹)肝臟：肋下未觸及膽囊：肋下未觸及Murphy 征陰性脾臟：肋下未觸及腹內(nèi) (壁 )腫塊：位置 / ， 大小 / cm × / cm ，質(zhì)地 / ，活動度 / ，搏動 /，壓痛/脊柱四肢:其他： /叩診：肝濁音界: 存在縮小消失肝上界：右鎖骨中線第五肋間肝區(qū)叩痛 (無有 )脾區(qū)叩痛 (無有 )腎區(qū)叩痛 (無有 )移動性濁音：陰性陽性其他： /聽診：腸鳴音：3-5 次 /分亢進(jìn)減弱消失氣過水聲 (無有 )血管雜音 (無有 ，部位)脊柱 : 正?；?：壓痛

5、(無有 )，部位：四肢：杵狀指(趾 ) 無肢體畸形：無關(guān)節(jié) : 正常異常 (下肢靜脈曲張：無下肢水腫：無下肢潰瘍：無下肢壞疽：無)直腸肛門 ：未檢。外生殖器：未檢神經(jīng)系統(tǒng)：生理性反射存在，病理性反射未引出。其他： /?？魄闆r腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，肝區(qū)無觸痛，膽囊觸痛陰性，Murphy 征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛陽性，反跳痛陽性。腹部鼓音區(qū)正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲.及血管雜音。輔助檢查1. 血液常規(guī)檢查 （ 2013-03-28 我院）提示：WBC26.8× /L 、N81.1%、RBC4

6、.68× /L 、1291010Hb150g/L 、 PLT225× /L 。 9 10初步診斷：1.急性化膿性闌尾炎2.膽囊切除術(shù)后醫(yī)師簽名 :*日期 :2013-03-28入院診斷：1. 急性化膿性闌尾炎2. 膽囊切除術(shù)后醫(yī)師簽名 :*日期 :2013-03-282013-03-28 09:501. 患者 * 、女、 57 歲，住 * 組； 病例特點 :2. 因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余收住入科；3. 查體： T37.2 、 P108 次 /分、 R23 次 /分、 BP120/80mmHg 。神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張

7、。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，肝區(qū)無觸痛，膽囊觸痛陰性， Murphy 征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛陽性，反跳痛陽性。腹部鼓音區(qū)正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音；4. 輔助檢查 ：血液常規(guī)檢查提示： WBC26.8× /L 、N81.1%、RBC4.68× /L 、1291010Hb150g/L 、PLT225× /L 。 9 101. 急性化膿性闌尾炎初步診斷 : .: 根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，診斷較明確，但需與以下疾病相鑒鑒別診斷 別：1. 右下肺炎和胸膜炎： 右下肺和胸腔的炎性病變， 可反射性引

8、起右下腹痛， 有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎。 但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽， 咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，音改變及濕羅音等也常存在。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部而且胸部體征如呼吸X 線，可明確診斷。2. 急性腸系膜淋巴結(jié)炎： 多見于兒童， 常繼于上呼吸道感染之后。 由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大，回腸考，試大網(wǎng)站收集未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。3.局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，20 30歲的青年人較多見。本病急性期時，病變處的腸管充血，水腫并有滲出， 刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)

9、腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點，腹部體征也較廣泛，有時可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。4. 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)： 右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)后， 囊腫循環(huán)障礙、 壞死、血性滲出， 引起右腹部的炎癥，與闌尾炎臨床相似。但本病常有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B 超證實右下腹有囊性包塊存在。5.急性附件炎： 右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前。雖有右下腹痛，但無典型的轉(zhuǎn)移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠

10、近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。6.潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流住入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時見腹壁呈木板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。7.急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩背部放射痛；而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點。檢查時急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B 超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。8

11、. 急性美克爾憩室炎： 美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端， 其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。9.右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動時可引起右下腹部痛，有時可與闌尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯，腹部平片有時可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽性結(jié)石。診療計劃 :1. 外科護理常規(guī)，一級護理，禁食水；2. 完善入科后相關(guān)檢查 （如血尿便三大常規(guī)、 血型鑒定、 凝血四項、 肝功能、 腎功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心電圖、腹部彩超檢查）等；3. 如相關(guān)檢查未見明顯

12、手術(shù)禁忌，急診手術(shù)。.*2013-03-28 10:25今日隨 * 主治醫(yī)師查房, 匯報病史 : 患者、女、56 歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余收住入科。查房時患者訴右下腹疼痛，有惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無心慌、胸悶，未進(jìn)食水、睡眠差及大小便基本正常。 查體：神清， 精神可。 心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，肝區(qū)無觸痛，膽囊觸痛陰性， Murphy 征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛陽性，反跳痛陽性。腹部鼓音區(qū)正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音。輔助檢查：血液常規(guī)檢查提示： W

13、BC26.8× /L 、N81.1%、RBC4.68× 910/L 、 Hb150g/L 、PLT225× /L 。* 主治詳看病人及相關(guān)檢查結(jié)果后指示：根據(jù)患者病史、9121010 癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，診斷明確，入科后相關(guān)檢查未見明顯異常，積極完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，急診手術(shù)。已遵囑執(zhí)行。/*2013-03-28 10:45患者、女、 56 歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余收住入科。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，術(shù)前診斷為.急性化膿性闌尾炎?；颊呱眢w狀況可，術(shù)前相關(guān)檢查未見嚴(yán)重手術(shù)禁忌，擬定于今日上午急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)?，F(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備已完成，對

14、于術(shù)前、中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及并發(fā)癥（詳見手術(shù)知情同意書）已詳細(xì)告之患者及其家人，患者術(shù)及其家人表示理解，愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險，并要求手術(shù)，以簽字為證。*2013-03-28 16:30患者、女、 56 歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余收住入科。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，術(shù)前診斷為. 急性化膿性闌尾炎。于今日下午急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)中見腹腔較多膿性滲液，闌尾位于盲腸前位，長約7cm, 粗約 1.5cm ，呈急性化膿性炎癥表現(xiàn)，頭體部附有膿苔，與周圍組織輕度粘連，輕度明顯潰爛，并有穿孔，有少量糞便外滲?；啬c、升結(jié)腸未見明顯異常。手術(shù)過程中麻醉效果好，患者生命體

15、征平穩(wěn)，術(shù)中出血量少，未損傷周圍、臟器、血管及神經(jīng)。術(shù)后安返病房，進(jìn)行心電監(jiān)護，同時給予止血、抑酸、抗感染及營養(yǎng)補液等對癥治療，并密切觀察患者病情變化，根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案。*.2013-03-29 08:00今日隨 * 院長代主任醫(yī)師查房：患者系闌尾切除術(shù)后第一天，查房時訴切口疼輕，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、胸悶，肛門已排氣，睡眠及小便基本正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張。除切口區(qū)域外無明顯壓痛及反跳痛。腹部鼓音區(qū)正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常， 未聞及氣過水聲。腹部切口敷料外觀干潔、無滲出。 * 長詳看病人后指示：患者術(shù)后生

16、命體征平穩(wěn)，繼續(xù)給予止血、抑酸、抗感染及營養(yǎng)補液等對癥治療，囑其適量活動，進(jìn)食流質(zhì)飲食，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。已遵囑執(zhí)行。/*2013-03-30 08:00今日查房：患者術(shù)后第二天，無畏寒、發(fā)熱等特殊不適主訴，流質(zhì)飲食、睡眠及小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無固定性壓痛及反跳痛。腹部鼓音區(qū)正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常。腹部切口換藥，見愈合良好，無紅腫、滲出。繼續(xù)給予抗感染及營養(yǎng)補液等對癥治療。繼續(xù)觀察病情變化。*2013-03-31 08:00今日查房：患者術(shù)后第三天，無特殊不適主訴，流質(zhì)飲食、睡眠及小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽診

17、未聞及明顯異常。腹部平坦， 未見腸型及蠕動波，全腹無固定性壓痛及反跳痛。腹部移動性濁音陰性。腸鳴音正常。腹部切口敷料外觀干潔、無滲出。繼續(xù)給予抗感染及營養(yǎng)補液等對癥治療，囑其進(jìn)食適量流制質(zhì)。繼續(xù)觀察病情變化。*2013-04-02 08:00今日查房：患者術(shù)后第五天，無特殊不適主訴，半流質(zhì)飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無固定性壓痛及反跳痛。腹部移動性濁音陰性。腸鳴音正常。腹部切口換藥，見愈合良好，無紅腫、滲出。繼續(xù)給予抗感染及營養(yǎng)補液等對癥治療。繼續(xù)觀察病情變化。*2013-04-04 08:00今日隨 * 主治醫(yī)師查房：患

18、者術(shù)后第七天，無特殊不適主訴，飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無固定性壓痛及反跳痛。腹部移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未見腸型及蠕動波。腹部切口拆線，/ 甲愈合。 * 主治詳看病人后指示：患者術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)病情穩(wěn)定，無需特殊處理，今日安排出院，醫(yī)囑辦理。囑其注意休息，合理飲食，近期避免受涼感冒。已遵囑執(zhí)行。.手術(shù)日期 :2013-03-28開始： 11:30結(jié)束： 12:10手術(shù)前診斷 :1.急性化膿性闌尾炎手術(shù)后診斷 :1.急性化膿性闌尾炎手術(shù)名稱 :闌尾切除術(shù)手術(shù)者 :*助手： *手術(shù)護士 :*巡回護士： *麻醉方法 :連續(xù)硬膜外阻滯麻醉麻醉者： *麻醉用藥：2%利多卡因手術(shù)中用藥：詳見麻醉記錄單。手術(shù)所見：麻醉效果滿意后，仰臥位， 常規(guī)消毒鋪巾，取右下腹麥?zhǔn)宵c切口，長約 3cm，逐層切開皮膚、皮下組織等，護創(chuàng)進(jìn)腹。術(shù)中見腹腔較多膿性滲液，闌尾位于盲腸前位，長約 7cm, 粗約 1.5cm ，呈急性化膿性炎癥表現(xiàn)，頭體部附有膿苔， 與周圍組織輕度粘連， 輕度明顯潰爛， 并有穿孔， 有少量糞便外滲。 回腸、升結(jié)腸未見明顯異常。首